醫保辦事指南（2015）惠陽三和醫院醫保辦CompanyLogo

目錄1423門診醫保須知市內定點醫院住院須知醫保生育須知基本醫療保險參保須知申辦異地就醫登記須知意外傷害住院須知異地就醫、轉院須知特定門診申請、報銷須知68579大病二次補償須知99CompanyLogoCompanyLogo一、惠州基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保，居民醫保分為A檔、B檔）。（一）參加職工醫保的有：1、本市內各用人單位的全體職工；2、靈活就業人員和本地退休人員；3、在本市辦理就業登記的港、澳、臺人員。上述人員可由用人單位或本人到地稅部門辦理參保、繳費和登記等相關手續。惠州基本醫療保險參保須知CompanyLogo（二）參加居民醫保的有：1、擁有本市城鎮或農村戶籍的居民，參加了職工醫保的除外；2、在我市大中專院校（包括中職技校）接受全日制教育的學生（以下簡稱參保學生）。3、在本市中小學、幼兒園就讀的異地務工人員子女，其父母有一方參加我市社會保險的，可由所在學?；蛴變簣@組織參加居民醫保。CompanyLogo居民醫保以家庭為參保單位，同一戶口簿內的成員按同一繳費檔次同時參保；參保學生以學?；虬嗉墳閱挝粎⒈?，相關手續到所屬鄉鎮社保所或社保經辦機構辦理。CompanyLogo

城鎮職工靈活就業人員綜合醫保住院醫保補充醫保綜合醫保住院醫保補充醫保單位個人單位個人單位個人6.5%2%2%0%0.5%0%8.5%2%0.5%二、各類基本醫療保險繳費標準（一）職工醫保繳費標準見下表：參保職工按以上繳費標準按月繳費。機關、事業單位、社會團體的職工應參加綜合醫保；企業、民辦非企業單位及個體工商戶和靈活就業人員等，可選擇參加綜合醫?；蜃≡横t保；無論選擇綜合醫保還是住院醫保，均須同時參加補充醫保。CompanyLogoCompanyLogo

（二）居民醫保繳費標準見下表：檔次A檔B檔繳費標準（元/每人每年）80170參保居民以家庭為單位參保繳費，可根據實際選擇參加A檔或B檔；參保學生、享受最低生活保障的對象、農村五保戶、城鎮“三無對象”和經政府確認的其他特殊困難居民及喪失勞動能力的殘疾居民，應參加B檔醫保。CompanyLogo參保職工可選擇一家基層衛生服務機構或二級、三級定點醫療機構，參保人應按本人或家庭長住地就近原則，選擇一家普通門診定點醫療機構作為本人或家庭下一年度的門診首診醫療機構，并填寫《惠州市門診基本醫療保險登記表》，由用人單位或本人到惠陽社保局、各鎮社保所或所選定點醫院辦理門診選點登記。參保人選定的門診定點機構，1個年度內保持不變。需變更下一年度門診定點的，需在每年10月至12月到所選門診定點醫療機構或參保地社保經辦機構（含鄉鎮社保所）辦理變更定點手續。參保人因病在選定的門診定點醫院發生符合規定的門診醫療費用，按以下標準支付。門診就醫須知CompanyLogo2015年各級醫院的門診報銷比例如下表：醫保類別年限額次限額一級醫院二級醫院

三級

醫院職工醫保1000元140元80%60%55%居民醫保A檔（80元/人.年)500元50元50%轉診:40%次限額：20元居民醫保B檔（170元/人.年)800元70元60%轉診：60%次限額：60元醫保住院醫保住院待遇：參保人因病發生符合規定的住院醫療費用（含參保人符合計劃生育規定終止妊娠或分娩，下同），在起付標準以上的部分，醫?；鸢匆幎ńo予支付。CompanyLogoCompanyLogo市內定點醫院住院須知：參保人因?。ê艳k理生育備案的參保人）在本市行政區域內定點醫院就醫的，應出示本人身份證明或社會保障卡。經主診醫生核對無誤后填寫《住院通知書》參保人憑《住院通知書》、身份證及社會保障卡到收費處辦理入院手續并并按醫院的要求交納住院押金。出院時憑本人身份證及社會保障卡到收費處結賬，只須結清應由個人支付的費用，并在《社會醫療保險醫療費報銷計算表》上簽名確認即可。CompanyLogo醫保住院報銷比例醫保類別一級醫院二級醫院（三和醫院）三級醫院年限額職工醫保在職、退休95%50萬居民醫保A檔

