醫院質量與安全控制指標

體系Preparedon22November2020

醫院質量與安全控制指標體系為了便于各科室對內蒙古自治區三級綜合醫院評審標準中評價指標和監測指標的掌握和達標，質控辦將各章節質量與安全管理相關指標進行了收集、整理和匯總，設立我院質量與安全控制指標體系，作為科室自我評價與改進參考之用。將指標分為以下九類：醫院運行基本醫院運行基本監測指標指標分類合理使用抗菌藥物質量監測指標指標分類合理使用抗菌藥物質量監測指標I福種（特定病種）質量指標?重癥醫學（￡5質量監測指標急公質量監測指標 〔醫院感染控制質量監測指標醫院運行評價指標r f血血液透析室質量監測指標 ,序號評價指標標準*1平均住院日W12天*2病床使用率W93%*3藥品收入占醫療總收入比例W45%*4擇期手術患者術前平均住院日W3天*5病床周轉次數219次/年*6重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%*7法定傳染病報告率100%*8急危重搶救成功率285%*9入出院診斷符合率295%

*10手術前后診斷符合率295%*11臨床主要診斷與病理診斷符合率260%*12CT檢查陽性率260%*13MRI檢查陽性率260%*14大型X光機檢查陽性率250%*15清潔手術切口甲級愈合率297%*16清潔手術切口感染率W%*17麻醉死亡率W%*18藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%*19甲級病歷合格率290%*20基礎護理合格率290%*21危重患者護理合格率290%*22術前、死亡病例討論、疑難病例討論率100%*23輸血適應癥合格率100%成分輸血比例285%*24醫院感染現患率W10%*25醫院感染現患者調查實查率296%*26院內急會診到位時間W10分鐘*27手術安全核查率100%*28醫囑、處方合格率295%*29醫療器械消毒滅菌合格率100%*30急診留觀時間W72小時*31急救物品完好率100%*32臨床化學室質評全年平均及格VISW120*33血液學室間質評全年平均及格DIW2%*34免疫室間質評全年平均成績全國平均水平以上*35細菌室間質評全年鑒定正確率280%*36全院開放病房床位與病房護士比例1:*37普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例260%*38手術類別：四類（含）以上手術比例，高級職稱醫師三級乙等26%,高級職

稱醫師210%*39大型設備檢查項目自開具報告申請單到出具檢查時間W48小時*40血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間W30分鐘急診生化、凝血檢驗自檢查開始到出具結果時間W2小時平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W1個工作日微生物常規自檢查開始到出具結果時間W4個工作日*41超聲自檢查開始到出具結果時間W30分鐘*42術中冰凍病理自檢查開始到出具結果時間W30分鐘*43掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間W10分鐘*44住院患者抗菌藥物使用率W60%*45門診患者抗菌藥物處方比例W20%*46抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下*47I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例W30%*48住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間術前30分鐘至2小時*49I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間W24小時*50接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率230%*51嚴格控制抗菌素藥物購用品規數量，醫院抗菌藥物品種W50種*52完成政府指令性任務比例100%*53住院醫師規范化培訓率100%培訓合格率290%*54職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度280%*55患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度290%*56患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度290%*57患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度290%*58患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度290%*59已出院患者對醫療服務滿意度290%60完成醫院指令性任務100%61符合進入臨床路徑標準的患者入組率250%62符合進入臨床路徑標準的患者入組后完成率270%

