醫院醫療質量管理持續改進實施方案醫院醫療質量管理持續改進實施方案（此文檔為word格式,下載后您可任意修改編輯!）醫院醫療質量管理持續改進實施方案醫療質量是衡量醫院人員素質設備條件、技術水平、管理水平和醫療保健服務效果的主要指標。醫院里的一切工作都必須從提高醫療質量和服務質量出發，各項工作的效果都應體現在質量上因此，質量管理是醫院管理的核心為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。一、實施依據：1、衛生部《醫院管理評價指南（008年版）》2、衛生部《二級綜合醫院評審標準及實施細則2012年版》3、衛生部@008--2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》4、上級醫政管理部門管理文件要求。二、指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制建立從患者就醫到離院包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫療技術相關制度如三級醫師查房制度會診制度和疑難病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量控制部門有計劃有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。三、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工健全醫院醫療質量管理持續改進實施方案醫療質量與醫療安全管理體系和質控網緞化職能科室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度擴大院質量控制辦公室職能設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管瓚,責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。（一）醫院醫療質量管理委員會醫院醫療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科室主任組成。院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者醫務科、護理部、門診部、感染管理科等為醫院質量管理職能部門，具體組織機構和職責分述如下：1.醫療質量管理委員會：主任：呂某某副主任：曲某某劉某某成員：熊郭歐張陳林胡董林袁趙郭李謝楊李文江羅某某陳孫胡辦公室主任：羅某某（兼）職責：⑴健全醫院質量保證體系，即院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。⑵、對全員實施質量、安全教育和培訓，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。醫院醫療質量管理持續改進實施方案⑶、審議、制定全院性的醫療質量管理規劃、質量目標、質量管理規章制度和持續改進方案，并組織實施。⑷、協調各部門、科室及各個質量管理環節，組織、指導、檢查、考核、評價和監督科室質量管理小組活動。⑸、負責處理和解決全院可能存在醫療質量問題的醫療糾紛，調查分析發生醫療糾紛的原因，制定改進或控制措施。⑹、建立醫療質量評價專家小組，按照專業分別對有爭議的醫療缺陷進行院內鑒定。⑺、定期召開全體委員會會議寸全院醫療質量進行調查研究和分析，發現問題及時歸納、總結，制定整改措施，并向全院進行公布和講評。(8)、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。⑼、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。⑽、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。(11)、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。(12)、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議；同時負責院辦公會討論交辦的醫療事務。2.醫務科等職能部門職責(1)醫務科等質量控制部門接受主管業務院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。醫院醫療質量管理持續改進實施方案（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管業務院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和住院病歷質督查反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。3.科室醫療質量管理小組職責科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室醫療質量管理小組職責如下：（1）各科室醫療質量管理小組由科主任或副主像士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成。（2）結合本專業特點及發展趨勢制定及修訂本科室疾病診療常規藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）參加醫療質控會議反映問題。收集與本科室有關的問題提出整改措施。醫院醫療質量管理持續改進實施方案4.護理質量管理委員會：主任：呂某某副主任：歐張成員：陳夏各科室護士長辦公室主任：陳兼）職責：⑴.負責制定全院性的質量管理規劃、質量目標和主要措施。⑵.協調各部門、科室及各個質量管理環節，組織科室質量管理小組開展活動。⑶.負責組織質量教育和培訓。⑷.建立修訂質量標準研究和部署優質護理工作的開展。⑸.