引言

現代呼吸機同時提供機械通氣時壓力,流速,容積和各種呼吸環.根據不同呼吸波形,可指導調節呼吸機,如通氣模式是否合適、人機對抗、氣道阻塞、呼吸回路有無漏氣、患者在呼吸過程中所作之功、評估機械通氣時效果和支氣管擴張劑的療效等.有效的機械通氣支持/治療是達到以下目的:

A.能維持血氣/血pH的基本要求(即PaCO2和pH正 常,PaO2達到基本期望值)

B.無氣壓傷、容積傷或肺泡傷.

C.呼吸不同步情況減低到最少且少用鎮靜劑.

D.患者呼吸肌得到適當的休息和康復.八種流速-時間曲線(F-Tcurve)呼吸機在單位時間內輸送出氣體量或氣體流動時變化之量,流速-時間曲線的橫軸代表時間(sec),

縱軸代表流速(Flow=V'=LPM),在橫軸上部代表吸氣流速,橫軸下部代表呼氣流速.曾有八種吸氣流速波形FGHVCV常用的吸氣流速的波型

流速流速圖2.VCV吸氣流速波形Square=方波Decelerating=遞減波Accelerating=遞增波(少用)Sine=正弦波(少用)吸氣呼氣

時間鑒別呼吸類型

強制通氣(VCV方波)

自主呼吸

正弦波壓力支持通氣

遞減波右側圖為壓力支持,形態似遞減波但吸氣流速未遞減至0,是突然下降至0,這是由于在吸氣過程中吸氣流速遞減至呼氣靈敏度的閾值,而使吸氣轉換為呼氣所致,壓力支持(PS)只能在自主呼吸基礎上才有作用,VCV中識別所選擇的吸氣流速波型

VCV為基礎的指令通氣所選擇的三種波型(正弦波基本淘汰).而呼氣波形形狀基本類同.本圖顯示了吸氣相的三種波形.在定壓型通氣(PCV)中目前均采用遞減波!判斷指令通氣在吸氣過程中有無自主呼吸

A為指令通氣吸氣流速波.B為在指令吸氣過程中在吸氣流速波出現切跡,提示有自主呼吸.C為人機不同步而使潮氣量減少,在吸氣前有微小呼氣流速且在吸氣近結束時又出現切跡,(自主呼吸)使呼氣流速減少.從吸氣流速檢查有泄漏

呼吸回路存在泄漏,(如氣管插管氣囊泄漏,NIV面罩漏氣,回路連接有泄漏)若流量觸發值又小于泄漏速度,使吸氣流速曲線基線(即0升/分)向上移位,下一次吸氣間隔期延長,即圖中虛形部分為實際泄漏速度.根據吸氣流速調節呼氣靈敏度(Esens)

自主呼吸時當吸氣流速降至原峰流速25%或實際吸氣流速降至10升/分時,呼氣閥門打開呼吸機切換為呼氣.此即呼氣靈敏度.右側圖A因回路存在泄漏或預設的Esens過低(虛線部分),以致呼吸機持續送氣,導致吸氣時間過長.B適當地將Esens調高及時切換為呼氣,但過高的Esens使切換呼氣過早,無法滿足吸氣的需要.故在PSV中Esens需和壓力上升時間的波形一起來調節.判斷支氣管情況和主動或被動呼氣

左側圖虛線反映氣道阻力正常,呼氣時間稍短,實線反映呼氣阻力增加,呼氣時延長.右側圖虛線反映是病人的自然被動呼氣,實線反映了是患者主動用力呼氣

結合壓力-時間曲線一起判斷即可了解其性質.評估支氣管擴張劑的療效

A:呼出氣的峰流速,B:從峰流速逐漸降至0的時間.圖右側治療后呼氣峰流速A增加,B有效呼出時間縮短,說明用藥后支氣管情況改善.VCV的壓力-時間曲線(P-Tcurve)

A至B點反映了吸氣開始時所克服的系統內所有阻力.B至C點(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時的壓力,在C點時呼吸機完成輸送的潮氣量.

