第十二章社會保險法律制度了解幾種主要社會保險的概念和內(nèi)容深圳倪順義錘擊社保人員案第一節(jié)養(yǎng)老保險一、養(yǎng)老保險：是指政府通過法律形式建立的，以老年人的生活保障為目標(biāo)，通過再分配手段或儲蓄方式建立保險基金，支付勞動者在年老、喪失勞動能力后基本生活費用的一種正式制度安排。

1、特點是：普遍性、可預(yù)見性、對法制的依托性

2、目的是：保障勞動者甚至是全體公民老年生活的基本需要。

3、性質(zhì)：屬于長期儲蓄和延期支付行為。

二、養(yǎng)老保險內(nèi)容由三部分構(gòu)成：即基本養(yǎng)老保險法律制度、企業(yè)補充養(yǎng)老保險制度和個人儲蓄性養(yǎng)老保險法律制度。

1、基本養(yǎng)老保險法律制度的主要內(nèi)容：①實施原則：強制性保障；低水平；廣覆蓋；部分積累；社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合；②覆蓋范圍：城鎮(zhèn)各類企業(yè)的職工和個體勞動者以及其扶養(yǎng)（撫養(yǎng)）的家庭成員；③統(tǒng)籌級別：以省級為單位實行養(yǎng)老保險基金的社會統(tǒng)籌；④費用承擔(dān)：用人單位、職工和個體勞動者依法承擔(dān)繳費義務(wù)，國家財政承擔(dān)基本養(yǎng)老保險行政費用開支；⑤繳費比例：企業(yè)繳納的費用不超過企業(yè)工資總額的20%，個人繳費不低于本人繳費工資的8%；⑥公民對于個人賬戶的權(quán)利：受法律保護(hù)，職工異地轉(zhuǎn)換工作時，個人賬戶的財產(chǎn)隨之轉(zhuǎn)移；職工或退體人員死亡，其個人賬戶中的個人繳費部分可以繼承；⑦國家基本養(yǎng)老金領(lǐng)取資格：達(dá)到退休年齡，繳費年限達(dá)15年；⑧國家基本養(yǎng)老金計發(fā)辦法：按月發(fā)放，職工繳費年限不足15年，不享有基本養(yǎng)老金，其個人賬戶儲蓄一次性支付本人；⑨管理機(jī)構(gòu)：勞動與社會保障部門負(fù)責(zé)養(yǎng)老保險的監(jiān)督，勞動和社會保障部門委托的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是養(yǎng)老保險制度的管理和操作機(jī)構(gòu)；⑩養(yǎng)老保險費的繳納：養(yǎng)老保險由稅收或勞動社會保障部門設(shè)立的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收繳、管理和支付；養(yǎng)老保險費存入財政部門在國家銀行開設(shè)的社會保障基金財政專戶。2、企業(yè)補充養(yǎng)老保險制度：①法律依據(jù)：《勞動法》第75條規(guī)定：“國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位實際情況為勞動者建立補充保險”；②實施主體和條件：實施范圍限于基本養(yǎng)老保險費用社會統(tǒng)籌，并按時足額地繳納養(yǎng)老保險費、生產(chǎn)經(jīng)營狀況比較穩(wěn)定、民主管理基礎(chǔ)較好的城鎮(zhèn)各類企業(yè)；其中，外商投資企業(yè)可以限于中方職工；③決策程序：根據(jù)國家政策，在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上建立；④管理組織：建立由職工代表（一般為工會代表）和企業(yè)管理者代表（一般為勞資部門管理人員）組成的基金管理理事會；⑤資金來源：主要由企業(yè)負(fù)擔(dān)；也可以由企業(yè)和個人共同負(fù)擔(dān)，但個人繳費部分不得超過供款總額的一半；補充養(yǎng)老保險基金可以用于投資，以期保值增值，增值部門原則上歸職工個人所有，依個人賬戶本金的多少按比例計入利息；⑥計賬方式：一般采用個人賬戶方式，無論是企業(yè)提供了補充養(yǎng)老保險費用，還是職工個人繳納的補充養(yǎng)老保險費用，一律記入職工個人賬戶；⑦計發(fā)辦法：按個人賬戶養(yǎng)老金儲存額的多少計發(fā)；⑧經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和委托程序：企業(yè)可以自主選擇補充養(yǎng)老保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，但不能選擇境外金融機(jī)構(gòu)，補充養(yǎng)老保險基金必須與其他資金分開管理；⑨基金轉(zhuǎn)移：企業(yè)在委托一個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦補充養(yǎng)老保險12個月后，可以終止同該經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托關(guān)系，將基金轉(zhuǎn)移到其他經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，原經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得拒絕；職工調(diào)離，由原企業(yè)開具證明，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其補充養(yǎng)老保險個人賬戶轉(zhuǎn)移到新委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；職工失業(yè)或離開企業(yè)后其不具備實行補充養(yǎng)老保險制度的，其個人賬戶可暫由原經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，等具備條件時再予轉(zhuǎn)移。