研究制定有關質量管理制度、實施質量考核和獎懲。⑹.負責組織醫院的醫療質量檢查、統計分析和評價工作。⑺.負責監督各科室、各部門的質量管理工作。⑻.負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。⑼.組織質量教育培訓工作的崗前相關訓練考核工作。醫院醫療質量管理持續改進實施方案⑽.建立會議制度，每半年舉行一次醫療質量管理委員會會議，研究和解決醫院質量建設中出現的問題。5.醫療質量安全委員會主任：呂某某副主任：劉某某曲某某成員：熊郭歐胡董林袁趙郭李謝楊李文江羅某某陳孫胡辦公室主任：梭兼）職責：⑴、在院長和主管院長的領導下負責全院的醫療安全工作。⑵、對全院醫療安全工作存在的共性問題提出分析及整改意見。⑶、負責醫療糾紛（事故）責任的認定工作，責任認定包括：發生重大醫療糾紛（過失）行為；對尸檢結果回報的醫療糾紛；醫患矛盾激烈、意見分歧較大的醫療糾紛。⑷、每三個月至半年召開一次會議按照衛生部頒布的《醫療糾紛（事故）處理暫行規定》對醫患雙方協商解決的、人民法院判決的醫療缺陷給予定性。對于已賠償的醫療糾紛（事故）確定醫院、科室、個人承擔比例及對責任者的行政處罰。⑸、每半年將每例醫療糾紛案例分析、總結，提交分管副院長向全院醫師通報點評。（三）醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大是質量不穩定的主要因素是質量控制的基醫院醫療質量管理持續改進實施方案本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度確保醫療質量控制的正確實施對各級醫務人員的要求分述如下：1.門診醫師(1)嚴格執行首診醫師負責制。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：①建議專科就診；②請上級醫師診視；③收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者接診醫師應:a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。(10)按專科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2.病房住院醫師(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。(3)按規定時間完成病歷書寫。(4)病歷書寫完整、規范，不得缺項。(5)24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。(6)按專科診療常規制定初步診療方案。醫院醫療質量管理持續改進實施方案(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規定時間及要求完成病程記錄會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。3.病房主治醫師(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要悔8小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則;④診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。(7)按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。(8)手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記24,小時完成手術記錄。醫院醫療質量管理持續改進實施方案（9）術后嚴密觀察患者病情變化、及時處理。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4.病房主任（副主任）醫師（1）組織或參與制定本科質量管理方案各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要斑2小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查1—2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充婚通病人應有:①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷;③治療原則;④有關方面的新進展未確診病人應有@鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法③擬定相應的治療措施危重病人應有:①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。四、醫療質量管理內容（一）基礎醫療質量管理基礎醫療質量管理是指醫院人力資源財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。.制度建設：建立健全①工作制度、崗位職責；②診療規范、操作技術常醫院醫療質量管理持續改進實施方案規；③醫療流程；④醫療質量考核標準。.人力資源管理：按照二級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。.服務臨床一線：醫務科、護理部、感染管理科、辦公室、后勤科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線。.改善服務流程，為病人提高快捷安全服務未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。(二)環節質量管理：醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行艮難對醫療服務進行檢查即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量且醫療服務對象是人服務過程中可能產生嚴重后果，且難以預見，環節質量管理十分重要。.