貧血貧血是指外周血中單位容積內血紅蛋白濃度(Hb)；紅細胞計數(RBC）和（或）血細胞比容(ＨCT)低于相同年齡、性別和地區的正常標準。一般認為在平原地區,成年男性Hｂ＜120g／Ｌ、RＢC＜4．５×1０１２/Ｌ及(或）ＨCＴ<０.４2,女性Hｂ<11０g/L，RBC<4．0×１012/L及(或）HCT＜0.37就可診斷為貧血。（一）分類1.根據紅細胞形態特點分類分為①大細胞性貧血,如巨幼細胞貧血;②正常細胞性貧血如再障,急性失血貧血;③小細胞低色素性貧血，如缺鐵性貧血,鐵粒幼細胞性貧血。2.根據貧血的病因和發病機制分類分為：①紅細胞生成減少；②紅細胞破壞過多；③失血性。(二）臨床表現貧血的臨床表現取決于：①貧血的限度；②貧血的速度；③機體對缺氧的代償能力和適應能力；④患者的體力活動限度;⑤患者的年齡；⑥有無心、腦血管基礎疾病。１．一般表現疲乏、困倦、軟弱無力是貧血最常見和最早出現的癥狀。部分患者可出現低熱。皮膚粘膜蒼白是貧血的重要體征。缺鐵性貧血指甲扁平、反甲、甲紋粗易碎，腎性貧血和巨幼細胞貧血浮腫蒼白。２．心血管系統表現活動后心悸、氣短最為常見。呼吸困難發生在較嚴重的貧血，有心率過快、心搏有力、脈壓增長。部分患者可有貧血性心臟病。3.中樞神經系統表現頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、注意力不集中及嗜睡等。乏困、無力、易疲勞為肌肉組織缺氧表現。4.消化系統表現食欲減退、腹脹、惡心等是常見癥狀。食欲不振，厭食為巨幼細胞貧血初期表現。舌乳頭萎縮見于營養性貧血；黃疸及脾大見于溶血性貧血。5.泌尿生殖系統表現夜尿增多，尿比重減少，性欲改變及女性患者月經失調亦較為常見。6.其他皮膚干燥，毛發枯干，創口愈合較慢。眼底蒼白及視網膜出血偶見。(三）診斷涉及了解貧血的限度、類型及查明貧血因素。病因診斷最為重要。實驗室檢查目的是擬定貧血限度和貧血類型：①血紅蛋白及紅細胞計數是擬定貧血的可靠指標。②外周血涂片檢查可對貧血的性質、類型提供診斷線索。③網織紅細胞計數可以幫助了解紅細胞的增生情況以及作為貧血療效的初期指標。④骨髓檢查缺鐵性貧血缺鐵性貧血（ironｄeｆicｉencｙanｅmｉa）是由于體內貯存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細胞生成的需要而發生的貧血。屬小細胞低色素性貧血。缺鐵性貧血是世界上最常見的貧血。在育齡婦女和嬰幼兒中的發病率很高。（一)病因和發病機制1.鐵攝入局限性①育齡婦女、嬰兒和生長發育時期的兒童、青少年的需要量增長。②食物的組成不合理。③藥物或胃、十二指腸疾病。2．慢性失血是缺鐵性貧血常見的因素,以消化道慢性失血或婦女月通過多更為多見。（二)臨床特性缺鐵性貧血的臨床癥狀是由貧血、組織缺鐵及發生缺鐵的基礎疾病所組成。1.臨床表現；(1）貧血的表現:頭暈、頭痛、面色蒼白、乏力、易倦、心悸、活動后氣短、眼花及耳鳴等。癥狀和貧血嚴重限度相關。(２)組織缺鐵的表現:兒童、青少年發育遲緩、體力下降、智商低、容易興奮、注意力不集中、煩躁、易怒或淡漠、異食癖和吞咽困難(Pluｍmｅr？Vｉｎｓoｎ綜合征)。(很重要的名詞解釋）(3)體征:除皮膚粘膜蒼白外,毛發干燥易脫易斷、指甲扁平、失光澤、易碎裂，部分患者勺狀（反甲）或脾臟輕度大。（４）小兒可有神經精神系統異常。2．實驗室檢查(1)血象：呈現典型的小細胞低色素性貧血,網織紅細胞大多正常或有輕度增多,白細胞計數正常或輕度減少，血小板計數高低不一。（2)骨髓象:呈現增生活躍中晚幼紅細胞增多。粒細胞系統和巨核細胞系統常為正常。核分裂細胞多見。骨髓涂片作鐵染色后，鐵粒幼細胞很少或消失,細胞外鐵亦缺少。（3）生化檢查血清鐵減少，總鐵結合力增高，轉鐵蛋白飽和度減少,以血清鐵和總鐵結合力改變明顯,血清鐵蛋白減少,FEＰ的增高表達血紅素的合成有障礙,缺鐵或鐵運用障礙時,FEP都會增高。3.診斷與鑒別診斷臨床上將缺鐵性貧血分為以下三個階段(１)缺鐵，或稱潛在性缺鐵期。僅有體內貯存鐵的消耗，血清鐵蛋白＜１2pｇ／L或骨髓鐵染色顯示鐵粒幼細胞＜1０%或消失,細胞外鐵缺如。此時血紅蛋白及血清鐵等指標是正常的。（２)缺鐵性紅細胞生成，紅細胞攝入鐵較正常時為少,除血清鐵蛋白<12ｐg／L外,轉鐵蛋白飽和度＜15％,FEＰ＞4．5μg／L，但血紅蛋白是正常。(3)缺鐵性貧血,紅細胞內血紅蛋白明顯減少，呈現小細胞低色素性貧血。血清鐵蛋白＜１2pg/L,轉鐵蛋白飽和度＜15%，ＦEＰ>4．5μg／L骨髓鐵染色，Hb<12０g／Ｌ（女性<１１0ｇ/L)（4)鑒別診斷需與珠蛋白生成障礙性貧血、慢性病性貧血、鐵粒幼細胞貧血鑒別。(三)治療1．病因治療去除病因2．補充鐵劑以口服鐵劑為首選。常用的有琥珀酸亞鐵和富馬酸亞鐵等。餐后服用，忌與茶同時服用,在血紅蛋白完全正常后,仍需繼續補充鐵劑4～６個月。對口服鐵劑不能耐受，可改用胃腸外給藥。常用的是右旋糖酐鐵或山梨醇鐵肌肉注射。（四)防止重視營養知識的教育及婦幼保健工作，改善嬰幼兒的喂養,提倡母乳喂養和及時添加輔食,妊娠期及哺乳期婦女應予鐵劑補充。在鉤蟲流行地區應大規模地進行防治工作，及時治療各種慢性出血性疾病等。再生障礙貧血再生障礙貧血（aplasticａnemｉa）是一組由于化學、物理、生物因素及不明因素引起的骨髓造血功能衰竭,以造血干細胞損傷,外周血RＢC，中性粒,血小板所有減少為特性的疾病。臨床上常表現為較嚴重的貧血、出血和感染。(一)病因1.化學因素藥物(氯霉素、合霉素及抗腫瘤藥、磺胺類)和工業用化學物品(苯）。其中一部分對骨髓的克制作用與其劑量有關（如苯及各種抗腫瘤藥),抗生素、磺胺藥及殺蟲劑等引起再障與劑量關系不大,而和個人的敏感性有關。2．物理因素X線、鐳、放射性核素等可因阻撓ＤＮA的復制而克制細胞的有絲分裂,使造血干細胞數量減少，干擾骨髓細胞的生成。較長時間或較大劑量接觸可損害壞血微環境,導致骨髓永久增生低下。3.生物因素涉及病毒性肝炎及各種嚴重感染。（二)臨床表現再障重要的臨床表現為貧血、出血和感染。１.重型再生障礙性貧血起病急，進展迅速。①貧血進行性加重,伴明顯的乏力、頭暈及心悸等。②出血部位廣泛，除皮膚、粘膜外,還常有深部出血,如便血、血尿、子宮出血或顱內出血,危及生命。顱內出血是常見的致死因素。③皮膚感染、肺部感染多見，嚴重者可發生敗血癥高熱或高熱中毒癥常是敗血癥象征,病情險惡,一般常用的對癥治療不易奏效。2.慢性再生障礙性貧血起病及進展較緩慢。①貧血往往是首發和重要表現。②出血較輕，以皮膚、粘膜為主。除婦女易有子宮出血外，很少有內臟出血。③感染以呼吸道多見,合并嚴重感染者少。（三）實驗室檢查1.血像全血細胞減少，網織紅細胞計數減少明顯，貧血呈正細胞正色素性細胞大小不等。2.骨髓像骨髓穿刺物中骨髓顆粒很少，脂肪滴增多。多部位穿刺涂片呈現增生不良，粒系及紅系細胞減少，淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞相對增多。巨核細胞很難找到或缺如，慢性型骨髓增生減低限度比急性型輕。(四)診斷和鑒別診斷1.診斷臨床上有嚴重貧血、伴有出血、感染和發熱的患者,血象表現為全血細胞減少,網織紅細胞絕對值減少,脾不大,骨髓示增生低下,骨髓小粒非造血細胞增多。能除外其他全血細胞減少的疾病(如陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征，惡性組織細胞病等)，可診斷為再障。19８7年再障學術會議商定診斷標準考生要熟悉。２.鑒別診斷(1)陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNＨ）:酸溶血實驗(Ｈam)實驗、糖水實驗及尿含鐵血黃素實驗(Ｒom實驗）均為陽性。中性粒細胞堿性磷酶活力正常或減少,臨床上常有反復發作的血紅蛋白尿(醬油色尿)及黃疸、脾大。（2)骨髓增生異常綜合征(MDＳ)：血象呈現一項或兩項減少,不一定是全血細胞減少。紅系巨幼變,核漿發育不平衡,骨髓象呈現增生明顯活躍，三系細胞有病態造血現象,為本病明顯特性。(3)惡性組織細胞病:多有高熱,出血嚴重,晚期可有肝大、黃疸。骨髓中有異常的組織細胞。(五)治療１．支持及對癥治療(１)注意個人衛生特別是皮膚及口腔衛生。中性粒細胞<0.５×１0９時,應采用保護隔離。