（80元/人.年）95%75%65%30萬居民醫保B檔

(170元/人.年)95%85%75%40萬住院起付標準：一級醫院：300元，二級醫院：400元，三級醫院：500元CompanyLogo惠州城鎮職工基本醫療保險政策參保人員在定點社區衛生服務中心住院后，再到高級別定點醫療機構住院的，仍執行高級別定點醫療機構的起付標準，不予減半。醫保病人住院費用如何計算報銷金額：報銷金額=（住院總費用—起付標準—個人自費）X報銷比例

例如：某個參保職工在我院住院，發生住院總費用共5000元，其中自費藥品150元，特殊檢查費593元，乙類藥品200元，問該參保人能報銷多少錢？個人自付多少錢？第一步：計算個人自費=150+593X40%+200X5%=397.2第二步：計算報銷金額=（5000—400—397.2）X95%=3992.66（元）第三步：個人自付=5000—3992.66=1007.34（元）

下列情況醫?；鸩挥柚Ц叮海ㄒ唬┑奖臼蟹嵌c醫療機構（急診除外）就診（含分娩或終止妊娠）及零售藥店購藥的費用；（二）因本人違法犯罪行為造成傷害或因本人故意行為如自傷、斗毆、酗酒及無證駕駛船舶、航空器發生的醫療費用；(三)屬于他方責任的意外傷害發生的醫療費用；（2015年起可報銷，但需先經社保局審批）(四)因駕駛機動車輛（含輕便摩托車、電動車，不含電動自行車）造成的意外傷害發生的醫療費用；（五）因工傷（報工傷，不屬醫療）、醫療事故發生的醫療費用；CompanyLogo（六）施行美容手術或先天性殘疾進行非生理功能矯正治療所發生的醫療費用；（七）預防保健、療養費用；(八)違反計劃生育政策生育的費用；(九)計劃內懷孕，因非醫學需要或自行終止妊娠的費用(十)實施人工輔助生殖術的費用；（十一）因公或因私出國及赴港澳臺地區期間所發生的醫療(含生育)費用；（十二）按照國家和省、市有關規定不得由醫?；鹬Ц兜钠渌M用。CompanyLogo因意外傷害住院須知

除基本醫療保險基金不予支付的情況外，其他意外傷害住院的，參保人需憑以下資料到社保經辦機構辦理醫療待批1、定點醫療機構開具的《住院通知書》；2、參保患者的身份證復印件或社會保障卡復印件；3、參保職工需提供單位證明，參保居民需提供村（居）委證明；4、交通事故或因他人原因造成的意外傷害需提供交警部門具的事故鑒定書或公安部門出具的相關證明及法院判決書；經調查、審批通過后，參保人可憑由醫保部門簽字、蓋章的《住院通知書》，到所在醫院按普通住院的參保患者辦理報銷手續，報銷比例與普通住院的患者一致。在獲得批復前，醫療費用先由個人墊付。CompanyLogo醫保生育須知1、生育備案登記：參保人在確診懷孕后，應攜帶夫妻雙方身份證、結婚證、計劃生育服務證（須有本次懷孕的登記）、孕婦產檢手冊等證件的原件及復印件到參保地社保經辦機構或社保所登記備案。2、產前檢查及分娩報銷：參保人憑身份證及社會保障卡在本人門診定點醫療機構進行產前檢查，或在市內定點醫療機構住院生育，所發生的醫療費用均在醫院直接按規定結算。CompanyLogo3、異地分娩報銷

參保人已作登記備案后需在市外住院終止妊娠或分娩的，應在終止妊娠或分娩之日起1年內持夫妻雙方身份證、結婚證、計劃生育服務證、嬰兒出生醫學證明或死亡證、出院小結、醫療費用票據、醫療費用明細清單、銀行賬號等相關資料，到社保經辦機構辦理報銷手續。超出申請時間，醫?；鸩挥柚Ц丁ompanyLogo因分娩或終止妊娠住院的報銷比例項目市內定點醫院報銷比例市外住院終止妊娠或分娩的連續繳費滿一年的（含一年）連續繳費不滿一年一級醫院二級醫院三級醫院居民醫保100%85%85%——按同級醫院的報銷比例相應降低20%職工醫保100%50%1500元申領職工生育津貼須知一、參保職工享受生育津貼，應當同時具備下列條件：

1.用人單位為職工累計繳費（靈活就業人員連續參保繳費）滿12個月（含12個月）以上，并繼續繳費；參保人生育（含住院分娩、中止妊娠和計劃生育手術，下同）前6個月直至用人單位申領生育津貼時均處于職工基本醫療保險參保繳費狀態。參加居民醫保的繳費時間不予累計計算為享受生育津貼的時間。