職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。.抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問囑主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。.抓好環節中的重點環節和薄弱環節。(1)抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。(2)抓好查對工作。(3)做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。醫院醫療質量管理持續改進實施方案（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下科室之間、同事之間工作的溝通確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。（10）持證上崗，嚴格執業準入。（11）抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫療質量管理.單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病作為單病種，急性心力衰竭、社區獲得性肺炎等。（2）規范診療方案。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整醫院醫療質量管理持續改進實施方案改。2.質量指標管理醫療質量總指標年初分解下達各科室年終總結時，醫院質量指標院科分別統計實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價（質量指標詳見附件）五、科室質量考核標準（一）非手術科室醫療質量管理與持續改進100分）項目一分值一考評內容考評方法扣分及理由得分一、依法行醫5分5認真執行《執業醫師法》及相關規定，法執業。發生違法執業事件（如：非注冊醫師他當班、無證人員單獨操作）該項不得分。獨二、醫療核心制度30分2首診負責制度：落實“首診醫師負責制”“專病專治”原則，首診醫師不得以任何:由推諉或拒絕診治患者如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未定接受科室前首診醫師要對患者全面負責。及①未執行“首診醫師負責制首診醫師拒理絕診治患者或出現推諉患者現象每發現1人次扣0.5分。物首診醫師將患者收住非相應專業病1區，每發現1人次扣0.5分。③對疑難、危重病例或病情涉及多科白患者，首診醫師未按有關規定診治或1行會診，每發現人次扣0.5。勺進3三級醫師查房制度。查看病歷每周三級醫師查房次數不足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。疑難、危重病例討論每月至少一次。討論不得分。不3危重患者搶救制度危重患者搶救應由主治醫以上人員主持認真貫徹多學科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有救記錄。:搶救過程有缺陷型相關科室會診”例士扣0.5分、缺病危通知、無病程記錄場各扣0.5分。2死亡病例討論制度應在患者死亡一周內由科主任或副主任醫（至少主治醫師資質）主持討論，并記錄于病歷中。1死亡病例未討論例扣1分。2會診制度：普通會診醫師為主治醫師以上職稱，會診時間為24小時；急會診時間為10分鐘，會診記錄符合要求。不符合一項扣0.5分2交班制度：交班除常規項目外應包括：重患者，病情變化患者，有危機值者，良事件，科外患者、特殊治療（輸血、創操作）急救及生命支持醫療設備完好率。危不校班記錄過簡單扣.5分乙2臨床輸血管理制度。查當月全部輸血病歷，按《臨床輸血量評價表渚核不合格一人扣0.5分。質8病歷書寫規范與管理制度甲級病歷合格率為0%。病歷書寫合格率5%。按醫院《病歷書寫基本規范渣運行、出院病歷，每下降％扣0.2分。

醫院醫療質量管理持續改進實施方案2查對制度。查有創操作發現1例由于未核查造成失誤扣1分。2新技術準入及監督管理制度開展未準入的新醫療技術項扣1分，超過單項分值扣總分。三、醫療質量30分3門診處方合格率達00%。抽查當月每位醫師0張處方，每下降1%扣0.2分。3門診病歷書寫合格率達5%。隨機抽查觀查室和門診病人病騰人5份，合格率每降低％扣0.2分。2法定傳染病報告率00%。每下降1%扣0.2分。3危重病人搶救成功率達0%。每下降1%扣0.2分。3病案首頁診斷填寫完整主要診斷填寫正確率100%。查出院病歷，每下降％扣0.2分。3有患者病情評估。缺1例患者評估扣0.2分。3疑難、危重、惡性腫瘤患者，實施綜合療。讖1例多學科會診扣）.5分。2住院超過30天患者有評價。無評價及記錄每例扣.5分臨床路徑入組率N50%;入組完成率N70%。兩項指標均完成，完成例患者加0.2分。2兩周與一個月內再住院者存在醫療缺陷者例扣1分。3急救設備（呼吸機、除顫儀等）是否有人維護記錄、專人負責，是否處于待用態。哪一項扣0.2分。狀3科室醫療質量控制小組每月活動一舜,有書面記錄。查質量控制小組活動記錄缺記錄不得分。四、醫療安全15分4“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5分，醫師未處理和記錄扣.5分。3不良事件報告制度（包括輸血不良反應藥品不良反應。）、漏報1次扣0.5分。3加強醫患溝通，落實知情同意制度：在療過程中，常規告知：如患者入院須知患者入院時醫患溝通記錄單患者知情同意授權委托書、患者住院期間醫患溝通記錄單、醫保自費項目清單病危通知單等特殊告知：進行臨床試驗、藥品試驗、療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特檢查、特殊治療（如化療或輸血廢用血液制品、貴重藥品、耗材等時等，應向家屬交代清楚，履行告知義務，得到解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。