宮頸癌的篩查景德鎮市第二人民醫院蔣瑜流行病學宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。2012年，全球全年的宮頸癌有528,000例，年死亡人數是266,000。85%宮頸癌發生于發展中國家，并且在這些國家宮頸癌是癌癥死因的首位。2014年美國大約12,360新發的宮頸癌病例，4,020例死于該病。全世界流行病學：發病率宮頸癌的致病因素主要致病因素：高危型HPV的持續感染協同HPV感染因素：性生活過早多產、密產多個性伴曾經或正患有生殖道HPV、單純皰疹病毒、HIV感染或其它性傳播疾病的婦女吸煙、吸毒、營養不良組織發生和發展重要概念：移行帶區原始和生理性鱗---柱交接部之間的區域原始鱗—柱上皮交界區域低雌激素狀態高雌激素狀態生理性鱗---柱交接部生理性鱗---柱交接部原始鱗—柱上皮交界區域移行帶區組織發生和發展癌變過程移行帶反復變動過程中受致癌因素的刺激癌前病變重要概念

CINCervicalIntraepithelialNeoplasia宮頸上皮內瘤樣病變包括不典型增生和原位癌CIN分級CINI

級-低度鱗狀上皮內瘤變CINII

級-高度鱗狀上皮內瘤變CINIII

級-高度鱗狀上皮內瘤變和原位癌CINI

級

1/3CINII

級

2/3CINIII

級

全層原位癌發生發展過程

CINI→CINII→CINIII→早浸癌→浸潤癌

CINIII→浸潤癌CINI、II：治愈率90％以上，原位癌切除子宮五年生存率100％治療宮頸癌前病變有效扼制癌變組織學類型鱗癌

80~85％腺癌、腺－鱗癌15~20％其它少見類型有宮頸透明細胞癌、神經內分泌癌（小細胞癌）、肉瘤、惡性淋巴瘤及宮頸轉移癌等病理鱗癌

巨檢外生型內生型潰瘍型頸管型早期浸潤癌

浸潤癌

腺癌轉移途徑一、直接蔓延二、淋巴轉移三、血行轉移直接蔓延淋巴轉移宮旁、閉孔、髂內外組髂總、腹股溝、腹主動脈旁組血行轉移

晚期病例宮頸癌臨床分期（FIGO2014)I

病灶局限在宮頸（侵犯宮體可以不予考慮）

IA

肉眼未見病灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌（淺表浸潤的肉眼可見病灶也為IB期），間質浸潤測量范圍限制于深度5mm*，寬度7mmIA1間質浸潤深度≤3mm，寬度≤7mmIA2間質浸潤深度＞3mm至5mm，寬度≤7mmIB

肉眼可見病灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病變＞IA期IB1肉眼可見病灶最大直徑≤4mmIB2

肉眼可見病灶最大直徑＞4mm*浸潤深度從癌起源的表面上皮或腺體的基底部開始測量不應大于5mm，脈管受累不影響分期宮頸癌臨床分期（FIGO2014）II

癌灶已超出宮頸，但未達盆壁，癌累及陰道，但未達陰道下1/3IIA

癌灶累及陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤IIA1肉眼可見癌灶最大徑線≤4cmIIA2肉眼可見癌灶最大直徑＞4cmIIB有明顯宮旁浸潤，但未達盆壁宮頸癌臨床分期（FIGO2014）III