63門診日志登記率290%64接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率250%65接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率280%66年壓瘡（可避免的）發生率067年護理事故發生次數068常規器械消毒滅菌合格率100%69急救物品、藥品、器械完好率100%70健康教育覆蓋知曉率100%71護士依法執業、持證上崗率100%72每百張床年護理嚴重差錯發生次數W73“三基”考核合格率（合格分80分）100%74優質護理服務病房覆蓋率100%75特護、一級護理合格率290%76護理工作的滿意度290%77有護理管理目標，年計劃目標完成率295%78護理安全不良事件上報率295%79專科護理質量達標率295%80護士培訓率295%81護理技術操作合格率（合格分90分）295%82護士洗手依從性295%83護理表格書寫合格率295%84醫院感染暴發事件例數085法定傳染病報告及時率100%86手衛生知曉率100%87醫院感染發病率W10%88洗手方法正確率295%89手衛生依從性295%90繼續醫學教育學分完成率92%91二基二嚴考試合格率100%92住院醫師三基訓練覆蓋率100%93不良事件報告例數每百張床位年報告215

件94急診危急值電話通知及時率100%95輸血申請合格率100%96血液出入記錄完整率100%97供、受血者血型復查率100%98血液有效期內使用率100%99臨床輸血記錄合格率100%100臨床輸血記錄保存完整率100%101輸血治療知情同意書簽署率100%102輸血病程記錄合格率100%103重癥醫學科轉入患者與標準的符合率290%104轉出患者與標準的符合率290%105抗菌藥物合理使用率290%106疾病嚴重程度評估率100%107中醫科中醫臨床科室病床使用率285%108病房中醫治療率270%109康復科康復治療有效率290%110年技術差錯率W1%111病歷和診療記錄書寫合格率290%112住院患者康復功能評定率>98%113設備完好率>90%114平均住院日W30天115檢驗科室內質控各項失控率<3%116檢驗不合格標本<%0117室間質評平均成績>%118報告單差錯率<%0119檢驗報告時限符合率290%120儀器設備規范操作合格率100%121POCT項目比對100%

122病理科常規切片優良率295%123術中快速病理診斷與常規病理診斷符合率295%124繼續教育與技術培訓人員290%125常規診斷報告準確率299%126病理診斷報告（疑難病例和特殊標本除外）出具時間W5個工作日127病理診斷報告5個工作日內發出率295%128病理報告書內容與格式書寫合格率100%129病理報告單簽字與授權文件符合率100%130細胞病理診斷報告（疑難病例和特殊病例除外）出具時間W2個工作日131取材后常規制片完成時間1?2個工作日內132內鏡小的活檢、穿刺等需連續切片26片133單件標本冰凍切片制片完成時間15分鐘內134病理診斷報告完成時間30分鐘內135術中快速病理診斷準確率295%136尸體檢驗報告發出50個工作日內137尸檢標本保存時限至少保存至尸檢報告發出后1年138醫學影像科常規攝片甲片率240%139廢片率W2%140片合格率295%141設備運行完好率>95%142CR、DR優良率290%143影像診斷與手術后符合率290%144心電、腦電、彩超、B超陽性率280%145導管室設備維修12小時內修復率280%146崗位職責考核合格率100%147介入治療專業技術人員考核合格率100%148介入診療病例適應癥符合率100%149術后患者診治效果隨訪率290%150手術事故無151導管相關性感染暴發無152介入診療技術相關死亡率<%153血管造影嚴重并發癥<%154營養科住院患者治療膳食就餐率260%155臨床科室對營養工作滿意度295%156患者對營養工作滿意度295%157病案室門（急）診病歷檔案的保存時間由-jzBu自患者最后一次就診之日起不少于15年158住院病案保存期不少于30年159臨床科室對病案科服務滿意度度295%160病案首頁主要診斷的正確率100%161患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科290%注：*為醫院運行基本評價指標二、醫院運行基本監測指標（一）資源配置.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）.醫院醫用建筑面積。（二）工作負荷.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。.年住院手術例數、年門診手術例數。（三）治療質量.手術冰凍與石蠟病理診斷符合率。.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合率。.患者放棄治療自動出院率。.住院手術例數、死亡例數。.住院危重搶救例數、死亡例數。.急診科危重搶救例數、死亡例數。.新生兒患者住院死亡率。（四）工作效率.出院患者平均住院日。.平均每張床位工作日。.床位使用率。.床位周轉次數。（五）患者負擔.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。（六）資產運營.流動比率、速動比率。.醫療收入/百元固定資產。.業務支出/百元業務收入。.資產負債率。.固定資產總值。.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。（七）科研成果（評審前五年）。.國內論文數ISSN、國內論文數及被弓［用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI收錄論文數。.承擔與完成國家、省級科研課題數。.獲得國家、省級科研基金額度。三、住院患者醫療質量與安全監測指標（一）住院重點疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用表1：住院重點疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用總例數死亡例數2周內再住院例數1月內再住院例數平均住院日平均住院費用1. 急性心肌梗夕匕2.充血性心力衰竭3. 腦出血和腦梗死4.創傷性顱腦損傷5.消化道出血（無并發癥）6. 累及身體多個部位的損傷7.2喃性肺炎（成人、無并發癥）8.慢性阻塞性肺疾病9.糖尿病伴短期與長期并發癥10.結節性甲狀腺腫11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12.前列腺增生