（2）對癥治療涉及成分輸血、止血及控制感染，初期應用強力抗生素。2．雄激素大劑量雄激素可以刺激骨髓造血，對慢性再障療效較好,對重型再障無效。常用睪丸酮衍生物司坦唑,達那唑等，特別對造血微環境健全,尚有殘留選血干細胞療效好。3.免疫克制劑抗淋巴細胞球蛋白（ＡLG）或抗胸腺細胞球蛋白(ATG)是目前治療重型再障的重要藥物，合用于有克制性淋巴細胞病例。4.造血細胞因子重要用于重型再障,用于免疫克制劑同時或以后,有促進血象恢復的作用。涉及Ｇ-ＧSF、GM－ＣＳＦ及紅細胞生成素EPO等。5．骨髓移植重要用于重型再障。最佳在患者未被輸血、沒有發生感染前初期應用。患者年齡不應超過４0歲,有合適的供髓者。溶血性貧血（一)臨床分類１.紅細胞內部異常所致的溶血性貧血２.紅細胞外部因素所致的溶血性貧血(二)發病機制1．紅細胞易于破壞,壽命縮短(１）紅細胞膜的異常RＢＣ膜由脂質雙分子層和蛋白質大分子組成,膜的完整性和RBC酶和能量代謝關系密切。①紅細胞膜支架異常,使紅細胞形態發生改變,如遺傳性球形細胞或橢圓形細胞增多癥等。此類異形紅細胞易在血管內單核－吞噬細胞系統內遭到破壞。②紅細胞膜對陽離子的通透性發生改變，如丙酮酸激酶缺少癥有紅細胞內K+漏出和Na+增長等，從而使紅細胞的穩定性發生破壞。③紅細胞膜吸附有凝集抗體、不完全抗體或補體，使紅細胞易在血管內溶血,單核-吞噬細胞系統破壞,后者如自身免疫性溶血性貧血等。④紅細胞膜化學成分的改變，如無β脂蛋白血癥,因紅細胞膽固醇含量增長而磷脂酰膽堿含量較低,從而使紅細胞呈棘狀。（2)血紅蛋白的異常血紅蛋白分子結構的異常,如不穩定血紅蛋白病和磷酸戊糖旁路的酶缺陷等，由于氧化作用破壞血紅蛋白Ｈb1，導致海因小球形成，使紅細胞極易被脾索阻滯而清除。(3）機械性因素如病理瓣膜如鈣化性積極脈瓣狹窄、人工機械瓣膜、DIC,均導致紅細胞的機械性損傷。2.異常紅細胞破壞的場合(1)血管內溶血血型不合輸血、輸注低滲溶液、陣發性睡眠性血紅蛋白尿等。起病比較急,常有全身癥狀，如腰背酸痛、血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿。（2)血管外溶血由單核-吞噬細胞系統，重要是脾破壞紅細胞，見于遺傳性球形細胞增多癥和溫抗體自身免疫性溶血貧血等。血管外溶血一般較輕,起病比較緩慢,可引起脾大，血清游離膽紅素增高,多無血紅蛋白尿。在巨幼細胞貧血及骨髓增生異常綜合征等疾病時，骨髓內的幼紅細胞在釋入血循環之前已在骨髓內破壞,稱為原位溶血,或稱為無效性紅細胞生成,是一種血管外溶血。（什么是原位溶血，很重要的名詞解釋）。3.異常紅細胞的清除血管內溶血時血紅蛋白可以從腎排出,形成血紅蛋白尿，血管外溶血時，血紅蛋白裂解產物，以糞膽原、尿膽原形式排出。（什么是糞膽原腸肝循環?很重要的名詞解釋）。4.溶血性貧血按發病機制分類，考生要熟悉。5.臨床表現①急性溶血常起病急驟。短期大量溶血可有嚴重的腰背及四肢酸痛、伴頭痛、嘔吐、寒戰，隨后出現高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疸。重要是RBC大量破壞，分解產物對機體毒性作用所致。嚴重者出現周邊循環衰竭、急性腎衰竭,如溶血產物引起腎小管壞死和管腔阻塞,可發生急性腎衰。②慢性溶血起病緩慢，癥狀輕微，有貧血、黃疸、肝脾大三個特性,由于長期的高膽紅素血癥可并發膽石癥和肝功能損害等表現。(三)實驗室檢查１.紅細胞破壞(1）高膽紅素血癥(游離膽紅素升高)、糞膽原排出增多、尿膽原排出增多均提醒血管外溶血ＲBC破壞。（2)血紅蛋白血癥、血清結合珠蛋白減少血清游離Hｂ↑、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿均提醒血管內溶血RBC破壞。２.骨髓幼紅細胞代償性增生表現為:網織紅細胞增多、周邊血液中出現幼紅細胞（重要是晚幼紅細胞)、血中大量RＢC增多,骨髓幼紅細胞增生。3.紅細胞壽命縮短的實驗室檢查紅細胞失去正常雙面凹盤正常形態,而出現球形、棘形、靶形、口形、鐮形等、吞噬紅細胞現象及自身凝集反映、海因（Ｈｅinz）小體、紅細胞滲透性脆性增長（紅細胞的壽命縮短是溶血的最可靠指標),均提醒RBＣ壽命縮短。(四)診斷和鑒別診斷１.診斷臨床表現（癥狀+體征)＋實驗室檢查可確診。2.鑒別診斷擬定溶血性貧血的因素,可參考以下幾點:(1）如有肯定的化學、物理因素的接觸史或明確的感染史，一般病因診斷較易肯定。（2)抗人球蛋白實驗陽性者,應考慮免疫性溶血性貧血,并進一步擬定因素。（3)抗人球蛋白實驗陰性,血中發現大量球形紅細胞，患者很也許為遺傳性球形細胞增多癥,可進一步檢查紅細胞滲透性脆性實驗及自體溶血實驗。（４）周邊血片發現有特殊紅細胞畸形者，如橢圓形細胞、大量紅細胞碎片、靶形及低色素細胞，可相應考慮遺傳性橢圓形細胞增多癥、微血管病性溶血性貧血及海洋性貧血,并進行有關的各項檢查以肯定之。(5)患者無紅細胞畸形而抗人球蛋白實驗陰性，可進行血紅蛋白電泳以除外血紅蛋白病及高鐵血紅蛋白還原實驗以除外紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺少癥。(６)有血紅蛋白尿者要作酸溶血實驗等,排除陣發性睡眠性血紅蛋白尿的也許。(五)治療(1)去除病因，盡量避免肯定的化學，物理因素。（2)藥物治療糖皮質激素,可有效,免疫克制劑如環孢素A,環磷酰胺等。（３)輸血指征宜從嚴掌握。（４)脾切除術對遺傳性球形細胞增多癥最有價值，重要合用于異常ＲBC在脾破壞者。骨髓增生異常綜合癥MDＳ是一種造血干細胞克隆性疾病。骨髓出現病態性造血,外周血血細胞減少,患者重要表現為貧血，常伴有感染或（和)出血，部分患者最后發展成為急性白血病。根據血象和骨髓象改變分為五型(考生需牢記，重要考點。）難治性貧血(RA）環形鐵粒幼細胞性難治性貧血(RAS），難治性貧血伴原始細胞增多(RAＥB）、難治性貧血伴原始細胞增多一轉變型（RAEＢ-T)及慢性粒一單核細胞白血病(CMMＬ）MDS分型特點是重要考點要牢記(一）臨床表現（１）RA及RＡS以貧血為主，呈慢性過程。病情可長期變化不大，ＲAS有環形鐵粒幼細胞增多。（2)ＲAＥB及ＲAEＢ-T則常有全血細胞減少，明顯貧血、出血或(和)感染，可伴有肝脾大。病情呈進行性發展,多在短期內轉變成急性白血病。（３）ＣＭML以貧血為主,可伴感染或出血，常有脾大。血中單核細胞常增多,骨髓有病態造血,染色體陰性，30％轉變為急性白血病。（二)實驗室檢查1.血象和骨髓象(1）血象常為全血細胞減少,亦可為一個系列或兩個系列血細胞減少。（2)骨髓多增生活躍或明顯活躍。（3）血象和骨髓象有病態造血表現。２.細胞遺傳化學異常染色體異常，有５、５q？、7、7q?、三體8、20q＋等。３.病理學改變在骨小梁旁區或小梁間區出現3~5個或更多原粒、早幼粒細胞的集簇（ALPＣ）。可出現處在同一階段的幼紅細胞島或原紅細胞增多的造血灶，骨髓網硬蛋白纖維增多等改變。4.粒－單系祖細胞(CＦU-ＧM)半固體培養:CFU-ＧM集落減少，而集簇增多。集簇/集落比值增大,預示向白血病轉化。（三）診斷１.臨床上患者重要表現貧血,常伴有出血或(和)感染。２．外周血有一系、二系或全血細胞減少,骨髓常有兩個或三個細胞系列病態造血。３.病理活檢可見AＬPＣ和骨髓網硬蛋白纖維增多等改變。有染色體畸變。細胞培養有CFU-ＧM集落少而集簇多等特點。但應除外再障等全血細胞減少性疾病。（四）治療１.一般治療輸血、抗感染可試用ＶｉtB6,雄激素、糖皮質激素、環孢素等。2.化療RAEＢ、RＡEB-Ｔ均需化療。①年老、體質差者常采用小劑量阿糖胞苷方案,注意骨髓克制。②<５0歲、體質較好的患者,可參照治療急性白血病的標準聯合化療方案用藥。3.誘導分化劑全反式維甲酸（ATRA)2０~４0ｍｇ/d和1.25?（ＯＨ）２D３：2μｇ／d均可使少數患者粒細胞及血小板稍有回升,輸血量減少。4．細胞因子可試用干擾素ＥPO，C-CSF及GM－CSＦ等集落刺激因子。5.骨髓移植白血病白血病（leukemia白血病為重點內容）是一類造血干細胞的克隆性惡性疾病。其克隆的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發育的不同階段。在骨髓和其他造血組中白血病細胞大量增生積聚,并浸潤其他器官和組織,而正常造血受克制。