癌灶擴散至盆壁，肛診癌灶與盆壁間無縫隙，癌灶累及陰道下1/3，除外其他原因所致的腎盂積水或無功能腎IIIA癌灶累及陰道下1/3，但未達盆壁

IIIB

癌灶已達盆壁，或有腎盂積水或無功能腎IV

癌灶擴散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜

IVA

癌灶擴散至鄰近的盆腔器官

IVB

遠處轉移臨床－診斷分期

分期根據臨床估計。由有經驗醫生在麻醉下進行仔細的臨床檢查。臨床分期一定不能因為后來的發現而改變。分期存在疑問時，必須歸于較早的分期。通過視診、觸診、陰道鏡、宮頸內膜診刮、宮腔鏡、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈尿路造影，以及肺和骨骼的X線檢查。膀胱或直腸受累應通過活檢和組織學證實。臨床-診斷分期Ia1和Ia2最好采用包括整個病灶的錐切標本。累及脈管區域（靜脈和淋巴）不影響分期，但與治療方案密切相關。臨床上難以區分宮旁浸潤和炎癥，只有宮旁有擴展到骨盆壁的結節狀病灶或患者有擴展到骨盆壁過程才確定為IIIb。因腫瘤引起輸尿管狹窄導致腎盂積水或腎無功能者均應分為III期。術后—病理分期手術的病例，可以進行（TNM）病理分期，但不能改變臨床分期。只有嚴格按照臨床分期的原則進行分期，才有可能比較臨床資料和不同治療方法的效果。臨床表現Ia期一般無癥狀Ib期以上可出現：1.陰道出血：接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉移：晚期癌表現體征篩查篩查可以降低宮頸癌的發病率和死亡率。定期進行宮頸癌篩查十分必要宮頸病變的三階梯診斷

宮頸病變的三階梯診斷技術是在國內廣泛推行的針對宮頸癌及宮頸癌前病變的規范化診治流程。由HPV檢測、宮頸細胞學、陰道鏡與組織病理學組成:TCT液基薄層細胞學HPV病毒HPV的型別目前已發現超過160種型別的人乳頭瘤病毒（HPV）。依據與生殖道腫瘤相關性，將HPV分為：

低危型

常引起外生殖道濕疣等良性病變；6、11、42、43、44、53等。

高危型

與子宮頸癌及子宮頸上皮內瘤變（CIN2/3）的發生相關；16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等。中國人常見型別：53、66、CP8304HPV取材樣本采集注意事項月經期不可采集標本。（減少給受檢者的損傷）月經正常婦女，在月經來潮后10～18天為最佳檢查時間不可在碘試驗和醋酸試驗之后采集樣本。（可能會抑制PCR反應）檢查前48小時內不要作陰道沖洗，不要用避孕藥膏等陰道內用藥物。（可能會抑制PCR反應）檢查前48小時最好不要行性生活。（一過性假陽性）

樣本采集后，注意避免交叉污染。宮頸癌篩查方法

美國癌癥協會、美國陰道鏡和宮頸病理學會（ASCCP），美國臨床病理協會（ASCP）聯合建議2012

?宮頸癌篩查應從21歲開始。無論性活動開始的年齡或是否有其他行為相關的危險因素，對21歲以前的人群不應行篩查。?21-29歲女性應用單獨細胞學檢測，篩查應每3年一次。聯合篩查不應用于年齡小于30歲的女性。?對于30-65歲女性，應行每5年一次的細胞學和HPV聯合篩查。?對于30-65歲女性，每3年一次的單獨細胞學檢查也是可取的。不應進行每年篩查。宮頸癌篩查方法?對于既往有宮頸癌病史、HIV感染、免疫抑制或宮內乙烯雌酚暴露的女性，不應依照常規的篩查指南。?液基細胞和傳統宮頸細胞的采集方法，用于篩查都是可行的。?切除子宮及宮頸（全子宮切除術后）且無CIN2及以上病變病史者，不用繼續行細胞學和HPV篩查，也不因任何原因重新開始。宮頸癌篩查方法?對于既往篩查充分陰性且無CIN2級以上病變病史者，65歲以后無需繼續各種形式的篩查。既往篩查充分陰性指在既往10年間連續3次細胞學檢查陰性，或連續2次聯合檢查陰性，最近的一次檢查在過去的5年之內。診斷初步診斷----根據病史和臨床表現確診----病理檢查窺器檢查雙合診三合診宮頸活檢宮頸活檢*協助活檢準確取材的方法

1、碘試驗

2、陰道鏡檢查52活檢部位碘試驗陰道放大鏡宮頸管搔刮活檢內生型、頸管型宮頸外口未見病變細胞學陽性，活檢陰性多次HPV陽性，細胞學陰性宮頸錐形切除連續切片宮頸錐形切除連續切片其他檢查血液學檢查胸片IVPB超膀胱鏡和乙狀結腸鏡CT、MRI淋巴造影胸片

B超CTMRI鑒別診斷1、宮頸糜爛與宮頸息肉2、宮頸結核3、宮頸乳頭狀瘤4、宮頸肌瘤5、子宮內膜異位癥6、轉移性腫瘤宮頸癌的預防病因明確研制疫苗預防HPV感染宮頸癌的預防病因明確研制疫苗預防HPV感染通過篩查和隨訪阻斷宮頸癌發展過程HPV致宮頸癌機理圖式HPV

感染持續HPV感染細胞

分化失調

高度