13.腎衰竭14.敗血癥（成人）15.高血壓病（成人）16.急性胰腺炎17.惡性腫瘤術后化療18.惡性腫瘤維持性化學治療*這18種重點疾病的具體ICD-10編碼請參照下發的評審標準中相關章節*2周與1月內再住院例數指那些出院后2周與1月內以相同診斷再次住院的患者（二）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用表2：住院重點手術總例數、死亡例數、

術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用總例數死亡例數術后非預期再手術例數平均住院日平均住院費用1.髖、膝關節置換術2. 椎板切除術或脊柱融合相關手術3.胰腺切除手術4.食管切除手術5.腹腔鏡下膽囊切除術6. 冠狀動脈旁路移植術7. 經皮冠狀動脈介入治療8.顱、腦手術9.子宮切除術10.剖宮產11.陰道分娩12.乳腺手術13.肺切除術

14.胃切除術15.直腸切除術16.腎與前列腺相關手術17.血管內修補術18.惡性腫瘤手術（三）麻醉質量監測指標表3：麻醉質量監測指標統計表監測指標例數/季/年全身麻醉脊髓麻醉其他類麻醉門診患者實施鎮痛治療住院患者實施鎮痛治療手術后鎮痛治療實施心肺復蘇治療復蘇成功進入麻醉復蘇室離室時Steward三4分麻醉中發生未預期的意識障礙麻醉中出現氧飽和度重度降低全身麻醉結束時使用催醒藥物麻醉中誤咽誤吸引發呼吸道阻塞麻醉意外死亡其它非預期的相關事件麻醉分級（ASA—I級）麻醉分級（ASA—II級）麻醉分級（ASA—III級）麻醉分級（ASA—W級）麻醉分級（ASA—V級）

（四）手術后并發癥與患者安全指標表3：手術后并發癥與患者安全監測指標并發癥與安全事件例數發生率（％）1.壓瘡2.醫院內跌倒/墜床3. 手術并發癥（嚴重但可治療）導致的死亡4.手術后傷口裂開5. 手術后肺栓塞或深靜脈血栓6. 手術后出血或血腫7. 手術后髖關節骨折8. 手術后生理與代謝紊亂9. 手術后呼吸衰竭10. 手術后敗血癥11.產傷—一新生兒12. 產傷一一器械輔助陰道分娩13. 產傷一一非器械輔助陰道分娩14. 因用藥錯誤導致患者死亡15.輸血/輸液反應16. 手術/操作過程中異物遺留17.醫源性氣胸18. 醫源性意外穿刺傷或撕裂傷四、單病種（特定病種）質量指標表4：單病種（特定病種）質量指標統計表單病種名稱—期內總例數平均住院天數均次住院費用各環節指標各環節內容符合例數不符合例數急性心肌梗死AMI（ICD-10 ,,）急性心力衰竭（ICD-10I50-I09,I11-I13,