徽1項扣0.5分、;醫殊當理5醫師要熟悉《侵權責任法》醫療事故處理條例》內容要求及相關衛生法律法規落實科室防范醫療糾紛及事故發生的重要措施。發生1例主要責任以上醫療損害事件:項不得分（醫學會鑒定或醫院醫療質』委員會認定X醫學會鑒定或醫院醫療質量委員會評定,）次要責任扣3分，輕微責任扣2分。超出單項分值扣總分亥1>五、合理用藥15分2門診患者抗菌素使用率。超過規定指標（科室責任目桶1%，扣0.5分，扣完為止。2住院藥品比例。超過規定指標科室責任目標按醫院相關規定處理。2住院抗菌藥物使用率。超過規定指標科室責任目標1%,扣1分。2住院抗菌藥物使用強度。超過規定指標科室責任目標1%,扣1分。

醫院醫療質量管理持續改進實施方案2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率中0%。查10份使用抗菌素病歷每下降1%扣0.2分。5規范治療，合理用藥及血液與血液制品嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物II麻應用指導原則》《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法檢查臨床用藥尤其抗菌藥是否按"非限制使用”“限制使用”和“特殊使用”分級管理規定。否符合因病施治合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規定:1分，發現不合理用藥項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應監測扣分。1是扣六、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。外出記報告，一次扣1分；期間發生重大事故的不得分。3醫師外出會診登記、審批手續是否齊全.發現擅自外出會診，該項不得分，發。不良后果的由個人承擔責任。生（二）手術科室醫療質量管理與持續改進（0分）項目分值一考評內容考評方法扣分及理由實得分一、依法行醫5分5認真執行《執業醫師法》及相關規定依法執業。:發生違法執業事件如：非注冊醫師獨立當班、無證人員獨立操作,該項不得分。二、核心制度30分2首診負責制度：落實“首診醫師負責及“專病專治”原則，首診醫師不得以何理由推諉或拒絕診治患者口患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前首診醫師要對患者全面負責。制①未執行“首診醫師負責制首診醫師拒傕診治患者或出現推諉患者現翁發現1人次扣0.5分。c②首診醫師將患者收住非相應專業病區每發現1人次扣0.5分。③對疑難危重病例或病情涉及多科的g者首診醫師未按有關規定診治或進行診，每發現1人次扣0.5。工，患會2嚴格三級醫師查房制度。查看每周三級醫師查房次弁足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。疑難、危重病例討論每月至少一次不討論不得分。2危重患者搶救制度危重患者搶救應由主治醫以上人員主持認真貫徹多學科綜合治療的搶救制度有病危通知病程有搶救記錄。搶救過程有缺陷缺相關科室會診例扣0.5分、缺病危通知、無病程記錄1例各扣0.5分。2死亡病例討論制度應在患者死亡一周內由科主任或副主任醫師至少主治醫師資質）人員主持討論并記錄于病歷中。死亡病例未討論例扣1分。2會診制度普通會診醫師為主治醫師.上職稱，會診時間為24小時；急會診時間為10分鐘，會診記錄符合要求。以不符合一項抵）.5分。2交接班制度：交班除常規項目外應包括：危重患者病情變化患者有危機值者，不良事件科外患者、特殊治療（輸血、有創操作、）急救及生命支持醫療設備完好率。1交班記錄過簡單描.5分。2術前討論制度（大、中型手術）大、中型手術無術前討論例扣0.5分。2臨床輸血管理制度。查當月全部輸血病歷按《臨床輸血質量

醫院醫療質量管理持續改進實施方案評價表》考核，不合格一人扣5分。6病歷書寫規范與管理制郵級病歷合格率為0%，病歷書寫合格率5%。按醫院《病歷書寫基本規范》查運行、出院病歷，每下降％扣0.2分。2手術分級管理重大手術報告、審批制度。查閱住院病歷了解制度的執行情況①手術醫師麻醉醫師資質管理制度和手二審查、批準制度、分級管理制度。②重大手術報告、審批制度。缺①②中一項扣0.5分。及2查對制度查看手術安全核查表，未核查例扣1分2新技術準入及監督管理制度開展未準入的新醫療技術項扣1分，超過單項分值扣總分。三、醫療質量30分2門診處方合格率達00%。抽查當月每位醫師0張處方每下降1%扣0.2分。2法定傳染病報告率00%。每下降1%扣0.2分。2病歷首頁診斷填寫完整，要診斷填寫正確率100%。查出院病歷，每下降％扣0.2分。2是否有患者病情評估缺1例患者評估扣）.2分。2疑難、危重、惡性腫瘤患者實施多學科綜合診療。缺1例多學科會診扣）.5分。2對“非計劃再次手術”原因有評價及上報。無評價及上報1例扣0.5分。2住院超過30天患者有評價。缺1例患者評價指）.5分。臨床路徑入組率N50%入組完成率N70%。兩項指標均完成1例患者加0.2分。5加強圍手術期質量控制重點是術前討論、手術適應癥風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防上處理，醫患溝通制度的落實術前：診斷、手術適應癥明確術式選擇合理替代方寬，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書輸血同意書等。手術前查對無誤術中：手術操作規范，意外處理措施果斷合理，術式改變等及時告知家屬或委托人；術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。