機械通氣第十九章

危重癥常用救護技術呼吸機學習目標1、掌握呼吸機使用方法及使用期間的管理。2、熟悉常用的呼吸模式。3、了解呼吸機使用的禁忌癥。機械通氣的概念

借助呼吸機建立氣道與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式根據連接方式不同，分有創機械通氣和無創機械通氣機械通氣的目的改善通氣功能：維持代謝所需的肺泡通氣改善換氣功能：使用呼氣末正壓等方法可防止肺泡塌陷，使肺內氣體分布均勻，糾正低氧血癥和改善氧運輸減少呼吸功耗：降低呼吸肌耗氧量，緩解呼吸肌疲勞機械通氣的適應癥只要出現嚴重呼吸功能障礙，引起嚴重缺氧或二氧化碳潴留，均可能適于機械通氣治療以下四種情況：

需要施行機械通氣進行治療的疾病外科疾病及手術后呼吸支持需要預防性應用機械通氣的疾病麻醉和手術中可進行輔助或控制呼吸機械通氣的適應癥各原因所致心搏、呼吸停止，需行心肺復蘇

COPD急性發作、重癥哮喘、連枷胸、淹溺→嚴重通氣不足嚴重肺部感染、ARDS→嚴重換氣障礙腦外傷、腦出血、中毒→中樞性呼吸功能障礙重癥肌無力、高位截癱等→呼吸功能障礙機械通氣的禁忌癥（相對的）

積極處理原發病，處理致命性通氣和氧合障礙肺大泡和肺囊腫大咯血或嚴重誤吸引起的窒息重癥活動性肺結核嚴重心功能不全、心肌梗死等出現呼吸困難未經閉式胸腔引流和張力性氣胸病人對機械通氣缺乏了解，盲目使用造成嚴重后果機械通氣的臨床運用2、呼吸機準備根據基本情況選擇合適的呼吸機、管道連接回路、電源、氣源設置呼吸機支持模式、參數和報警限用模擬肺測試檢測正常、各部件無障礙后關機備用并標記呼吸機的分型按用途分

急救呼吸機；治療呼吸機；麻醉呼吸按吸氣向呼氣的切換方式分

壓力切換；容積切換；時間切換；流速切換；聯合切換。按通氣頻率的高低分

常規頻率高頻噴射；高頻震蕩。按應用對象分

成人；小兒；成－小兒兼用機械通氣的基本模式控制通氣：完全替代自主呼吸

輔助通氣：依靠吸氣努力觸發（壓力觸發和流速觸發）呼吸機送氣輔助控制通氣：以上兩種結合。做為患者的初始模式同步間歇指令通氣：自主呼吸與控制通氣兩種模式結合。能與自主呼吸同步，減少與呼吸機對抗，用于長期帶機患者的撤機壓力支持通氣：以預設的壓力釋放氣流，患者吸氣時能接受一定水平的壓力支持，克服氣道阻力，增強吸氣能力。用于撤機過渡持續氣道正壓：呼吸周期均保持正壓。用于通氣功能正常的低氧患者。過高可引起氣壓傷、低血壓（回心血量↓）雙向氣道正壓通氣：

給予兩種不同水平的正壓通氣，適用通氣障礙和換氣障礙型呼衰，重癥肺炎和COPD急性發作呼吸機參數的調節潮氣量TV

成人：8～12ml/kg兒童5～6ml/kg呼吸頻率：

成人12～16次/min學齡兒童20次/min

嬰幼兒30次/min新生兒40次/min

每分通氣量

10~12ml/kg兒童120～150ml/kg吸呼時間比I:E

一般為1：1.5～2呼吸道壓力

成人12～20cmH2O

兒童20～30cmH2O吸氧濃度FiO2

常不超過40％濕化器的溫度在32～35°C為宜呼吸機常見報警原因及處理報警類型原因分析處理方法氣道高壓報警氣管、支氣管痙攣針對原因，使用解痙等藥物對癥處理氣道內粘液潴留及時濕化痰液、吸出分泌物氣管套管位置不當校正氣管套管的位置病人肌張力增強、咳嗽、并發癥查明原因，對癥處理，合理調整參數高壓報警上限設置過低合理設置報警上限氣道低壓報警病人脫機重新連接好管道通氣不足報警機械故障維修或更換受損部件，保證機器正常運行管道連接不好或人工氣道漏氣正確連接管道，保持通暢病人與呼吸機脫離重新連接管道氧氣壓力不足調整氧氣壓力，保證在30kg/cm2以上吸氧濃度報警設置氧濃度報警的上、下限有誤正確設置報警限度空氣-氧氣混合器失靈更換混合器氧電池耗盡更換電池呼吸機的使用使用前的檢查建立人工氣道確定呼吸模式設置參數設置報警界限和氣道安全閥調節溫化、濕化器調節同步觸發靈敏度觀察效果，依據血氣分析結果調整參數機械通氣患者的護理:心理護理1、焦慮與恐懼與機械通氣的不理解、溝通交流障礙和撤機有關2、缺乏安全感告知患者保持呼吸道通暢：按需及時吸痰、清除管道積水安全管理：加強床旁監護關心體貼、加強溝通，及時發現患者不適并予處理人工氣道的護理重點包括人工氣道固定、濕化、氣管內吸引一、固定1、氣管插管每班記錄插管深度妥善固定導管，防止隨呼吸移動防止膠布撕傷皮膚人工氣道的護理：氣管內吸引1、吸引原則：具有潛在損害的操作，不作為常規，盡量鼓勵自行咳出2、吸引指征：可見明顯分泌物頻繁、持續嗆咳聽診明顯的痰鳴音可疑分泌物引起的SpO2↓氣道峰值壓患者突發呼吸困難3、吸引壓力：150—200mmHg4、吸引方式：開放式（斷開患者與呼吸機的連接）和密閉式5、注意事項：吸痰前后吸入純氧、吸痰管的直徑、每次吸痰時間﹤15s、顱腦患者﹤10min人工氣道的護理氣囊的護理呼吸機治療的護理嚴密觀察病情：專人護理，觀察治療反應和病情變化，做好記錄加強氣道管理：及時清除分泌物，做好呼吸道濕化，防止痰液粘稠做好生活護理：定時翻身拍背，防止肺不張和褥瘡形成，加強口腔和眼部護理做好心理護理：說明治療的目的、意義、需配合的方法等，以取得病人的配合及時處理人機對抗：呼吸機與病人的自主呼吸不協調（表現、原因、處理）呼吸機的撤離撤離呼吸機的指征

導致呼衰的病因消除、生命體征穩定、病人神志清楚、自主呼吸能力強、咳嗽反射良好；氧濃度（FiO2）<40%；血氣分析正常；腎功基本正常；取得病人配合。撤離呼吸機的方法

1.直接撤機2.呼吸模式過渡撤機3.間斷撤機撤機時應注意的問題做好心理護理，取得病人的配合；長期使用者，撤機前應耐心訓練呼吸肌功能，加強全身營養和支持療法；待鎮痛、鎮靜和肌松藥作用完全消失后方可撤機；撤機應在白天人多時進行；撤機后密切觀察病情變化，必要時行再次插管機械通氣；呼吸機撤除困難的原因及處理原因：

原發病因未真正解除；呼吸肌疲勞或衰弱；病人的心理因素處理方法：

及早控制原發病因；早期進行呼吸肌鍛煉，預防呼吸肌疲勞和衰竭；加強營養支持，樹立病人信心，以克服其心理障礙呼吸機的維護與消毒一、呼吸機的維護