I20-I25,伴150)社區獲得性肺炎CAP--住院、成人(ICD-10J13-J15,)腦梗死STK(ICD-10I63)髖關節置換術(ICD9-CM-3)、膝關節置換術(ICD9-CM-3)冠狀動脈旁路移植術(ICD9-CM-3)圍手術期預防感染(PIP)社區獲得性肺炎一住院、兒童(ICD10J13-J15,J18)五、重癥醫學(ICU)質量監測指標表5：ICU監測指標統計表監測指標單位時間內重返重癥醫學科的例數單位時間內重癥醫學科轉出患者的總數非預期的24小時重返重癥醫學科非預期的48小時重返重癥醫學科表5：ICU監測指標統計表監測指標ICU患者在使用呼吸機下抬高床頭部三30度的日數(每天2次)ICU所有患者使用呼吸機的總日數2.使用呼吸機患者 VAP的預防表5：ICU監測指標統計表監測指標單位時間內ICU所有發生呼吸機相關肺炎的例數單位時間內ICU所有患者使用呼吸機的總日數3.使用呼吸機患者 VAP

的發生率表5：ICU監測指標統計表監測指標單位時間內ICU中心靜脈置管相關血流感染發生的例數單位時間內ICU中所有患者使用中心靜脈置管的總日數4.中心靜脈置管相關血流感染表5：ICU監測指標統計表監測指標單位時間一定范圍內使用導尿管患者中的泌尿系感染例數單位時間一定范圍內患者使用導尿管的總日數5.留置導尿管相關泌尿系感染表5：ICU監測指標統計表監測指標危重程度單位時間內收治的同一危重程度患者的死亡人數單位時間內收治的同一危重程度患者的總人數6.重癥患者死亡危重極危重表5：ICU監測指標統計表監測指標危重程度單位時間內收治的同一危重程度患者的發生壓瘡患者數量單位時間內收的同一危重程度患者的總數7.重癥患者壓瘡危重極危重*危重程度：按照中國醫院協會統計口徑，經咨詢上海市ICU質控中心，采用APACHEII評分系統進行劃分，15—25分為危重，25分以上為極危重。表5：ICU監測指標統計表監測指標單位時間內ICU發生的人工氣道脫出總例數

8.人工氣道脫出例數六、急診質量監測指標表6:急診質量管理指標統計表監測指標急診高危病人人數平均停留時間（小時）1.急診高危患者在“綠色通道”停留時間表6:急診質量管理指標統計表監測指標急診高危病人人數收入住院比例2.急診高危患者收住院比例（％）表6:急診質量管理指標統計表監測指標急診留觀病人總數平均留住時間（小時）3.急診留觀病人平均留住時間表6:急診質量管理指標統計表監測指標急診診療總例數死亡的例數4.急診診療總例數與死亡的例數表6:急診質量管理指標統計表監測指標急診搶救室總人數死亡例數5.急診搶救室總人數與死亡例數表6:急診質量管理指標統計表監測指標急診分診人數與急診就診患者例數之比6.急診分診與急診就診患者例數之比表6:急診質量管理指標統計表監測指標患者實施與急診創傷

“嚴重程度評估”例數患者例數之比7.急診創傷患者實施“嚴重程度評估”注：分子、分母和除外病例的具體定義請參見標準七、合理使用抗菌藥物質量監測指標表7:合理使用抗菌藥物質量管理指標統計表監測指標監測值1.抗菌藥物處方數/每百張門診處方（％）2.注射劑處方數/每百張門診處方（％）3.藥費收入占醫療總收入比重（％）4.抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（％）5.常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例八、醫院感染控制質量監測指標表8:醫院感染監控指標統計表監測指標單位時間一定范圍內呼吸機相關肺炎的例數單位時間一定范圍內所有患者使用呼吸機的總日數呼吸機相關肺炎發病率（%。）表8:醫院感染監控指標統計表監測