抽查10份病歷，重點考核本科筋位住院病種檢查手術記錄是否規范術后記手錄是否正確反映病人術后的情況。前準備：診斷、手術適應癥是否明確術式選擇是否合理、有無與患者簽署手術麻醉鼻同意書輸血同意書。檢查手術中管理及術后處置、手術查對、術中管理、術后處置是否合理規范。考核要點：1項達不到要求扣0.5；分至扣完為止。3手術醫師術前查看病人術前親自查看病人，交待手術風險并簽字術后親自書寫手術記錄或由第一助手書寫的手術記錄，術者應簽名、）術后及時查看病人。缺一項，扣0.5分2急救設備（呼吸機、除顫儀等是否有專人維護記錄、專人負責是否處于待用狀態。缺一項扣0.2分2臨床與病理診斷符合率達0%。查全部出院病歷，每下降％扣0.2分。2危重病人搶救成功率達0%。查全部出院病歷，每下降％扣0.2分。2科室醫療質量控制小組每月活動一次并有書面記錄。【查質量控制小組活動記錄缺記錄不得分四、醫療安全15分2認真執行“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分登記不全扣0.5分，醫師未處理和記錄扣.5分。2認真落實不良事件報告制藤括輸血不良反應、藥品不良反應）漏報1次扣0.5分。

醫院醫療質量管理持續改進實施方案2手術安全核查與手術風險評估執行率100%之未行手術安全核查與手術風險評估列，扣0.5分2手術部位標識無手術部位標識扣分3加強醫患溝通落實知情同意制度在醫療過程中常規告知如患者入院須知、患者入院時醫患溝通記錄單患者知情同意授權委托書患者住院期間醫患溝通記錄單醫保自費項目清單病危通知單等特殊告知進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗手術、麻醉、輸血以及特殊檢查特殊治療（如化療或輸血）使用血液制品、貴重藥品、耗材等時等應當向家屬交代清楚履行告知義務得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。缺1項扣0.5分□4熟悉《侵權責任法》《醫療事故處理條例》內容要求及相關衛生法律法規，真落實防范醫療糾紛及事故發生的相關制度和措施。:發生1例主要責任以上醫療損害事件:項不得分醫學會鑒定或醫院醫療損害:］員會認定（醫學會鑒定或醫院醫療損號委員會評定）次要責任扣3分，輕微責任扣2分。亥委五、合用藥15分2門診患者抗菌素使用率。超過規定指標科室責任目標1%,扣0.5分，扣完為止。2住院藥品比例。超過規定指標（科室責任目標）按醫院相關規定處理。2抗菌藥物使用率。超過規定指標科室責任目標1%，扣1分。2抗菌藥物使用強。超過規定指標科室責任目標1%，扣1分。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。:查10份使用抗菌素病歷，每下降％扣0.2分。2I類切口（手術時|班小時）手術，預防性抗菌藥使用比例30%。預防性抗菌藥使用比例超過％，扣0.5分，扣完為止。3規范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則汲其他藥物治療指導原則指南。1抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨）M應用指導原則》《安全血液與血液制品1和《處方管理辦法》檢查臨床用尤其抗菌藥是否按“非限制使用限制使用”和“特殊使用”分級管理規定是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監測臨床用藥尤其抗菌藥未實行分級管理規定扣分發現不合理用藥1項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應監測扣分。未》六、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告一次扣1分期間發生重大事故的不得分。3醫師外出會診登記、審批手續是否齊全。二發現擅自外出會診該項不得分發生不良后果的由個人承擔責任。（三）急診科醫療質量管理與持續改進100分）項目一分值一考評內容考評方法扣分及理由實得分一、依法行醫5分5認真執行《執業醫師法》及相關規定，依執業。，發生違法執業事件如：非注冊醫師獨立當班、無證人員單獨操作,）該項不得分。

醫院醫療質量管理持續改進實施方案二、核心制度30分2首診負責制度落實“首診醫師負責制”及飛病專治”原則首診醫師不得以任何理由推1或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患應介紹患者到他科就診在未確定接受科室前，首診醫師要對患者全面負責。沖未執行“首診醫師負責制；首診委醫師拒絕診治患者或出現推諉患，者現象，每發現人次扣0.5分。②首診醫師將患者收住非相應專業病區，每發現人次扣0.5分。③對疑難、危重病例或病情涉及多科的患者首診醫師未按有關規定診治或進行會診每發現1人次扣0.5o3嚴格三級醫師查房制度要求主治醫師查24小時內完成，副主任醫師查房8小時內完成。查看每周三級醫師查房次數不足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。疑難、危重病例討論每月至少一次。不討論不得分。3危重患者搶救制度危重患者搶救應由主治醫以上人員主持認真貫徹多學科綜合治療的搶救制度有病危通知病程有搶救記錄。￡搶救過程有缺陷.缺相關科室會診1例扣0.5分、缺病危通知、無病程記錄1例各扣0.5分。12查對制度查看手術安全核查表未做1例扣1分2死亡病例討論制度應在患者死亡一周內由科主任或副主任醫（至少主治醫師資質）人員主持討論，并記錄于病歷中1死亡病例未討論例扣1分。2會診制度：急會診時間為0分鐘。會診記錄符合要求不符合1項扣0.5分3交班制度交班除常規項目外應包括危重患者，病情變化患者，手術患者，有危機者，不良事件，設備完好率;交班記錄過簡單描.5分2臨床輸血管理制度。查當月全部輸血病歷按《臨床輸血質量評價表清核，不合格一人扣0.5分。7病歷書寫規范與管理制度留觀病歷合格率>90%o查運行、出院留觀病歷，每下降1%扣0.2分。