（一）急性白血病(ａｃｕteｌeuｋeｍia）急性白血病是造血干細胞的克隆性惡性疾病，發病時骨髓中異常的原始細胞（白血病細胞)大量增殖并浸潤各種器官、組織，正常造血受克制。重要表現為肝脾和淋巴結腫大、貧血、出血及繼發感染等。(名詞解釋,考生需牢記）。1．臨床表現起病急緩不一，病人常有貧血、出血、感染、各種器官浸潤表現。（1）貧血往往是首起表現，呈進行性發展,重要由于正常ＲBC生成減少。(2）發熱可低熱,亦可高達３9～40℃以上,伴有畏寒、出汗等。較高發熱往往提醒有繼發感染。感染可發生在各個部位，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見,可發生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴重時可致敗血癥。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌,其他有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌等,也可出現真菌感染,病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。(3)出血出血可發生在全身各部,以皮膚瘀點、鼻出血、牙齦出血、月通過多為多見。急性早幼粒白血病易并發ＤIＣ。血小板減少是出血的最重要因素，顱內出血為白血病出血致死最重要因素。（4）器官和組織浸潤的表現①淋巴結和肝脾大淋巴結腫大以急淋白血病較多見。輕度中度脾腫大，無紅痛。縱隔淋巴結腫大常見于T細胞急淋白血病。可有輕至中度肝脾大。非慢性粒細胞的病急性變可見巨脾。②骨骼和關節胸骨下端局部壓痛。③眼部綠色瘤常累及骨膜以眼眶部最常見，引起眼球突出，復視或失明。綠色瘤，很重要的名詞解釋）。④口腔和皮膚急單和急性粒一單核細胞白血病時,可使牙齦增生、腫脹;可出現藍灰色斑丘疹或皮膚粒細胞肉瘤。⑤中樞神經系統白血病（CＮS－L）CNS-L常發生在緩解期。以急淋白血病最常見,兒童患者尤甚。臨床上輕者表現頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。⑥睪丸睪丸出現無痛性腫大,多為一側性,多見于急淋白血病化療緩解后的男性幼兒或青年。2．實驗室檢查(１)血象WBC>1００×109/L,稱為高白細胞白血病,WBC＜1.０×１０9/L,稱為白細胞不增多性白血病。血片分類檢查原始和(或)幼稚細胞一般占30％~9０%，可高達95％以上，但白細胞不增多型病例血片上很難找到原始細胞。有不同限度的正常細胞性貧血，約５０％的患者血小板低于60×１09／L，晚期血小板往往極度減少。(2)骨髓象多數病例骨髓象有核細胞顯著增多,重要是白血病性原始細胞,占非紅系細胞的30%以上,而較成熟中間階段細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成所謂“裂孔”現象。（很重要的名詞解釋)正常的幼紅細胞和巨核細胞減少。約有１0％急非淋白血病性原始細胞為低增生性急性白血病,但白血病性原始細胞仍占非紅系細胞的3０％以上。白血病性原始細胞形態常有異常改變,Aｕeｒ小體較常見于急粒白血病細胞漿中,不見于急淋白血病,有助于鑒別急淋和急非淋白血病。(３）細胞化學,急粒白血病ＮＡP反映明顯減少，急淋血病NＡP反映增高，統編教材中，常見急性白血病類型鑒別表內容要熟悉。（4)免疫檢查：(5)染色體改變：多數可有染色體異常:如t（15;1７)只見于Ｍ3，t(8；14)出現于Ｂ細胞急淋。16號染色體結構異常最常見于M4嗜酸型及M2。（6）粒－單系祖細胞(CFU-ＧＭ)半固體培養急非淋白血病骨髓ＣFU-GM集落不生成或生成很少，而集簇數目增多;緩解時集落恢復生長,復發前集落又減少。(7）血液生化改變化療期間,血清尿酸濃度增高。DIC時可出現凝血機制障礙。急性單核細胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高,急粒白血病不增高，而急淋白血病常減少。出現中樞神經系統白血病時,腦脊液壓力增高，白細胞數增多(＞０.0１×１09/Ｌ）,蛋白質增多>45０mg／L)。而糖定量減少。涂片中可找到白血病細胞。3．診斷和鑒別診斷:根據臨床表現、血象和骨髓象特點,診斷一般不難。診斷成立后，應進一步分型。鑒別診斷:（1）骨髓增生異常綜合征骨髓中原始細胞不到３０％。（2）某些感染引起的白細胞異常鑒別根據細胞形態的差別。(3)巨幼細胞貧血有時可與急性紅白血病混淆，但巨幼貧骨髓中原始細胞不增多,幼紅細胞大小一致核規則,染色質細致均勻，核發育落后于胞漿。PAS反映常為陰性。（4）再生障礙性貧血及特發性血小板減少性紫癜，骨髓象檢查可鑒別。（5）急性粒細胞缺少癥恢復期多有明確病因，血小板正常,早幼粒細胞中無Aｕeｒ小體。4．治療(1）一般治療防治感染、糾正貧血、控制出血、防治高尿酸血癥腎病應鼓勵患者多飲水并堿化尿液。(2)化學治療①化學治療的策略目的是達成完全緩解并延長生存期。完全緩解的規定ａ.白血病的癥狀和體征消失，b.血象Ｈｂ1０0g／Ｌ(男)或9０g／L(女及兒童),中性粒細胞絕對值＞1．5×109/L,血小板＞100×10９/Ｌ,外周血白細胞分類中無白血病細胞；c.骨髓象:原粒細胞+早幼粒細胞（原單核+幼單核細胞或原淋巴+幼淋巴細胞)＜5%，紅細胞及巨核細胞系列正常。②目前多采用聯合化療,A.藥物組合應符合以下各條件：a.作用于細胞周期不同階段的藥物;b.各藥物間有互相協同作用，以最大限度地殺滅白血病細胞；c．各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷較小。B.經誘導緩解達完全緩解后應實行鞏固強化階段的治療4~6療程。然后進入維持階段。③急淋白血病的化學治療常用長春新堿加潑尼松（ＶP方案)、（VＡP方案）即ＶP方案加門冬酰胺酶。（VDP方案）、(VADP方案)。在緩解前或至少緩解開始時需作中樞神經系統白血病防止性治療，可以單獨鞘內注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。④急非淋白血病的化學治療ＤA方案,HOAP方案等。全反式維甲酸可使M3白血病誘導緩解。⑤其他老年患者對化療耐受差,常規化療方案中劑量應減少。過度虛弱患者,無法接受聯合化療，宜用小劑量阿糖胞苷(或高三尖杉酯堿）靜滴治療,直至緩解。高白細胞性白血病,病情危重,應立即用血細胞分離計清除血中過多的白細胞，然后再用化療。(3)中樞神經系統白血病的治療:常為髓外白血病復發的根源，以急淋白血病尤為突出。可用甲氨蝶呤鞘內注射。甲氨蝶吟療效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘內注射,同時可考慮顱部放射線照射和脊髓照射，但對骨髓克制較嚴重。（4)睪丸白血病治療:即使一側睪丸腫大,也要兩側放射治療。（５)骨髓移植。(二)慢性粒細胞白血病（cｈrｏnｉcgrａnulｏcｙticlｅukemiａ)慢性粒細胞白血病也是一種造血干細胞惡性疾病。病程發展較緩慢,脾大可達成巨脾限度。周邊血粒細胞顯著增多并有不成熟性。在受累的細胞系中可找到Pｈ標記染色體或(和)bcr／ａbｌ基因重排。大多數患者因急性變而死亡。1.臨床表現以中年最多見,男性略多于女性。起病緩慢初期常無自覺癥狀，可出現乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進的表現。由于脾大而感左上腹墜脹食后飽脹。脾大常最為突出,質地堅實、平滑、無壓痛。治療后病情緩解時，脾往往縮小,但病變發展會再度增大。約半數患者有肝大。部分患者有胸骨中下段壓痛。當白細胞顯著增高時可有眼底靜脈充血及出血。白細胞極度增高時可發生“白細胞瘀滯癥”,表現為呼吸窘迫、頭暈、言語不清、中樞神經系統出血、陰莖異常勃起等表現，慢性期一般約１~4年，以后逐漸進入到加速期，以至急性變期。(什么是白細胞淤滯癥）2.實驗室檢查(１）血象白細胞數明顯增高,常超過２0×109／Ｌ,血片中性粒細胞顯著增多，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細胞居多;原始細胞一般為1％~3%,不超過10％;嗜酸嗜堿性粒細胞增多,后者有助于診斷。