C至D點的壓差由氣管插管的內徑所決定,內徑越小壓差越大.D至E點即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于30cmH2O.E點是呼氣開始,呼氣結束氣道壓力回復到基線壓力的水平.PCV的壓力-時間曲線

與VCV壓力-時間曲線不同,氣道壓力在吸氣開始時從基線壓力(0或PEEP),受壓力上升時間控制,氣道壓力增至預設水平呈平臺樣,并在設定的吸氣時間內保持恒定.在呼氣相,壓力下降和VCV一樣回復至基線壓力水平,本圖基線壓力為5cmH2O是醫源性PEEP.呼吸回路有泄漏時氣道壓無法達到預置水平.平均氣道壓(meanPaw或Pmean)

圖中虛點面積即平均氣道壓.氣道峰壓,PEEP,吸/呼比和

肺含水量均影響它的升降.

圖中A-B為吸氣時間,B-C為呼氣時間,PIP=吸氣峰壓,Baseline=呼吸基線(=0或PEEP).一般平均氣道壓=10-15cmH2O.識別呼吸類型

圖中基線壓力未回復到0,使用了PEEP.且患者觸發呼吸機是使用了壓力觸發.左側圖在基線壓力均無向下折返小波(A),呼吸機完全控制患者呼吸,為CMV模式.右側在吸氣開始均有向下折返的壓力小波,這是患者觸發了呼吸機且達到觸發閾使呼吸機進行了一次輔助通氣,為AMV模式.若使用了流量觸發,則不論是CMV或AMV,在基線壓力均無向下折返小波(A點處)!自主呼吸(SPONT/CPAP)和壓力支持通氣CPAPPSV圖為自主呼吸使用了PEEP,在A處曲線在基線處向下折返代表負壓吸氣,而B處曲線向上折返代表正壓呼氣.右側吸氣開始時有向下折返波以后壓力上升,是壓力支持通氣,原因是兩個壓力波的吸氣時間有差別.出現平臺(Plateau)是吸氣時間長(并非是PCV的AMV),而最右側壓力波無平臺是由于吸氣時間短.因此根據吸氣時間和肺部情況尚需調節壓力上升時間和呼氣靈敏度.雙水平正壓通氣(BIPAP)

BIPAP屬于PCV所衍生的模式,即在兩個不同壓力水平上患者進行自主呼吸.圖左側是PCV吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸,而右側有自主呼吸,在自主呼吸基礎上尚可進行壓力支持.高壓(Phigh)相當于VCV中的平臺壓,低壓(Plow)相當于PEEP,Thigh相當于呼吸機的吸氣時間(Ti).Tlow相當于呼吸機的呼氣時間(Te),呼吸機的頻率=60/Thigh+Tlow.

BIPAP衍生的其他形式BIPAP

除IPPV-BIPAP病人無自主呼吸外,其他所衍生的BIPAP病人均有自主呼吸.

IRV-BIPAP=APRV

Phigh=Plow時即為CPAP評估吸氣觸發閾是否適當

壓力觸發閾=PEEP－Trig.(Sens.)cmH2O,圖中PEEP=0壓力觸發值為負值.在本圖中壓力觸發雖為負值但未達到觸發閾(虛線),故①和②均為自主呼吸,③是患者未觸發呼吸機,是一次強制呼吸.

VCV中根據壓力曲線調節峰流速(即調整吸/呼比)

VCV通氣時,在A處因吸氣流速設置太低,壓力上升速度緩慢,吸氣時間長.吸/呼比相應發生改變!B處因設置的吸氣流速太大,壓力上升快且易出現壓力過沖,吸氣時間短.結合流速曲線適當調節峰流速即可.評估整個呼吸時相

A-B為吸氣時間;B-C是呼氣時間.此處呼氣時間足夠,不會引起氣體阻滯在肺泡內導致內源性PEEP.在D點因呼氣時間不足,壓力下降未達到基錢處,說明有內源性PEEP存在.這種情況多見于反比通氣或人機對抗.容積-時間曲線的分析

A上升肢為吸入潮氣量,B下降肢為呼出潮氣量.I-Time=吸氣時間為吸氣開始到呼氣開始這段時間,E-Time=呼氣時間是從呼氣開始到下一個吸氣開始時這段時間.在VCV時,吸氣期的有流速相是容積持續增加,而在平臺期是無流速相期故無氣體進入肺內,但吸入氣體在肺內重新分布(即吸氣后摒氣),故容積保持恒定.在PCV時整個吸氣期均為有流速相期,潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和