2新技術準入及監督管理制度。開展未準入的新醫療技術1項扣1分，超過單項分值扣總分。三、醫療質量30分4門診處方合格率達00%。抽查當月每位醫師0張處方，每下降1%扣0.2分。4法定傳染病報率00%。每超標1%扣0.2分。5門診病歷書寫合格率達00%。隨機抽查觀查室和急診病用位醫師病歷5份，合格率每降低％扣0.2分。5臨床輸血考核。查當月全部輸血病歷按《輸血質量評價表》考核，不和合格一人扣0.5分。4科室急救藥品、物品（除顫器、呼吸機、護儀、氣管插管）完好率00%。i不合格一項扣分。4急診留觀時間M2小時。查看留觀病歷超時一人扣0.2分。4科室醫療質量控制小組每月活動一流有書面記錄。查質量控制小組活動記錄缺記錄不得分四、醫療安全15分3認真執行“危急值”報告制度未登記一次抵）.5分，登記不全扣0.5分，醫師未處理和記錄扣.5分。2認真落實不良事件報告制度包括輸血不良反應、藥品不良反應）漏報1次扣0.5分

醫院醫療質量管理持續改進實施方案3手術安全核查與手術風險評估執行率0%未行手術安全核查與手術風險評估1例，扣0.5分3加強醫患溝通落實知情同意制度在醫療過程中，常規告知：如患者入院須知、患入院時醫患溝通記錄單患者知情同意授權委托書、患者住院期間醫患溝通記錄單醫保自費項目清單病危通知單等特殊告知：進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治（如化療或輸血、）使用血液制品、貴重藥品、耗材等時等，應當向家屬交代清楚，行告知義務得到理解并簽署書面的知情「意書并在病程記錄中有反映。缺1項扣0.5分諸:、療履可4熟悉《侵權責任法》《醫療事故處理條例》內容要求及相關衛生法律法規認真落實防范醫療糾紛及事故發生的相關制度和措施發生1例主要責任以上醫療損害事件該項不得分醫學會鑒定或醫i。院醫療損害委員會認定0醫學會鑒定或醫院醫療損害委員會評定），次要責任扣3分，輕微責任扣2分。五、合理用藥15分2藥品比例科室責任目標超過規定指標按醫院相關規定處理3抗菌藥物使用強度科室責任目標超過規定指標1%，扣1分，扣完為止。5抗菌藥物使用耦室責任目標超過規定指標1%，扣1分，扣完為止。5規范治療，合理用物，嚴格執行《抗菌藥臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原貝I」、指南。:觸查10份住院病歷，按《抗菌藥〔物臨床應用指導原則和《處方管理辦法》檢查臨床用藥尤其抗菌藥是否按“非限制使用邛艮制使用嘯“特殊使用”分級管理規定。是否彳合因病施治合理用藥合理治療。有無開展用藥不良反應監測臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管于規定扣1分發現不合理用藥項扣1分至扣完為止未開展用藥不良反應監測扣分。符六、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣0.1分；期間發生重大事故的不得分。3醫師外出會診登記、審批手續是否齊全。發現擅自外出會診，該項不得分發生不良后果的由個人承擔責任,。（四）重癥醫學科醫療質量管理與持續改進1（0分）項目分值一考評內容考評方法扣分及理由得分一一、依法行醫5分5認真執行《執業醫師法》及相關規定依法執業。發生違法執業事件（如：非注冊醫師獨當班、無證人員單獨操作該項不得分。立二、醫療核心制度30分5三級醫師查房制度。查看每周三級醫師查房次數不足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。對診斷不明的病例應進行疑難病例討論由副主任醫師及以上職稱醫師主持。3危重患者搶救制度危重患者搶救應由主治醫以上人員主持認真貫徹多學科綜合治療的搶救制度有病危通知病搶救過程有缺陷缺相關科室會診1例扣0.5分、缺病危通知、無病程記錄例各扣0.5分。

醫院醫療質量管理持續改進實施方案程有搶救記錄。2死亡病歷討論制度應在患者死亡一周內參與主管科室進行討論并記錄于病歷中。死亡病例未討論例扣1分。2會診制度普通會診醫師為主治醫師1上職稱，會診時間龍4小時；急會診時間為10分鐘。會診記錄符合要求。人不符合一項扣0.5分2交班制度：交班除常規項目外應包括危重患者病情變化患者有危機值者,不良事件科外患者、特殊治療:輸血、有創操作）急救及生命支持醫療設備完好率。交班記錄過簡單扣D.5分2臨床輸血管理制度。查當月全部輸血病歷，按《臨床輸血質評價表》考核，不合格一人扣5分。量8病歷書寫規范與管理制度病歷合格率>90%o查運行、出院病歷，按醫院《病歷質量核辦法》，對重癥醫學科病歷部分考核每下降1%扣0.2分。考2查對制度。查有創操作發現1例由于未核查造成失誤者扣1分。2新技術準入及監督管理制度開展未準入的新醫療技術項扣1分超過單項分值扣總分。三、醫療質量與安全30分3門診處方合格率達00%。抽查當月每位醫師0張處方每下降1%扣0.2分。3門診病歷書寫合格率達5%。隨機抽查觀查室和門診病人病歷，每人份，合格率每降低％扣0.2分。2法定傳染病報告率00%。每下降1%扣0.2分。3危重病人搶救成功率達0%。每下降1%扣0.2分。4有患者病情評估對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估，轉出有標準。對轉入患者未實行疾病嚴^程度1扣0.5分未達到轉標準轉出1例評估，1例扣0.5分。3與相關學科醫師聯合查房、病例討論應記錄于病歷中。病程中未反應相關學科醫師意見扣0.5分。3疑難、惡性腫瘤患者，實施綜合診療缺1例多學科會診扣）.5分。3住院超過30天患者有管評價無評價扣0.5分3急救設備（呼吸機、除顫儀等）是否專人維護記錄、專人負責是否處于待用狀態。撤一項扣0.2分。3科室醫療質量控制小組每月活動一次并有書面記錄。查質量控制小組活動記錄，缺記錄不得分。四、醫療安全15分4“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣）.5分，醫師未處理和記錄扣.5分。3不良事件報應、藥品不艮告制度（包括輸血不良反口良反應）漏報1次扣0.5分3加強醫患溝通落實知情同意制度在醫療過程中常規告知如患者入院須知、患者入院時醫患溝通記錄單患者知情同意授權委托書患者住院期間醫患溝通記錄單、醫保自費項目清單病危通知單等特殊告知進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查特殊治療（如化療或輸血）使用血液制品、貴重藥品、耗材等時等應當向家屬交代清楚履行告知義務得到理解并簽署書面的夕情同意書并在病程記錄中有反映。缺1項扣0.5分a