疾病初期血小板多在正常水平，晚期血小板漸減少，可出現貧血。(2)骨髓，骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細胞為主,粒：紅比例可增至１０~５0:1,其中,中性中幼,晚幼及桿狀核粒細胞明顯增多。紅細胞相對減少。巨核細胞正常或增多，晚期減少。中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP)活性減低或呈陰性反映。(重要特點,與其他疾病的重要鑒別點)。(3)細胞遺傳學及分子生物學改變９0％以上患者血細胞中出現Pｈ染色體,t(9;2２)(q34；q11）,9號染色體長臂上C－ａbl原癌基因易位至２2號染色體長臂的斷裂點集中區（ｂcr)形成ｂcｒ／ａｂｌ融合基因。其編碼的蛋白為Ｐ2１0。Ｐ21０具有增強酪氨酸激酶的活性,導致粒細胞轉化和增殖,在慢粒白血病發病中起著重要作用。(4)血液生化血清及尿中尿酸濃度增高,重要是化療后大量白細胞破壞所致。血清維生素B12濃度及維生素B12結合力顯著增長，且與白血病細胞增多限度呈正比，與白血病粒細胞和正常粒細胞產生過多的運送維生素B１2的鈷胺傳遞蛋白I、Ⅲ有關。3.診斷根據脾大、血液學改變、Ph染色體陽性可作出診斷。對于臨床上符合慢粒白血病條件而Ph染色體陰性者,應進一步作ｂcr/ａbl融合基因檢測。尚需與其他因素引起的脾腫大,類白血病反映,骨髓纖維化等疾病相鑒別。４.病程演變:分為三期：慢性期（穩定期),加速期(增殖期）和急性變期。(1)慢性期可連續1～4年，進入加速期后患者常有發熱、虛弱、體重下降,脾迅速腫大,胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現貧血和出血。對本來有效的藥物變得失效。有很明顯的實驗室檢查特性。①血或骨髓原始細胞＞１0%；②外周血嗜堿粒細胞＞2０％；③不明因素血小板進行性減少或增高；④除Ph染色體外又出現其他染色體異常；⑤CFU?ＧM培養,出現增殖的分化異常,細胞簇增長而集落減少。（2）急性變期為慢粒白血病的終末期，臨床表現與急性白血病類似,急性變預后極差，往往在數月內死亡。5.治療（1)化學治療①羥基脲為周期特異性克制ＤNA合成的藥物,起效快，但連續時間較短。副作用較少，與烷化劑無交叉耐藥性,但停藥后，不久回升,為當前首選化療藥物。②白消安用藥２~3周后外周血白細胞才開始減少,停藥后白細胞減少可連續2~4周。故應掌握劑量。用藥過量有較嚴重并發癥,如導致嚴重骨髓克制,且恢復較慢。長期用藥可出現皮膚色素沉著，類似慢性腎上腺皮質功能減退的表現，精液缺少及停經，此外尚有促使急性變的也許。③靛玉紅青黛中的雙吲哚美化合物。副作用有腹瀉、腹痛等。④小劑量Ara－C不僅可控制病情發展，且可使pＨ染色體陽性細胞減少甚或轉陰。⑤干擾素α藥物起效慢。對白細胞過多者，宜在第1~2周并用羥基脲或白消安。⑥6-MP、苯丁酸氮芥、環磷酰胺及其他聯合化療亦有效。化療時宜加用別嘌呤醇。并保持每日尿量在1500ｍl以上和尿堿化，防止高尿酸血癥腎病。(2)骨髓移植應在慢粒白血病慢性期緩解后盡早進行。以4５歲以下為宜。慢性自身骨髓移植重要困難是體外凈化未獲得解決，大量化療無法使Ｐh染色體轉歸陰性。（3)白細胞單采采用血細胞分離機可除去大量白細胞，減少體內白細胞數量，重要用于白細胞瘀滯癥,也可用于急需治療的孕婦。（4)脾放射和脾切除偶用于伴有脹痛的巨脾以緩解癥狀。（5)慢粒白血病急性變的治療可按急性白血病化療方法治療,但患者對藥物耐受性差，緩解率低且緩解期很短。6．預后化療后中數生存期39~47個月。與預后有關因素有：①脾大小；②血中原粒細胞數;③嗜堿及嗜酸性粒細胞數。所謂Ｐh染色體陰性者預后較差。(三)慢性淋巴細胞白血病（chrｏnｉclumｐhocutiｃｌeuｋemia)慢性淋巴細胞白血病是由于單克隆性小淋巴細胞擴增、蓄積浸潤骨髓、血液、淋巴結和其他器官,最終導致正常造血功能衰竭的惡性疾病。慢淋白血病絕大多數為B細胞性,T細胞性者較少,歐美國家多見。1.臨床表現多系老年，男性略多于女性。初期癥狀也許有乏力疲倦，后期出現食欲減退、消瘦、低熱、盜汗及貧血等癥狀。淋巴結腫大，以頸部、腋部、腹股溝等處淋巴結腫大為主。腫大的淋巴結無壓痛，較堅實，可移動。腸系膜和腹膜后淋巴結也可腫大。50%~70%患者有輕至中度脾大。晚期患者可出現貧血、血小板減少、皮膚粘膜紫癜。Ｔ細胞慢淋白血病可出現皮膚增厚、結節以至全身紅皮病等。以T細胞性慢淋多。由于免疫功能減退，常易感染。約８%患者可并發自身免疫性溶血性貧血。2.實驗室檢查(１）血象連續性淋巴細胞增多。白細胞>１5×10９/L~1０0×109／L淋巴細胞占5０%以上。絕對值≥5×１09／L(連續4周以上)，以小淋巴細胞增多為主。可見少數幼淋巴細胞或不典型淋巴細胞，破碎細胞易見。中性粒細胞比值減少。隨病情發展,血小板減少，貧血逐漸明顯。有自身免疫性溶血性貧血,ＲBC數目進一步減少,抗人球蛋白實驗多呈陽性。（2）骨髓有核細胞增生活躍，淋巴細胞>40%，以成熟淋巴細胞為主。紅系、粒系及巨核系細胞均減少，有溶血時,幼紅細胞可代償性增生。（3)免疫分型淋巴細胞具有單克隆性。B細胞性者,其輕鏈只有k或λ鏈中的一種,小鼠玫瑰花結實驗陽性，SIｇ弱陽性,CD５、CＤl９、CD20陽性；CDl0、CD22陰性。T細胞性的綿羊玫瑰花結實驗陽性,CD２、CD3、CD8(或ＣD4）陽性，CD5陰性。（４）染色體約50％患者有染色體異常。以12,14號染色體異常多見，B細胞慢淋白血病以t（１1,１4)等常見，T細胞慢淋白血病以14號染色體常見。３.診斷結合臨床表現,外周血中連續性單克隆性淋巴細胞大于5×１09／L,骨髓中小淋巴細胞＞40%，以及根據免疫學表面標志,可以作出診斷和分類。4.臨床分期：慢性淋巴細胞血病臨床分期考生要熟悉：5.治療（1)化學治療慢淋白血病細胞絕大多數處在休止期(Go)期，因此用細胞周期非特異性藥物為佳。一般I期患者無需治療,定期復查即可。Ⅱ及Ⅲ期患者應予化學治療。①最常用的藥物為苯丁酸氮芥,每周檢查血象,調整藥物劑量,以防骨髓過度克制。一般用藥2~3周后開始顯效,2~3個月時療效較明顯。維持半年可停藥,復發后再用藥，對Ｃ期(3期)患者合用潑尼松，療效較單用苯丁酸氮芥為好。②環磷酰胺口服，療效與苯丁酸氮芥相似。③氟達拉濱有克制腺苷脫氨酶作用，完全緩解率5０%~９０%。\

Uz9｛]'Q（2）放射治療僅用于淋巴結腫大發生壓迫癥狀或化療后淋巴結、脾、扁桃體縮小不滿意者。不用全身或縱隔放射,多局部注射。(3)并發癥治療①積極用抗生素控制感染。反復感染者可用靜脈注射丙種球蛋白。②并發自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜者可用糖皮質激素,療效尚好。若仍無效且脾大明顯者，可考慮切脾手術，手術后紅細胞、血小板也許回升。6．預后病程長短不一,可長達10余年,平均3~４年。重要死亡因素為骨髓衰竭導致嚴重貧血、出血或感染。淋巴瘤淋巴瘤（lｙmphｏｍa）概述淋巴瘤與淋巴組織的免疫應答反映中增殖分化產生的各種免疫細胞有關，是免疫系統的惡性腫瘤。可發生在身體的任何部位。分為HD和非霍奇金淋巴瘤（NＨL)兩大類。組織學可見淋巴細胞或組織細胞腫瘤性增生。共同的臨床表現是無痛性的淋巴結腫大，可伴發熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀。晚期因全身組織器官受到浸潤，可見到肝、脾大及各系統受浸潤的臨床表現，最后可出現惡病質。(一）臨床分期和分組AｎｎAｒbor臨床分期方案現重要用于HD，NＨL也參照使用。Ⅰ期病變僅限于一個淋巴結區(１）或單個結外器官局限受累(1Ｅ)。Ⅱ期病變累及橫膈同側二個或更多的淋巴結區(Ⅱ），或病變局限侵犯淋巴結以外器官及橫膈同側一個以上淋巴結區(ⅡE)。Ⅲ期橫膈上下均有淋巴結病變（Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS）,結外器官局限受累（ⅢE)，或脾與局限性結外器官受累(ⅢSE)。Ⅳ期一個或多個結外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結腫大，如肝或骨髓受累，即使局限性也屬Ⅳ期。