3、個人自愿儲蓄性養(yǎng)老保險制度的主要措施：主要遵循《中華人民共和國保險法》，以職工自愿購買商業(yè)人壽保險為主要措施。案例分析退休職工欠單位的賬不還，單位能否對其停發(fā)養(yǎng)老金抵賬？第二節(jié)醫(yī)療保險制度一、醫(yī)療保險的概念是指根據(jù)法律規(guī)定，通過強制性社會保險，由國家、雇主（用人單位）和個人共同建立起醫(yī)療保險基金，為個人接受醫(yī)療保險服務(wù)提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險制度。二、醫(yī)療保險的內(nèi)容1、醫(yī)療保險的特點：普遍性（覆蓋對象是全體公民）；復(fù)雜性、給付采取醫(yī)療費用補償?shù)男问剑溲a償額多少取決于被保險人實際病情需要；發(fā)生效率高，費用難于控制。2、醫(yī)療保險關(guān)系的主體包括：醫(yī)療保險人、投保人、被保險人、受益人、醫(yī)療服務(wù)提供人和監(jiān)督管理人。3、現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的依據(jù)：國務(wù)院1998年12月14日頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》。（我國目前尚無專門的醫(yī)療保險法律）4、體制組成：由基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充保險和個人自愿性商業(yè)健康保險共同組成。5、基本原則：保險水平與生產(chǎn)力發(fā)展相適應(yīng)原則；屬地管理原則；用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)保險費用原則；實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合原則。6、覆蓋范圍：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。7、繳費比例：職工繳費率一般為本人工資收入的2%，個人繳費全部計入個人賬戶；用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，企業(yè)繳費的30%劃入個人賬戶，另外70%存入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。8、個人賬戶規(guī)模：相當(dāng)于個人工資收入的3.8%。9、醫(yī)療保險待遇支付：統(tǒng)籌基金用于支付大額醫(yī)療費用，有起付標(biāo)準(zhǔn)（控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右）和最高支付限額（控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右）。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人負(fù)擔(dān)一定比例。10、醫(yī)療保險合同制：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)院和定點藥店簽訂醫(yī)療保險合同，其性質(zhì)具有行政合同的性質(zhì)。11、基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機(jī)制：基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。各級勞動保障和財政部門對基本醫(yī)療保險基金負(fù)有監(jiān)督管理職責(zé)。審計部門定期對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。案例分析職工酗酒打架受傷，能否報銷醫(yī)藥費？第三節(jié)工傷保險制度一、工傷保險的概念又稱職業(yè)傷害保險，是指國家和社會為在生產(chǎn)、工作中遭受事故傷害和患職業(yè)性疾病的勞動者及其親屬提供醫(yī)療救治、生活保障、經(jīng)濟(jì)補償、醫(yī)療和職業(yè)康復(fù)等物質(zhì)幫助的一種社會保障制度。二、工傷保險的內(nèi)容1、工傷保險的特點：①它是基于對工傷職工的賠償責(zé)任而建立的一種社會保險；②是由用人單位承擔(dān)全部責(zé)任的一種社會保險；③其賠償責(zé)任實行無過錯責(zé)任原則；④覆蓋范圍包括全體與用人單位建立勞動關(guān)系的職工。2、主要法律依據(jù)：2004年1月1日施行的《工傷保險條例》和2002年5月1日施行的《中華人民共和國職業(yè)病防治法》。3、工傷保險的歸責(zé)原則：雇主單方責(zé)任原則（原因在于雇主是勞動力的使用者和勞動條件的提供者，故對于勞動者負(fù)有保護(hù)義務(wù)，工傷的發(fā)生是雇主違反這種法定義務(wù)的結(jié)果，故而應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任）和無過錯原則（因為雇主是勞動危險來源的擁有者，故而對危險的發(fā)生應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任）。4、特殊情況下工傷歸責(zé)的規(guī)定：①用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)讓的，承繼單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原用人單位的工傷保險責(zé)任；承繼單位辦理工傷保險變更登記；②用人單位實行承包經(jīng)營的，工傷保險責(zé)任由職工勞動關(guān)系所在單位承擔(dān)；③在承包關(guān)系中，承包人所使用的臨時工發(fā)生工傷事故時，承包人有用人資格，由承包人承擔(dān)工傷保險責(zé)任；若承包人無用人資格，則由有資格的發(fā)包人和承包人對工傷事故承擔(dān)連帶責(zé)任；④職工被借調(diào)期間受到工傷事故傷害的，由原用人單位承擔(dān)工傷保險責(zé)任，但補償辦法可由原用人單位與借調(diào)單位約定；⑤從事職業(yè)危害作業(yè)的職工，在勞動關(guān)系終止或轉(zhuǎn)換工作單位時發(fā)現(xiàn)患有職業(yè)病的，由原用人單位負(fù)責(zé)工傷保險的處理，在新單位發(fā)現(xiàn)患有職業(yè)病的，由新單位負(fù)責(zé)工傷保險的處理5、工傷保險事故的范圍：（1）應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的：（《工傷保險條例》第十四條規(guī)定）①在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；②工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；③在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；④患職業(yè)病的；⑤因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；⑥在上下班途中，受到機(jī)動車事故傷害的；⑦法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。（2）視同為工傷的：（《工傷保險條例》第十五條規(guī)定）①在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；②在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的；③職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。（3）不得認(rèn)定為工傷或視同為工傷的（《工傷保險條例》第十六條規(guī)定）①因犯罪或者違反治安管理傷亡的；②醉酒導(dǎo)致傷亡的；③自殘或者自殺的。案例分析陪領(lǐng)導(dǎo)旅游途中為救人溺水而亡，是否屬于工傷？6、工傷保險待遇申領(lǐng)程序：《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起３０日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起１年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級勞動保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級勞動保障行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。7、勞動鑒定和評殘制度：《工傷保險條例》第二十二條規(guī)定：勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。勞動能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門等部門制定。《工傷保險條例》第二十六條規(guī)定：申請鑒定的單位或者個人對設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起１５日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。《工傷保險條例》第二十七條規(guī)定：勞動能力鑒定工作應(yīng)當(dāng)客觀、公正。勞動能力鑒定委員會組成人員或者參加鑒定的專家與當(dāng)事人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。《工傷保險條例》第二十八條規(guī)定：自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起１年后，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請勞動能力復(fù)查鑒定。8、工傷保險待遇的內(nèi)容：《工傷保險條例》第三十一條規(guī)定：職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過１２個月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過１２個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。《工傷保險條例》第三十二條規(guī)定：工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險基金按月支付生活護(hù)理費。生活護(hù)理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理３個不同等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的５０％、４０％或者３０％。9、停止享受工傷待遇的情況：①喪失享受待遇條件的；②拒不接受勞動能力鑒定的；③拒絕治療的；④被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的；