醫院醫療質量管理持續改進實施方案5醫師要熟悉《侵權責任法》《醫療事故處理條例》內容要求及相關衛生法律〉規，落實科室防范醫療糾紛及事故發:的重要措施。發生1例主要責任以上醫療損害事件該:E不得分（醫學會鑒定或醫院醫療損害委生會認定），次要責任扣3分，輕微責任扣2分。超出單項分值扣總分。項貝五、合理用藥15分2住院藥品比例。超過規定指標科室責任目標按醫院相關規定處理。2抗菌藥物使用率。超過規定指標科室責任目標1%扣1分。2抗菌藥物使用強度。超過規定指標科室責任目標1%扣1分。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。查10份使用抗菌素病歷，每下降％扣0.2分。7規范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則旨南。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨」P應用指導原則》《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法檢查臨床用藥尤其抗菌藥是否按"非限制使用”“限制使用”:“特殊使用”分級管理規定。是否符合因:施治、合理用藥、合理治療。有無開展藥不良反應監測。臨床用藥，尤其抗菌未實行分級管理規定扣分，發現不合理用藥1項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應監測扣分。床和病用藥六、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。外出記報告，一次扣分；期間發生重大事故的不得分。3醫師外出會診登記、審批手續是否齊全。發現擅自外出會診，該項不得分，發生良后果的由個人承擔責任。不（五）麻醉科醫療質量管理與持續改進100分）項目分值一考評內容評分方法扣分及理由實得分一、依法行醫5分5認真執行《執業醫師法》及相關規定依法執業。:發生違法執業事件如：非注冊醫師獨立當班、無證人員單獨操作）該項不得分。二、核心制度30分4疑難、危重病例討論評估患者麻醉的風險性。檢查疑難、危重病例討論記錄本每月至少一次；無記錄不得分。3會診制度，急會診時間為0分鐘。會診記錄符合要求。不符合一項扣）.5分3交班制度，交班除常規項目外應包括是否有危機值，是否有不良事件。’交班記錄過簡單描.5分。3危重患者搶救制度危重患者搶救應由主治醫以上人員主持認真貫徹多學科綜合治療的搶救制度有病危通知病程有搶救記錄。搶救有缺陷，缺相關科室會診例扣0.5分。3查對制度。查手術安全核查表未核查1例扣1分。4三級醫師查房制度各級醫師術中應經常巡視手術間，遇到特殊情況及時處理。:術中有上級醫師應經常巡視手術間發:現問題及時處理無上級醫師巡視扣1分。3死亡病例討論制度應在患者死亡一周內由科主任或副主任醫師至少主治醫師資質）人員主持討論并記錄于科室死亡病歷討論登記本中。死亡病例未討論例扣1分。4臨床輸血管理制度。查當月全部輸血病歷按《臨床輸血質量評價表清核不合格一人扣0.5分。3新技術準入及監督管理制度開展未準入的新醫療技術項扣1分，超過單項分值扣總分。

醫院醫療質量管理持續改進實施方案三、醫療質量30分10擇期手術病人術前麻醉醫師有探視,解病人的情況對患者進行評估初步制定麻醉方案要求病程上有術前麻酉記錄和或醫囑）;簽訂麻醉同意書麻醉記錄規范；術后2小時內有隨訪，病程上有記錄。隨機抽查各科擇期手術術后病歷術前麻醉醫師無探視無患者評估每份扣M分；無麻醉同意書，每份扣分，麻醉記錄單不合格者每份扣分；術后72小時內無隨訪，每份扣分。8有麻醉復蘇室患者轉入轉出標準與流程，轉出的患者有評價標準全身麻醉患者Steward評分,）評價結果記錄在病歷中。無醉復蘇室患者轉出評價例扣1分。6手術室急救藥品完好率00%。查每間手術室急救藥品專柜缺（或過期）一種藥品扣分。6科室醫療質量控制小組每月活動一次并有書面記錄。【查質量控制小組活動記錄缺記錄不得分。四、醫療安全30分6認真執行“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣）.5分，醫師未處理和記錄扣.5分。6認真落實不良事件報告制藤括輸血不良反應、藥品不良反應）漏報1次扣0.5分6手術安全核查與手術麻醉風險評估執行率100%。未行手術安全核查與手術風險）評估1例，扣0.5分。6加強醫患溝通落實知情同意制度擇期手術術前一天完成與患者談話內1容全面、麻醉同意書記錄完整有病人或/和病人近親屬簽字。未在術前一天完成與患者談話并簽字扣0.5分。6熟悉《侵權責任法》《醫療事故處理條例》內容要求及相關衛生法律法規,真落實防范醫療糾紛及事故發生的相關制度和措施。:發生1例主要責任以上醫療損害事件:項不得分（醫學會鑒定或醫院醫療損彳］委員會認定）次要責任扣3分，輕微責任扣2分。亥害五、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告一次扣1分；期間發生重大事故的不得分。3醫師外出會診登記、審批手續是否齊全。二發現擅自外出會診該項不得分發生不良后果的由個人承擔責任。（六）血液透析質量控制檢查評分表項目分值考評內容評分方法扣分及理由實得分1、血液透析工作必備條件（1）《醫療機構執業許可證》注冊范圍包括腎臟病專業和血液透析診療項目備注。:不符合要求責令停業，并G請其主管部門根據情節給予相應處罰（2）醫護人員必須是執業醫師或是執業護士:同上（3）血透室至少配備?名執業醫師其中1名具備腎臟病專業中級以上職稱。不符合要求限期整改，超十整改期限仍不符合要求，彳業整頓i（4）透析機數量，二級醫院5臺.同上（5）每臺透析機至少配備.4名執業護士同上（6）工程師配備：透析樨20臺配備專職工程師，20臺以下配專職或兼職（工程師必須過專業培訓）同上逋（7）布局有隔離透析室）區和相應的治療室同上（8）有傳染病患者透析的單位必須設立相應的專用隔離透析（室）區和相應的治療室。同上（9）配備電腦及上網透析病人網上登記符合要求（完成饕98%）:同上（對比登記數據和實R病人）