各期按全身癥狀有無分為A、B兩組。無癥狀者為A,有癥狀者為B。全身癥狀涉及三個方面：①發熱38℃以上，連續三天以上,且無感染因素；②６個月內體重減輕10％以上;③盜汗，即入睡后出汗。組織學分型(很重要考點考生要理解)。(二）臨床表現1.霍奇金病多見于青年,兒童少見。首見癥狀常是無痛性的頸部或鎖骨上的淋巴結腫大(占60%~80%)，左多于右，另一方面為腋下淋巴結腫大。腫大的淋巴結可以活動，也可相粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺,并可有相應組織器官的壓迫癥狀。另有一些HD患者以因素不明的連續或周期性發熱為重要起病癥狀。患者一般年齡稍大，男性較多,病變較為彌漫,常已有腹膜后淋巴結累及。發熱后部分患者有盜汗、疲乏及消瘦等全身癥狀。同期性發熱多見于1/6病人部分患者可有局部及全身皮膚瘙癢,多為年輕患者,特別是女性。全身瘙癢可為HＤ的惟一全身癥狀。飲酒后引起淋巴結疼痛,這是HD特有的,但并不是每一個HD患者都是如此。脾大者并不常見約10%，脾受累多為血源播放。肝實質受侵引起腫大和肝區壓痛，少數有黃疸。帶狀皰疹好發于HＤ，約占5％~1６％。2.非霍奇金淋巴瘤可見于各年齡組，但隨年齡增長而發病增多。男較女為多。大多也以無痛性頸和鎖骨上淋巴結腫大為首發表現,但較ＨD為少。分化不良的淋巴細胞易侵犯縱隔。腫大的淋巴結也可引起相應壓迫癥狀。發熱、消瘦、盜汗等全身癥狀僅見于晚期或病變較彌散者。全身瘙癢很少見。除淋巴細胞分化良好型外，NHL一般發展迅速，易發生遠處播散。咽淋巴環病變通常占惡性淋巴瘤的1０％~15％,發生部位最多在軟腭、扁桃體，另一方面為鼻腔及鼻竇，臨床有吞咽困難、鼻塞、鼻出血及頜下淋巴結大。NＨL較HD更有結外侵犯傾向。特別是彌漫型組織細胞性淋巴瘤。結外累及以胃腸道、骨髓及中樞神經系統為多。NNL累及胃腸道部位以小腸為多,(西醫綜合課考過,重要考點）臨床表現在腹痛、腹瀉和腹部包塊,癥狀可類似消化性潰瘍,腸結核或脂肪瀉等。脾大僅見于較后期病例。胸部以肺門及縱隔受累最多,半數有肺部浸潤或(和）胸腔積液。可有心包及心臟受侵。中樞神經系統病變多在疾病進展期,以累及腦膜及脊髓為主。骨髓累及者約1／３~2/３。骨骼損害以胸椎及腰椎最常見，皮膚表現較HD為常見，多為特異性損害,如腫塊、皮下結節、浸潤性斑塊、潰瘍等。腎臟損害重要為腎腫大、高血壓、氮質血癥及腎病綜合征。(三)實驗室檢查１.霍奇金病:(1）血液血象變化較早。常有輕或中檔貧血,偶伴抗人球蛋白實驗陽性。少數白細胞輕度或明顯增長,伴中性粒細胞增多。骨髓被廣泛浸潤或發生脾功能亢進時,可有全血細胞減少。(2)骨髓大多為非特異性。如能找到R－Ｓ細胞對診斷有助。RS細胞大小不一，2０~6０μｍ胞漿嗜雙色，核外形不規則呈“鏡影”狀,可多葉或多核，核質粗細不等，為較特異病變（Ｒ~S細胞很重要名詞解釋)。（3）其他化驗疾病活動期有血沉增速,血清乳酸脫氫酶活力增高。乳酸脫氫酶升高提醒預后不良。當血清堿性磷酸酶活力或血鈣增長，提醒骨骼累及。２.非霍奇金淋巴瘤(1)血液和骨髓白細胞數多正常,伴有淋巴細胞絕對和相對增多，NHＬ血源播散早,晚期可有急性組織細胞性或單核細胞的白血病。(2）其他可并發抗人球蛋白實驗陽性的溶血性貧血。染色體易位t(14;18)是NHＬ最常見的染色體標志。（四)診斷和鑒別診斷１.對慢性、進行性、無痛性淋巴結腫大要考慮本病的也許，應作淋巴結穿刺物涂片、淋巴結印片及病理切片檢查。當有皮膚損害可作皮膚活檢及印片。如有血細胞減少、血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時，可作骨髓活檢和涂片以尋找R~S細胞或淋巴瘤細胞。在缺少HＤ其他組織學改變時,單獨見到R～S細胞，不能確診HD。(小的細節，考生要注意,可為選擇題中的選擇項)。２.淋巴瘤需與其他淋巴結腫大疾病相區別。(1）結核性淋巴結炎多局限于頸兩側，可彼此融合,與周邊組織粘連,晚期由于軟化、潰破而形成竇道。(2)以發熱為重要表現的淋巴瘤,需和結核病、敗血癥、結締組織病等鑒別。(3)結外淋巴瘤需和相應器官的其他惡性腫瘤相鑒別。(五)治療１.霍奇金病高能射線治療HＤ的ＩＡ及ⅡA用擴大淋巴結照射法。擴大照射除被累及的淋巴結及腫瘤組織外，尚需涉及附近也許侵及的淋巴結構，如病變在膈上采用斗篷式,照射部位涉及兩側從乳突端至鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔的淋巴結。要保護肱骨頭、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射涉及從膈下淋巴結到腹積極脈旁、盆腔及腹股溝淋巴結，同時照射脾區。（重要考點，考生要牢記）。如HD有B組癥狀、縱隔大腫塊、屬淋巴細胞消減型,分期Ⅲ～Ⅳ者，均應以化療為主，必要時再局部放療。化療采用ＭOPP方案，ＭOPP方案耐藥者，可采用ABVD方案，也可用MOＰP與ABVＤ交替治療，MOＰP重要副作用是對生育功能的影響及引起繼發性腫瘤的也許。AB~ＶD方案對生育功能影響小，不引起繼發性腫瘤，并且ＡBＶD方案療效與MＯＰP方案相同。目前治療HD的策略是化療為主的放化療綜合治療。2.非霍杰金淋巴瘤療效決定于病理組織類型，而臨床分期的重要性不如HD。（１）低度惡性組Ⅰ及Ⅱ期放療后可無復發,Ⅲ和Ⅳ期放療和化療都末能全愈。主張盡也許推遲化學治療，定期密切觀測。如有全身癥狀可單獨給以苯丁酸氮芥或環磷酰胺。如病情有進展或發生并發癥者,可給CＯＰ或CHOＰ方案治療。(2）中、高度惡性組根據NHL跳躍性播散并有較多結外侵犯的特點,治療策略應以化療為主。中、高度惡性淋巴瘤患者即使臨床分期在Ｉ~Ⅱ期也應化療，僅在必要時補充局部照射。CHOP方案為中、高度惡性ＮHL的標準治療方案。新方案中加入中檔劑量甲氨蝶呤,目的是防治中樞神經系統淋巴瘤。更強烈的治療方案有MACOP~Ｂ,因毒性過大,不適于老年及體弱者。高度惡性組的淋巴母細胞型及Ｂｕrｋitt淋巴瘤進展較快,如不積極治療,幾周或幾個月內即死亡，強烈的化療方案予以治療，或許有效。3.骨髓移植55歲以下，重要臟器功能正常的患者,如屬中、高度惡性或緩解期短,難治易復發的淋巴瘤，可考慮全淋巴結放療及大劑量聯合化療，結合異基因或自身骨髓移植,以期取得較長期緩解和無病存活期。4．手術僅限于活體組織檢查;合并脾功能亢進者如有切脾指征，可行切脾術以提高血象,為以后化療發明有利條件。5.干擾素有生長調節及抗增殖效應。對蕈樣肉芽腫病和濾泡性小細胞型有部分緩解作用。特發性血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜，系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。血小板＜80×１09／Ｌ以廣泛皮膚、粘膜或內臟出血、血小板減少,骨髓巨核細胞發育、成熟障礙，血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體出現為特性。臨床可分為急性型和慢性型，前者多見于兒童，后者好發于4０歲以下之女性。女：男約為４：1。（一）臨床表現1.急性型(1)半數以上發生于兒童。80％以上在發病前1~2周有上呼吸道感染史，特別是病毒感染史。（2)起病急驟,部分患者可有畏寒、寒戰、發熱。全身皮膚瘀點、紫癜、瘀斑，可有血皰及血腫形成。鼻出血、牙齦出血、口腔粘膜及舌出血常見，損傷及注射部位可滲血不止或形成大片瘀斑。（３)當血小板低于20×109/L時,可有內臟出血，如嘔血、黑糞、咯血、血尿、陰道出血等。顱內出血可致意識障礙、癱瘓及抽搐，是致死的重要因素。出血量過大或范圍過于廣泛者，可出現限度不等的貧血,血壓減少甚至失血性休克。2.慢性型（1)重要見于40歲以下之青年女性。起病隱襲，一般無前驅癥狀。(2）出血癥狀輕，但反復發作，每次發作連續數周數月,遷延數年。（3)多為皮膚、粘膜出血，如瘀點、瘀斑及外傷后出血不止等,鼻出血、牙齦出血亦甚常見。（４)嚴重內臟出血較少見,但月通過多甚常見，在部分患者可為惟一臨床癥狀。部分患者病情可因感染等而驟然加重,出現廣泛、嚴重內臟出血。長期月通過多者，可出現失血性貧血。（5)部分病程超過半年者，可有輕度脾大。