ICS11020

C07.

中華人民共和國衛生行業標準

WS4455—2014

.

電子病歷基本數據集

第5部分一般治療處置記錄

:

Basicdatasetofelectronicmedicalrecord—

Part5Generaltheraandtreatmentrecord

:py

2014-05-30發布2014-10-01實施

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布

WS4455—2014

.

目次

前言…………………………

Ⅰ

范圍………………………

11

規范性引用文件…………………………

21

術語和定義………………

31

數據集元數據屬性………………………

41

數據元屬性………………

52

數據元公用屬性……………………

5.12

數據元專用屬性……………………

5.23

治療記錄子集…………………

5.2.13

一般手術記錄子集……………

5.2.26

麻醉術前訪視記錄子集………………………

5.2.39

麻醉記錄子集…………………

5.2.413

麻醉術后訪視記錄子集………………………

5.2.517

輸血記錄子集…………………

5.2.619

數據元值域代碼表…………………

5.323

索引…………………………

26

WS4455—2014

.

前言

本標準按照給出的規則起草

GB/T1.1—2009。

電子病歷基本數據集分為個部分

WS445《》17:

第部分病歷概要

———1:;

第部分門急診病歷

———2:();

第部分門急診處方

———3:();

第部分檢查檢驗記錄

———4:;

第部分一般治療處置記錄

———5:;

第部分助產記錄

———6:;

第部分護理操作記錄

———7:;

第部分護理評估與計劃

———8:;

第部分知情告知信息

———9:;

第部分住院病案首頁

———10:;

第部分中醫住院病案首頁

———11:;

第部分入院記錄

———12:;

第部分住院病程記錄

———13:;

第部分住院醫囑

———14:;

第部分出院小結

———15:;

第部分轉診院記錄

———16:();

第部分醫療機構信息

———17:。

本部分為的第部分

WS4455。

本部分主要起草單位衛生部統計信息中心中國醫科大學附屬盛京醫院中國人民解放軍總醫院

:、、。

本部分主要起草人孟群王才有湯學軍郭啟勇全宇范玲李濤肖麗王榮利王鐵全雷永健

:、、、、、、、、、、、

馮丹

。

Ⅰ

WS4455—2014

.

電子病歷基本數據集

第5部分一般治療處置記錄

:

1范圍

的本部分規定了一般治療處置記錄基本數據集的數據集元數據屬性和數據元屬性

WS445。

本部分適用于指導一般治療處置記錄基本信息的采集存儲共享以及信息系統的開發

、、。

2規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

個人基本信息分類與代碼第部分人的性別代碼

GB/T2261.1—20031:

衛生信息數據元值域代碼第部分實驗室檢查

WS364.9—20119:

衛生信息數據元值域代碼第部分計劃與干預

WS364.12—201112:

衛生信息數據元值域代碼第部分藥品設備與材料

WS364.16—201116:、

衛生信息基本數據集編制規范

WS370—2012

電子病歷基本數據集第部分病歷概要

WS445.1—20131:

國際疾病分類第版臨床修訂第卷

ICD-9-CM-393

國際疾病分類第版

ICD-1010

3術語和定義

和中界定的術語和定義適用于本文件

WS370—2012WS445.1—2013。

4數據集元數據屬性

依據數據集元數據屬性見表

WS370—2012,