2.已在社保經辦機構辦理生育備案登記。

3.用人單位為非財政全額撥款。4.符合國家和省人口與計劃生育規定。申領職工生育津貼須知二、生育津貼發放的標準及程序：(一)計發基數：生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發（即：以參保人生育假期開始之日時的上年度全市上年度在崗職工月平均工資計算），每天的計發基數為全市上年度在崗職工月平均工資除以30天。(二)生育假期的計算天數：1、產假：未滿4個月流產的，15天；滿4個月流產的，42天；分娩假期，98天；剖宮產增加，15天；多胞胎的（每多一個），增加15天；大于23周歲生育的增加15天、領取獨生子女證明的增加35天；看護假10天（男方需辦理獨生子女證）。

2、計劃生育假：取出宮內節育器的，2天；放置宮內節育器的，3天；結扎輸卵管的，21天；施行輸精管結扎的，7天。國家和省對前款規定的生育假期作出新規定的，生育津貼的計算天數相應調整。申領職工生育津貼須知（三）申領期限：用人單位（包括靈活就業和退休人員）在達到本通知規定的享受生育津貼條件時，在職工生育結束后一年內向當地社會保險經辦機構申請生育津貼。參保人享受生育假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當理由未按照規定發放生育假期間工資的，參保人可以在生育結束后一年內，憑相應證明和材料直接到當社保經辦機構申領生育津貼。（四）應提供的材料：1、單位申請時。一是用人單位開具的書面委托證明及受托人的身份證（核對原件、留復印件）；二是享受生育津貼職工的身份證（復印件）、嬰兒出生證或死亡證明或流產證明（核對原件、留復印件），屬計劃生育手術的需提供相應的手術證明材料，屬獨生子女的需提供獨生子女證（核對原件、留復印件）；三是單位的開戶銀行及賬號；四是單位支付參保人生育假期的工資憑證。申領職工生育津貼須知2、個人申請時。用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷或者提前解散或靈活就業人員和退休人員，由個人申請。一是參保人本人身份證（核對原件、留復印件），特殊情況需由配偶申請的須同時提供結婚證和配偶身份證（核對原件、留復印件）；二是嬰兒出生證或死亡證明或流產證明（核對原件、留復印件），屬計劃生育手術的需提供相應的手術證明材料，屬獨生子女的需提供獨生子女證（核對原件、留復印件）；三是申請人社會保障卡（核對原件、留復印件）。（五）津貼發放：參保人所在單位應按相關法律法規的規定全額發放參保人生育假期間的工資（含各類津補貼）。生育津貼高于職工本人工資的，高出部分由用人單位發放給參保人；生育津貼低于職工本人工資的，職工所在單位仍應按本人工資如實發放。CompanyLogo申辦異地就醫登記須知一、長期異地就醫需事前到本市社保經辦機構辦理異地就醫確認手續。長期異地工作的在職參保人員由用人單位統一申辦，其他參保人員由單位或個人辦理。申辦異地就醫須提供的資料（一）長期異地居住的提供：

1、退休后，隨直系親屬或配偶居住的，提供居住地所屬派出所、街道或居（村）委會出具的連續居住一年以上證明原件或居（暫）住證復印件并核對原件；

2、退休后居住地為戶籍所在地的，提供戶口本復印件并核對原件和派出所、街道或居（村）委會證明原件；3、申請人身份證復印件并核對原件，委托他人辦理的還應出具受委托人身份證復印件并核對原件。CompanyLogo申辦異地就醫須提供的資料（二）長期異地工作的提供：1．在用人單位異地分支機構工作的，需提供該分支機構的單位組織機構代碼證或工商營業執照復印件（須加蓋單位公章）。2、參保人與用人單位簽訂的有效勞動合同復印件或單位外派學習的證明及有關材料（均須加蓋單位公章）。備注：1、個人辦理者還需提供本人在本市開戶七大銀行帳戶復印件。(七大行：中行、建行、工行、農行、廣發行、郵政行、農商行)3、單位辦理5人以上需提供電子版。CompanyLogo二、已辦理異地就醫登記手續的參保人因病住院后，報銷手續如下：