（二)實驗室檢查1.血小板①急性型血小板多在２0×1０9／Ｌ以下,慢性型常在30×10９/Ｌ左右；②血小板形態正常平均體積偏大,易見大型血小板；③出血時間延長,血塊收縮不良；④血小板功能一般正常。2.骨髓象①急性型骨髓巨核細胞數量輕度增長或正常，慢性型骨髓巨核細胞顯著增長;②巨核細胞發育成熟障礙，急性型者尤甚;③有血小板形成的巨細胞顯著減少(<30％）。3.PAIgA血小板相關補體(PAC3）80％以上ＩTP患者PAIｇ及PAG陽性,重要抗體成分為ＩgG，亦可為IgM，偶有兩種以上抗體同時出現。４．其他９0％以上患者血小板生存時間明顯縮短。可有限度不等的正常紅細胞或小細胞低色素性貧血,少數可發現溶血證據(Ｅｖans綜合征)。（三）診斷與鑒別診斷診斷①廣泛出血累及皮膚、粘膜及內臟；②多次檢查血小板計數減少;③脾不大或輕度大；④骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙；⑤具有下列五項中任何一項：a．潑尼松治療有效；b．脾切除治療有效;c．PAIgＡ陽性;d.PAＣ3陽性；e.血小板生存時間縮短。鑒別診斷確診需排除繼發性血小板減少癥。（四)治療１.一般治療出血嚴重者應注意休息。血小板于20×109/Ｌ,應嚴格臥床,避免外傷。應用止血藥物及局部止血。２.糖皮質激素一般情況下為首選治療（1）作用機制①減少PAＩg生成及減輕抗原抗體反映；②克制單核－吞噬細胞系統對血小板的破壞;③改善毛細血管通透性改善出血癥狀；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。（2)劑量與用法常用潑尼松30~60ｍg/d，分次或頓服，病情嚴重者用等效量地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注,好轉后改口服。等待血小板升至正常或接近正常后，逐漸減量(每周減5mg），最后以５~mg／ｄ維持治療，連續3~６個月。３.脾切除適應癥:①正規糖皮質激素治療3～6個月無效；②潑尼松維持量每日需大于３０mg;③有糖皮質激素使用禁忌癥;５１Cr掃描脾區放射指數增高。4.免疫克制劑治療,不宜作為首選(１）適應癥①糖皮質激素或切脾療效不佳者；②有使用糖皮質激素或切脾禁忌癥；③與糖皮質激素合用以提高療效及減少糖皮質激素的用量。(２)常用藥物:①長春新堿最為常用。除免疫克制外，還也許有促進血小板生成及釋放的作用。②環磷酰胺。③硫唑嘌呤副反映小，相對安全。④環孢素重要用于難治性ITP治療。5．其他的治療達那唑為合成雄性激素,與糖皮質激素有協同。作用機制與免疫調節及抗雌激素有關。6.急癥解決合用于:①血小板低于20×10９/Ｌ;②出血嚴重、廣泛者;③疑有或已發生顱內出血者；④近期將實行手術或分娩者。（1)血小板懸液輸注。(2)靜脈注射丙種球蛋白。作用機制與Fc受體封閉、克制自身抗體產生，單核-吞噬細胞系統免疫廓清干擾及免疫調節等有關。（３）血漿置換（4）大劑量甲潑尼龍可通過克制單核-吞噬細胞系統對血小板的破壞而發揮治療作用。漿細胞病漿細胞病(plａsmaｃelldysｃrasia）系指漿細胞或產生免疫球蛋白的Ｂ淋巴細胞過度增殖所引起的一組疾病,血清或尿中出現過量的單克隆免疫球蛋白或其輕鏈或重鏈片段為其特性。正常免疫球蛋白皆由多株(克隆）漿細胞所產生,所以血清蛋白電泳顯示不均一性的波形。發生漿細胞病時，異常漿細胞株增殖，產生單克隆免疫球蛋白或其輕鏈或重鏈片段。因此在極大多數漿細胞病的血清或尿液中可找到結構單一、在蛋白電泳時呈現基底較窄而均一的單峰,稱為M蛋白(mｏｎocｌonalｐｒoｔein)。Ｍ蛋白有以下三種類型:①完整的免疫球蛋白分子,其輕鏈僅一具種抗原性，不是Ｋ鏈即為λ鏈；②游離的K或一鏈，即BeｎceJonesproｔeiｎ,或稱凝溶蛋白;⑧僅有重鏈的片段而無相應輕鏈。本組疾病涉及：①骨髓瘤（孤立性、多發性、髓外骨髓瘤、漿細胞性白血病）,原發性巨球蛋白血癥,重鏈病（γ、α及μ)、原發性淀粉樣變性；②未定性(良性)單克隆免疫球蛋白。后者除有M蛋白外并無臨床表現。病情也許是良性的，也有個別數年后轉化為骨髓瘤或巨球蛋白血癥。(其中骨髓瘤是重點掌握內容）。多發性骨髓瘤多發性骨髓瘤（mulｔiｐlemyeloma）是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓內有異常漿細胞(或稱骨髓瘤細胞）的增殖，引起骨骼破壞,血清出現單克隆免疫球蛋白,尿內出現Bence~Jｏnes蛋白（凝溶蛋白);最后導致貧血和腎功能損害。（一)病因和發病機制Ｃ-ｍｙｃ基因重組,部分有高水平的Hraｓ基因蛋白質產物,也許與本病發生有關。被激活的癌基因蛋白質產物也許促使一株漿細胞無節制地增殖。目前認為骨髓瘤細胞起源于前Ｂ細胞或更早階段。淋巴因子中特別白介素６(ⅠL~６)是B細胞的出生和分化因子,而進行性骨髓瘤患者骨髓中ⅠL~6異常升高。目前認為ⅠL~6等淋巴因子分泌的調節異常與骨髓瘤發病有關。（二)臨床表現發病年齡大多在50～６0歲之間。臨床表現如下:1.骨髓瘤細胞對骨骼和其他組織器官的浸官的浸潤與破壞所引起臨床表現（1)骨痛骨髓瘤細胞在骨髓腔內大量增生。骨髓瘤細胞可產生白介素Ⅰ、淋巴細胞毒素、腫瘤壞死因子等;這些因子激活重要癥狀，隨病情發展而加重。疼痛部位多在骶部,另一方面是胸廓和肢體。活動或扭傷后驟然劇痛者有自發性骨折也許,多發生在肋骨、鎖骨、下胸椎上腰椎。多處助骨或脊柱骨可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤細胞顯著浸潤骨骼時，可引起局部大小不一腫塊,多見于紅骨髓部位如肋骨、鎖骨、胸骨及顱骨。胸、肋、鎖骨連接處發生串珠結節者為本病特性。很少數病例僅有單個骨骼損害，稱為孤立性骨髓瘤。（2)髓外浸潤以肝、脾、淋巴結和腎臟為多見。病程長者,機會更多。孤立性骨髓瘤也見于軟組織,如口腔及呼吸道等。(3)神經癥狀以胸腰椎破壞壓縮,壓迫脊髓所導致截癱為多見，另一方面為神經根損害。２.血漿蛋白異常引起的臨床表現(1)感染容易發生細菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。(2)高粘滯性綜合征癥狀有頭昏、眩暈，眼花、耳鳴，并可忽然發生意識障礙、手指麻木、冠狀動脈供血局限性、慢性心力衰竭等癥狀。3.出血傾向以鼻衄和牙齦出血為多見,皮膚紫癜也可發生。出血因素有：①除血小板減少外，M蛋白包在血小板表面，影響血小板功能；②凝血障礙，Ｍ蛋白與纖維蛋白單體結合,影響纖維蛋白多聚化。M蛋白尚可直接影響因子Ⅷ活性;⑧血管壁因素,高球蛋白血癥和淀粉樣變對血管壁也有損傷。4．腎功能損害常為本病重要表現之一。臨床表現有蛋白尿、管型尿甚至腎功能衰竭,為僅次于感染的致死因素。5.其他少數患者，特別是IgD型，可發生淀粉樣變性,重要見于舌、心臟、骨骼肌、韌帶、胃腸道、皮膚、外周神經以及其他內臟。（三）實驗室和其他檢查1.血液①貧血可為首見征象,多屬正常細胞、正常色素型。②紅細胞在血片上排列成錢串狀，可伴有少數幼粒－幼紅細胞。血沉顯著增快。③晚期有全血細胞減少,并可發現骨髓瘤細胞在血中大量出現，超過２023/μＬ者,稱為漿細胞性白血病。2.骨髓重要為漿細胞系異常增生（至少占有核細胞數的15%）,并伴有質的改變。①骨髓瘤細胞大小形態不一,成堆出現。②細胞漿呈灰藍色，有時可見多核（2~3個核),核內有核仁1～4個，核旁淡染區消失，胞漿內可有少數嗜苯胺藍顆粒,偶見嗜酸球狀包涵體（Rusel小體)或大小不等空泡(mortcell)。核染色質稍疏松，有時凝集成大塊,但不成車輪狀排列。③電鏡下骨髓瘤細胞有發達的高爾基體和擴張的粗面內質網，后者常呈板層狀或囊泡狀。3.血液生化檢查(１）異常球蛋白血癥血清異常球蛋白增多而白蛋白正常或減少。此外尚有及少數患者血清或尿中不能分離出M蛋白（約1％），稱為不分泌型骨髓瘤。少數患者血中尚存在冷球蛋白。（2）血鈣磷測定因骨質廣泛破壞，出現高鈣血癥,以及Ｍ蛋白與鈣結合,使結合鈣增長。晚期腎功能減退，血磷也增高。由于本病重要為溶骨性改變而無新骨形成，所以血清堿性磷酸酶一般正常或輕度增長。(3)血清β微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力高于正常。