10、工傷保險基金的籌集：工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費（按“雇主責(zé)任原則”，工傷保險費完全由用人單位承擔(dān)，職工個人不繳納工傷保險費）、工傷保險基金的利息和工傷保險費滯納金及地方財政構(gòu)成。工傷保險基金實行屬地管理，成立工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。法定納入工傷保險基金統(tǒng)籌范圍的工傷保險待遇項目包括：工傷醫(yī)療費、護(hù)理費、傷殘撫恤金、一次性傷殘補助金；殘疾輔助器具費、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工傷補助金等。11、工傷保險監(jiān)督管理：《工傷保險條例》第五十二條規(guī)定：職工與用人單位發(fā)生工傷待遇方面的爭議，按照處理勞動爭議的有關(guān)規(guī)定處理。《工傷保險條例》第五十三條規(guī)定：有下列情形之一的，有關(guān)單位和個人可以依法申請行政復(fù)議；對復(fù)議決定不服的，可以依法提起行政訴訟：（一）申請工傷認(rèn)定的職工或者其直系親屬、該職工所在單位對工傷認(rèn)定結(jié)論不服的；（二）用人單位對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的單位繳費費率不服的；（三）簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的；（四）工傷職工或者其直系親屬對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的工傷保險待遇有異議的。工傷保險監(jiān)督主體是：任何組織（包括工會組織）、個人、勞動保障行政部門。思考題了解養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷保險的概念及內(nèi)容2010.12.08《工傷保險條例》修改（一）擴(kuò)大了工傷保險適用范圍。草案規(guī)定：除現(xiàn)行規(guī)定的企業(yè)和有雇工的個體工商戶以外，不參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體，以及民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織也應(yīng)當(dāng)參加工傷保險。（二）擴(kuò)大了上下班途中的工傷認(rèn)定范圍。草案規(guī)定：除現(xiàn)行規(guī)定的機(jī)動車事故以外，職工在上下班途中受到非本人主要責(zé)任的非機(jī)動車交通事故或者城市軌道交通（即地鐵、城鐵等）、客運輪渡、火車事故傷害，也應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。（三）簡化了工傷認(rèn)定、鑒定和爭議處理程序。草案規(guī)定：對于事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出認(rèn)定決定。同時明確了再次鑒定和復(fù)查鑒定的時限，取消了行政復(fù)議前置程序。（四）提高了一次性工亡補助金和一次性傷殘補助金標(biāo)準(zhǔn)。一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。一次性傷殘補助金按照傷殘級別增加1至3個月職工本人工資。（五）增加了工傷保險基金支出項目。將工傷預(yù)防費用增列為基金支出項目，將由用人單位支付的一次性工傷醫(yī)療補助金、住院伙食補助費和到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費改由基金支付。同時，草案加大了對不參保單位的處罰力度，加強了對未參保用人單位工傷職工的權(quán)益保障。第四節(jié)失業(yè)保險失業(yè)保險：是指國家通過立法強制實行的，由社會集中建立基金，對因失業(yè)而暫時中斷生活來源的勞動者提供物質(zhì)幫助的制度。

1、我國現(xiàn)行失業(yè)保險的法律依據(jù)是：1999年頒布的《失業(yè)保險條例》，其也是我國社會保險立法體系中第一部完整的行政法規(guī)。

2、失業(yè)保險制度的原則為：廣覆