在本人選定的醫療機構住院的，醫療費用先由個人墊付，出院后6個月內可憑①本人身份證、社會保障卡復印件；②《異地就醫登記表》復印件；③疾病診斷證明書、出院小結；④住院費用清單；⑤原始有效醫療費用發票等資料到本人所屬社保經辦機構辦理報銷手續。超出6個月的申請時限，醫?；鸩挥柚Ц?。CompanyLogo異地就醫、轉院須知一、請將參保患者合法有效材料按如下順序附后提交：1、醫療費用發票（原件）；2、醫療費用明細匯總清單（原件）3、出院診斷證明書和出院小結（原件）；4、患者社會保障卡和身份證或戶口簿（原件及復印件）；5、患者在本市開戶的銀行賬戶復印件；CompanyLogo二、不同類別的報銷業務還需提交以下專項材料：已辦理轉院審批手續的，須提供《惠州市社會基本醫療保險轉院申請審批表》原件，需多次住院的提供復印件。已辦理異地就醫登記手續的，須提供《惠州市基本醫療保險參保人員選擇異地定點醫療機構就醫登記表》（復印件）；轉省外住院的參?；颊唔毺峁┩诞惖蒯t院的有效依據（車船票、機票或住宿票等，已辦理異地就醫登記的除外）；異地急診住院的須提供入院前急診或門診病歷和住院病案首頁；CompanyLogo申辦生育待遇的提供新生兒《出生醫學證明》復印件并核對原件（生育出院一年內申報待遇，逾期不予受理）；參?；颊咭虿⌒袆硬槐阄兄毕涤H屬代辦的，須提供戶口薄或結婚證等有效證件復印件并校對原件；參?；颊哂蓡挝?村委)人事干部代辦的，須提供代辦人復印件并核對原件，以及所在單位（村委）加蓋公章的證明；根據社保經辦機構核報醫療費用的需要而要求參保人提供的材料。CompanyLogo本市具轉院申請權限的醫院有：1、市中心醫院、市第三人民醫院、市第一人民醫院、市中醫院、惠州市第一婦幼保健院(限本院住院治療)、惠州市第二婦幼保健院(限本院住院治療)；2、各縣級人民醫院、中醫院，博羅縣婦幼保健院(限本院住院治療)、惠陽區婦幼保健院(限本院住院治療)、龍門縣婦幼保健院(限本院住院治療)、惠東縣婦幼保健院(限本院住院治療)、惠陽三和醫院（限本院住院治療），惠亞醫院。CompanyLogo四、（一）已實行聯網結算市外定點醫院有18家廣東省人民醫院、廣東省中醫院、中山大學第一附屬醫院、中山大學第二附屬醫院、中山大學第三附屬醫院、中山大學第六附屬醫院、中山大學附屬腫瘤醫院、南方醫院、暨南大學附屬華僑醫院、廣州市腫瘤醫院、廣州軍區廣州總醫院、廣東醫科大學附屬第一附屬醫院、廣東醫科大學附屬第三附屬醫院、廣州中醫藥大學第一附屬醫院、珠江醫院、廣東省婦幼保健院、中國人民武裝警察部隊廣東省總隊醫院、中國人民解放軍第四五八醫院、中國人民解放軍第四二一醫院、增城市人民醫院、廣東三九腦科醫院。中山大學附屬腫瘤醫院、廣東省婦幼保健院、廣東三九腦科醫院。（二）暫未聯網結算市外定點醫院有3家在已聯網醫院住院的，憑本人身份證辦理入院手續（轉院人員還須提供轉院通知書，異地就醫人員須提供異地就醫登記表，未提供的按自行轉院結算），按規定繳交住院押金，出院時憑身份證到出院處結帳，只須現金結清應由個人支付的費用，并在《社會基本醫療保險醫療費用結算表》上簽名確認即可，無須回參保地社保經辦機構報銷。在已聯網醫院住院的參保人請在醫院進行社保結算，社保經辦機構前臺原則上不再受理此類醫療費用報銷申請。市外住院報銷比例如下表項目經批準轉往市外定點醫院的自行轉往市外定點醫院的自行轉往市外非定點醫院的一級醫院二級醫院三級醫院職工醫保在職連續繳納醫保費用不滿6個月（含6個月）的為50%，6個月以上的為95%70%50%退休居民醫保A檔95%75%65%按同級醫院的報銷比例相應降低20%40%B檔95%85%75%45%CompanyLogo特定門診申請、報銷須知參保人連續繳納醫保費滿一年（含一年）以上，因患門診特定病種疾病且符合規定的，可申請特定門診。一、申辦手續：需在市內指定醫院提出申請，并持指定醫院開具的《惠州市基本醫療保險特定門診申請審批表》，以及近一年的門診病歷和疾病確診檢查結果報告等資料到社保經辦機構申請辦理。具有特定門診申請權限的醫院有：市中心醫院、市第三人民醫院、市中醫院、市第一人民醫院；精神分裂癥須在市第二人民醫院辦理，肺結核須在市結防所辦理，各縣區參保人可到各縣區人民醫院辦理。特定門診病種范圍和年度限額表序號病種年限額報銷比例2慢性腎功能衰竭（尿毒癥期