血清α微球蛋白是由漿細胞分泌的；經與血清肌酐糾正后與全身瘤細胞總數有顯著相關性。（４）尿和腎功能檢查９0％以上患者有蛋白尿。血清尿素氮和肌酐可以增高。約半牧患者尿中出現凝溶蛋白。4.X線檢查本病骨骼病變可有以下三種X線發現:①初期為骨質疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨;②典型病變為圓形、邊沿清楚如鑿孔樣的多個、大小不等溶骨性損害,常見于顱骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等處；③病理性骨折,常發生于肋骨、脊柱、胸骨。個別有骨質硬化。少數初期患者可無骨骼Ｘ線表現。(四）診斷和鑒別診斷重要依據為:①M蛋白;②溶骨性損害；⑧骨髓瘤,骨髓涂片上至少超過１5％，形態不正常。三項中至少有二項陽性，結合臨床可作出診斷。鑒別:①反映性漿細胞增多癥,可由慢性炎癥、傷寒、系統性紅斑狼瘡、肝硬變、轉移癌等引起。漿細胞一般不超過１5％且無形態異常；②良性單克隆丙球蛋白血癥,無骨骼病變，骨髓中漿細胞增多不明顯,單克隆免疫球蛋白一般少于10ｇ/L,且歷數年而無變化;③單克隆丙球蛋白也偶見于慢性肝炎、膠原病、淋巴瘤、白血病等；凝溶蛋白尿也偶見于淋巴瘤、白血病和癌腫患者；④本病的骨病變須與骨轉移癌、老年性骨質疏松、腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進相鑒別。（五）治療１.化學治療抗骨髓瘤的化學治療也分為誘導緩解和維持鞏固兩階段。療效標準以M蛋白減少75%以上（濃度降至２5g／L以下）或尿中凝溶蛋白排出量減少９０％以上(２4h尿凝溶蛋白排出量減少到小于０.2ｇ）即認為治療顯著有效。(1)初治病例可先選用MP方案。假如MP無效或緩解后又復發者,應作為難治性病例，可使用VAＤ或M２方案。(2)維持治療采用MP、M2或多種藥物聯合方案如VMＣＰ（長春新堿、馬法侖、環磷酰胺及潑尼松)、ＶBAP(長春新堿、卡氮芥、阿霉素、潑尼松）等用于維持治療,但無一方案能取得長期緩解的效果。2.干擾素體外實驗證實干擾素有克制骨髓瘤細胞集落生成。與MP方案合并應用,不僅提高初治者顯著有效率并且尚可延長中數存活期，效果比單獨用ＭP或M為好。此外干擾素也可用于化療后維持治療，可延長緩解期和存活期。對晚期或難治性病例,干擾素很難奏效。副反映有發熱、惡心、厭食,嗜睡及骨髓克制。用藥后反映嚴重，或連續治療８周無效,應考慮停藥。3．骨髓移植化療及干擾素均不能治愈。多采用大劑量馬法侖和分次全身放射治療。待化療取得顯著療效后再行移植,效果較好,與性別、年齡無顯著影響。為了減少移植物抗宿主病發生率,故應嚴格選擇病例和供髓者。惡性組織細胞病惡性組織細胞病(簡稱惡組）是組織細胞及其前身細胞異常增生的惡性疾病，重要累及淋巴和造血器官。臨床有高熱，肝、脾、淋巴結腫大，全血細胞減少及進行性衰竭。（一)病理異常組織細胞浸潤是本病的基本特點,累及范圍廣泛,除常見肝、脾、骨髓、淋巴結等處也可侵及非造血組織,如肺、皮膚、腎臟、消化道粘膜下肌層及漿膜層。惡組的重要病理改變為異型組織細胞呈斑片狀浸潤,有時也可形成粟粒、肉芽腫樣或結節狀改變,一般不形成腫塊也無所謂原發或轉移病灶,與實體瘤有明顯區別。在上述器官不一定每個都被累及,如有病變存在，其分布也不均勻。（二）臨床表現發熱為首見及常見癥狀。多數為不規則高熱,少數為低熱或中度發熱。發熱常連續不退，并隨病程進展而升高,可伴畏寒甚至寒顫。１.造血器官受累的表現有由全血細胞減少而引起的貧血，感染和出血癥狀。肝、脾和淋巴結因組織細胞浸潤而逐漸腫大。腫大限度以脾為顯著，一般達肋緣下3～5ｃm,其質地由中至硬，可有觸痛，偶有隱痛。肝腫大質軟至中,最大達肋下３～5cｍ。淋巴結多為黃豆至蠶豆大小,以頸及腋下最常見,少數表現腹塊。病程后期出現黃疸，重要與肝損害有關,少數系肝門淋巴結壓迫膽總管所致。2.非造血器官受累的表現肺部病變很多見，患者有咳嗽、咯血并可出現呼吸衰竭，Ｘ胸片示有片狀模糊陰影。漿膜腔積液也為常見表現，半數患者尸解中有胸水及心包腔積液,臨床均被誤診。漿膜腔積液系由有關臟器及漿膜浸潤外，低蛋白血癥也也許是因素之一。其他如腦部受累,臨床可出現腦膜炎、失眠、截癱、尿崩癥及眼球突出。鼻咽部可見肉芽腫，可因新生物而致呼吸困難。心臟間質累及時，心電圖有心肌損害和(或）心律失常表現。胃腸道器官有大量惡組細胞浸潤可引起腹痛、腹瀉、上消化道出血,以及類似腸炎、腸結核、部分腸梗阻甚至腸穿孔的癥狀。（三)實驗室檢查1.周邊血象大多呈全血細胞減少。初期即有貧血，多為中度，血紅蛋白也有低至12g/L者。血片中可半數以上白細胞計數少于４×1０9／L。血片邊沿和末梢可見異型組織細胞。當大量異組在周邊血中出現,白細胞數可升至10×1０9/L以上,稱白血性惡性組織細胞病。2.骨髓象多數增生活躍,增生度與異組浸潤度有關。增生差者示病情已嚴重。多數病例骨髓中找到數量不等散在或成堆的異形細胞。異組分類尚不統一，一般分為以下三型:①異形組織細胞:細胞體積較大，畸形。胞漿比一般原始細胞為豐富，并有空泡。核不規則,有時呈分葉狀,偶有雙核,核仁隱顯不一,有時較大；②多核巨組織細胞:大小似巨核細胞,外形不規則，通常含核３~6個,彼此貼近或呈分葉狀,核仁清楚;③吞噬型組織細胞:其形態與正常巨噬細胞類同，漿內常吞噬大量血細胞,涉及幼紅細胞、成熟紅細胞碎片、血小板,偶有少數中幼粒細胞。異形組織細胞和(或）多核巨細胞對惡組有診斷意義。吞噬型組織細胞在其他疾病也可出現,因此缺少特異性診斷價值。3.超微結構惡組細胞具有不規則短索狀的粗面內質網，線粒體小,具有各種不同類型的顆粒。借助電鏡易與其他組織細胞相區別。(四）診斷和鑒別診斷對不明因素的長期發熱而不能以感染性疾病解釋者，特別是伴有全血細胞減少和肝、脾、淋巴結腫大，當考慮本病的也許性；結合血象、骨髓象或淋巴結活檢中找到大量異形或多核巨組織細胞，可以確立診斷。感染性疾病如傷寒、粟粒性結核、病毒性肝炎等，寄生蟲病如瘧疾、弓形體病等，結締組織病以及疫苗接種反映等，骨髓中均可見到較多組織細胞,稱為反映性組織細胞增多癥。反映性增生呈良性過程，所見組織細胞多數正常，僅少數略有變形，個別細胞可類似惡組細胞,但形態大小較為一致,不能發現多核巨細胞。病因去除或原發病治愈,組織細胞增生也見消退。中性粒細胞堿性磷酸酶活性大多增高或正常。惡組尚須與急性白血病、粒細胞缺少癥、再生障礙性貧血及骨髓癌腫轉移相區別。骨髓細胞形態學及淋巴結活檢可用以鑒別診斷。(五)治療1．環磷酰胺每日劑量為10０~4０0ｍｇ注射或口服，總量可達8～１2ｇ。臨床癥狀改善后每日減為50~150ｍｇ。緩解標準為一般癥狀改善，肝、脾及淋巴結縮小，骨髓象及血象中異常組織細胞消失。2.聯合化療曾用COPP方案,但大多復發較快，中位數存活期約9個月。推薦CAOP方案(環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）并吞3個療程間加用博來霉素4ｍg／m２靜脈注射。骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病(mylｏproliｆeratｉvedisorders)是某一系或多系骨髓細胞不斷地異常增殖所引起的一組疾病統稱。臨床見有一種或多種血細胞質和量的異常,脾腫大、出血傾向以及血栓形成。本組疾病重要有以下幾種：①以紅細胞增生為主：真性紅細胞增多癥（pｏlｙｃｙtｈｅmｉaverａ）;②以巨核細胞系增生為主：原發性血小板增多癥（primarｙｔhrｏmｂayｔhemia)等；⑧以原纖維細胞及造骨細胞增生為主：原發性骨髓纖維化癥（ｐrimaｒymyelofibｒosi）、骨硬化癥等。本組疾病的共同特點是：①病變發生在多能干細胞,但原纖維細胞的來源尚未闡明，也許是骨髓干細胞異常增殖的一種繼發性反映；②各癥常伴有一種和兩種其他細胞的增生,如真性紅細胞增多癥可伴有粒細胞和血小板增生；③各癥之間可以轉化，有時還可見到過渡型,例如真性紅細胞增多癥可轉變為骨髓纖維化癥；④細胞增生也可發生于脾、肝、淋巴結等髓外組織。真性紅細胞增多癥真性紅細胞增多癥是一種克隆性以紅細胞增多為主的一種慢性骨髓增生性疾病,血總容量絕對增多；血液粘滯度增高,臨床特性有皮膚紅紫、肝脾腫大及血管性與神經性癥狀。(一)臨床表現患者多為中年或老年,男性多于女性。起病緩慢，可在病變若干年后才出現癥狀。有的在偶爾查血時才被發現。臨床表現的重要病理生理基礎是血(紅細胞）總容量增多，血液粘滯度增高，導致全身各臟器血流緩慢和組織缺血。初期可出現頭痛、眩暈、疲乏、耳鳴、眼花、健忘等類似神經官能癥癥狀。以后有肢端麻木與刺痛、多汗、視力障礙、皮膚瘙癢及消化性潰瘍癥狀。本病嗜堿粒細胞也增多，嗜堿顆粒富有組胺，大量釋放刺激胃腺壁細胞，可導致消化性潰瘍,刺激皮膚有明顯瘙癢癥。由于血管充血，內膜損傷，以及血小板第3因子減少、血塊回縮不良等因素，可有出血傾向。在血管性癥狀方面,約半數病例有高血壓。Ｇaiｓbｏck綜合征指本癥合并高血壓而脾不大。當血流顯著緩慢特別伴有血小板增多時,可有血栓形成、梗塞或靜脈炎。血栓形成最常見于四肢、腦及冠狀血管。嚴重的神經系統表現有癱瘓等腦血管損傷引起的癥狀。(二)實驗室檢查1.血液血液色深而稠,粘滯性約正常的5～８倍。同位素測定血總容量增多,其中重要為紅細胞容量增長(男>36mL/ｋg，女＞３2ｍＬ/ｋg，51Cr標記紅細胞法）而血漿容量正常,紅細胞計數大多為6~10×１0１2/L,血紅蛋白可高達170～2４0ｇ/L。小細胞低色素性紅細胞增多（由于缺鐵)。網織紅細胞計數大多正常。偶爾血中可有少數幼紅細胞。約3／4患者有白細胞增多,大多在1０~３0×109／L,個別可高達50×109／L，核象左移,常有1％～2%中幼及晚幼粒細胞可見。9０.2％患者粒細胞堿性磷酸酶活性顯著增高。２/5病例有血小板增多，大多為30０～100０×109/Ｌ，有巨型和畸形。白細胞較血小板增高者多見。出凝血時間正常，血小板對ADP、腎上腺素和膠原的聚集反映異常。2．骨髓各系造血細胞都顯著增生,脂肪組織減少，巨核細胞增生常較明顯。粒與幼紅細胞比例常下降。鐵染色顯示貯存鐵減少。(三）鑒別診斷本癥重要診斷標準有①紅細胞容量增多;②血動脈血氧飽和度≥0.９２;③脾腫大。如僅符合上述二項者則必須具有下列任何二條次要診斷指標：①白細胞增多；②血小板增多;③中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高或④血清維生素B１2增高(～666pｍol／Ｌ）或未飽和維生素B１2結合力增高（>1628pmｏl／L)。本病須與相對性和繼發性紅細胞增多癥相鑒別。相對性紅細胞增多癥是因血漿容量減少,血液濃縮而紅細胞量并不增多；發生于嚴重脫水、大面積燒傷、慢性腎上腺皮質功能減退等。繼發性紅細胞增多癥出現于慢性缺氧狀態，例如高山居住、肺氣腫和肺部疾患、紫紺性先天性心臟病、肺原性心臟病、慢性風濕性心瓣膜病以及氧親和力增高的異常血紅蛋白病等;也可因腎囊腫、腎盂積水、腎動脈狹窄等，皮質醇增多癥、各種腫瘤如肝癌、肺癌、小腦血管母細胞瘤、腎上腺樣瘤、子宮平滑肌瘤等而引起。精神緊張或用腎上腺素后脾收縮所致的,稱為應激性紅細胞增多癥，患者伴高血壓而紅細胞容量正常。表5.1各類紅細胞增多癥的鑒別要點(四）病程和并發癥如無嚴重并發癥,病程發展緩慢，病人可生存10～2０23以上。病程進展可分為三期：①紅細胞及血紅蛋白增多期,可連續數年;②骨髓纖維化期,此期血象處在正常代償階段,通常在診斷后5～2023發生；③貧血期，有巨脾、髓樣化生和全血細胞減少，大多在二三年內死亡，個別病例可演變為急性白血病。并發癥中以出血、血栓形成和栓塞最多見，常是重要死因。高尿酸血癥可產生繼發性痛風,腎結石及腎功能損害。(五）治療現有治療目的是盡快使血容量及紅細胞容量接近正常，克制骨髓造血功能,從而緩解病情，減少并發癥。1．靜脈放血可在較短時間內使血容量降至正常，癥狀減輕,減少出血及血栓形成機會。每隔2～3d放血２00～40０mＬ，直至紅細胞數在６.0×1012/Ｌ以下,紅細胞壓積在5０％以下。放血一次可維持療效1個月以上。本法簡便,可先采用。較年輕患者，如無血栓并發癥，可單獨放血治療。但放血后有引起紅細胞及血小板反跳性增高的也許，反復放血又有加重缺鐵傾向,宜加注意。2.化學治療1）羥基脲系一種核糖核酸還原酶,對真性紅細胞增多癥有良好克制作用，且無致白血病副反映,每日劑量為15~20mg/kg。如白細胞維持在3.５×1010／L,可長期間歇應用羥基脲。2）烷化劑有效率80%～8５%。環磷酰胺及左旋苯胺酸氮芥（馬法侖)作用較快,緩解期則以白消安及苯丁酸氮芥為長,療效可連續半年左右。3）三尖杉酯堿3.α干擾素有克制細胞增殖作用。4．放射性核素治療原發性血小板增多癥原發性血小板增多癥,也稱出血性血小板增多癥，為多能干細胞克隆性疾病;其特性為血小板顯著增多,伴有出血及血栓形成，脾常腫大。(一)臨床表現起病緩慢，表現多不一致。輕者除疲勞、乏力外,無其他癥狀。偶爾發現血小板增多或脾大而被確診。８０%患者有出血或血栓形成,其中胃腸道及鼻出血較常見,皮膚、粘膜瘀點瘀斑則少見。有時因手術后出血不止而被發現。１/3患者有靜脈或動脈血栓形成,多見于肢體,表現為手足發麻、紫紺、腫脹、趾潰瘍及壞疸。頸內或其他內腔部位動脈也可發生血栓形成。靜脈血栓形成有時發生在肝、脾、腸系膜、腎及門靜脈。20%可有無癥狀脾栓塞，導致脾萎縮。一般肝脾都有輕至中度腫大。(二)實驗室檢查一、血液血小板多在1000～３０00×109/L,涂片可見聚集成堆，大小不一,有巨型血小板，偶見巨核細胞碎片,血小板粘附性及二磷酸腺苷（ADP）的聚集性都減低。血小板第3因子活性異常。白細胞增多，常在１０～３0×109／L之間。中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高。出血時間、凝血酶原消耗實驗及血塊回縮等也許不正常。二、骨髓各系細胞均明顯增生，以巨核細胞增生為主，原及幼巨核細胞均增多，并有大量血小板形成。（三)治療１．骨髓克制藥血小板在１0００×109/L以上者，可用白消安(每日４~8mg）、環磷酰胺(每日1０0~200mｇ)、苯丙酸氮芥（每日4～８mg）、羥基脲(每日15μg／kｇ)均有一定療效。2.放射性核素。３．干擾素對本癥也有效,但停藥后要復發。4．血小板單采術(plateleｔｐheresiｎ)可迅速減少血小板量，改善癥狀,常用急性胃腸道出血的老年患者、分娩前、手術前準備以及當骨髓克制性藥物不能奏效時。5.抗栓治療如有急性出血或也許發生血栓時,應立即靜注氮芥或環磷酰胺，接著進行血小板分離術。若已有血栓形成,可用肝素。因血小板具有抗肝素作用,劑量宜稍大,但須謹慎觀測，防止出血。阿司匹林等有對抗血小板自發凝集作用,可用以防止血栓形成。原發性骨髓纖維化癥原發性骨髓纖維化癥為病因不明的骨髓彌漫性纖維組織增生癥，常伴有髓外造血（或稱髓樣化生）,重要在脾，另一方面在肝、淋巴結等。典型臨床表現為幼粒？幼紅細胞性貧血，骨髓常干抽，脾顯著增大,以及不同限度的骨質硬化。（一)發病機制細胞遺傳學研究證實原始纖維組織并不來自骨髓干細胞。纖維組織增生同時與骨髓增殖過度活躍有關，由于它不僅見于骨髓,也見于肝脾等髓外造血灶的周邊。當骨髓功能紊亂時,膠原纖維與巨核細胞及血小板相接觸，導致血小板衍化的生長因子(PDＧF）及轉變生長因子Ｂ（ＴGE~B)的釋放,后兩者均可刺激原纖維細胞的分裂和增殖。由此說明骨髓纖維化同時伴有多量巨核細胞及其前期細胞的原由。現都認為肝、脾、淋巴結內髓樣化生不是骨髓纖維化的代償作用,而系骨髓增殖癥的另一表現。（二)臨床表現多見于4０歲以上,起病緩慢，開始多無癥狀或癥狀不典型,例如乏力、體重下降、食欲減退及左上腹疼痛等。偶爾發現脾腫大而確診。重要癥狀為貧血和由脾大而引起的壓迫癥狀。此外可由代謝增高所致的低熱、出汗、心動過速。少數有骨骼疼痛和出血。嚴重貧血和出血為本癥晚期表現。少數病例可因高尿酸血癥并發痛風及腎結石,也有合并肝硬變者。巨脾是本病特性，質多堅硬,表面光滑,并無觸痛。輕至中檔脾腫大約見于1/2～3／4病例。因肝及門靜脈血栓形成,可導致門脈高壓癥。(三）實驗室和其他檢查1.血液貧血屬正常細胞、正常色素型,外周血有少量幼紅細胞。成熟紅細胞形態大小不一，有畸形，常發現淚滴形或橢圓形細胞,有輔助診斷價值。網織紅細胞通常在2％~５%之間，白細胞數增多或正常，但很少超過５0×1０９／Ｌ以上,以成熟粒細胞為主，中幼及晚幼粒細胞可達1０%~20%，甚至出現少數原粒及早幼粒細胞。貧血明顯者可伴有白細胞減少，可見巨核細胞碎片和巨型血小板,血小板功能也不正常