醫院醫療質量管理持續改進實施方案2、基礎條件10分2（1）醫院綜合搶救能靖麻醉科、放射科、檢驗科、內科、外科等基礎科室支持每缺少一個相關科室減）.5分2（2）急救設施:急救藥品齊全簡易呼吸器和氣管插管設施；心電監護和除顫儀、供氧、壓吸引設施每缺少一項減）.5分負2（3）透析室電力配備雙路供電系統若無雙路供電，每臺透析機必須配備PS電源設備不合格者不得分2（4）水處理設備合格的單級或雙級反滲透水處系統，環形、無死腔供水管路K水處理后開放儲水減分；供水管有盲端不得分2（5）透析準備室應備有魚精蛋白縫合包、置管及透析相關物品等缺少一樣拉）.5分3、血液透析室布局和管理20分2（1）清潔區、污染區和半污染區區分清楚三區分界不清不得分2（2）工作人員和病人通道分行通道混行不得分5（3）具備普通透析（室）區、隔離透析（室區、水處理、配液區、治療室、儲存室、污處理區、候診區、接診區、辦公室和職工生區等基本功能區域!每缺少一個功能區減0.5物分，功能區區分不清者按，秒處理1（4）透析（室）區布局合理設有醫護工作站（桌）透析（室）區未設工作站二得分1（5）每個治療單元不少于、2平方米，不符合標準不得分1（6水處理布局合理面積叁設備占地面積1.5倍，有地漏、水槽等防水設施避免日光直射、應通風同上1（7）治療室布局合理清潔區與污染區分區清楚，物品擺放整齊合理爭同上1（8）治療室與透析室區）之間不得穿行污染區域同上1（9）配液室布局合理有標準的液體配置設備「同上1（10）隔離透析室（區）布局合理，出入隔透析室（區）不得穿行普通透析（室）區離同上2（11）傳染病專用隔離透析室區）布局合理，出入專用隔離透析室（區）不得穿行普通透室（區）同上析1（12）辦公室位置臨近接診區和候診區，非作人員出入辦公室不得穿行治療區域工同上1（13）污物處理區不得臨近水處理室、治療和配液室污物垃圾清運不得穿行透析治療區用來暫時存放生活垃圾和醫療廢棄品，需分放置，拖把要求分類懸掛放置室同上,開4、醫院感染控制及管理20分2（1）首次透析前進行乙肝、丙肝、梅毒及V等相關病原學檢查，常規透析患者至少每半復查一次保留原始記錄登記患者檢查結果。檢查不及時不得分年3（2）傳染病專用隔離透析室）區的用品，如血壓計、治療車、聽診器及消毒物品等必須獨使用，標識清楚；所用物品不得進入普通析區和普通治療室不符合要求不得分單透1（3）護理人員相對固定不得跨越傳染病專用隔離透析室（區）治療操作不符合要求不得分4（4）要求達到《醫院消毒衛生標準訓類環境的區域（透析室、治療室、配液室、水處理復用室、庫房等）必須符合要求，要求每日效的空氣消毒一次，每月空氣培養細菌數V500cfu/cm3;物品表面、醫務人員的手細菌十養v10cfu/cm2具備空氣消毒裝置空調等地面應使用防酸材料并設置地漏。不符合要求且整改后仍不室達標的區域，每區域（次有減0.5分g

醫院醫療質量管理持續改進實施方案1（5）各治療區域和辦公區域配備手衛生設備（要求非接觸式水龍頭）消毒洗手液、速干消毒劑、干手物品和設備F不符合要求不得分手1（6）治療操作前、后嚴格執行手衛生標準戴手套操作時應適時更換手套不符合要求不得分1（7）床單、枕套、被套、污物桶等用品應一人一用一更換不符合要求不得分3（8）治療室物品準備和配置必須在治療室進行，不得在透析室（區）內準備和配置:不符合要求不得分1（9）治療車不得同時混放和運送清潔和污染口品物F符合要求不得分1（10）每次透析結束后單元內進行有效的消處理毒不符合要求不得分1（11）如果透析室內設置手術室，必須達到規手術室的要求標準常不符合要求不得分1（12）醫療垃圾與生活垃圾必須分開存放，.獨處理；污物處理區內不得長時間存放垃圾口品單不符合要求不得分物5、透析用水和透析液質量檢測10分1（1）透析用水化學污染物檢測，每年度一次【未檢測，不得分1（2）游離氯測定每周一次活性炭罐后采取水標本）.沒少測一次減）.1分，減完為止1（3）水硬度測定每周一次樹脂罐后采取水標本）:沒少測一次減）.1分，減完為止1（4）反滲水電導度每天記錄次（水處理系統的電導度表純水的PH值應維持在5—7的正常范圍記錄不全或設備功能不正常不得分1（5）透析用水細菌培養，每月次（細菌數<200cfu/ml）（供水管路末端或透析機入水口處采樣未按時測定不得分1（6）透析液細菌培養，每月1次（細菌數<200cfu/ml）（透析器的透析液入口處采樣）未按時測定不得分0.5（7）每一臺水處理設備應建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態，做好維護保養記錄§查看記錄本和1（8）透析用水和透析液內毒素檢測每三個月一次（內毒素2EU/ml）（采樣部位與（5入（6）相同）未按時測定不得分1（9）濃縮透析液:粉）必須有生產許可證和批準文號:無許可證或批文過期不得分1（10）用透析粉配置濃縮液，必須使用配液備配置，并由專人操作，配置后有核對者雙簽字設配置過程采用人工攪拌不人得分；無核對者簽名不得50.5（11）配制桶容量刻度明顯，每周至少消毒次。要懸掛“消毒中”警示牌并確認無殘留配置桶濾芯每周至少更換一次一殳消毒記錄和警示牌、濾；1不得分6、血液透析從業人員資質和能力8分2（1）醫師、護士在具有資質的三級醫院血液:化專業培訓3個月以上凈發現未經培訓或培訓不滿個月，且獨立頂班操作者二得分2（2）透析室醫師應相對固定（半年以上至少有一名具備中級以上任職資格無固定醫師或任職資格不符合不得分1（3）負責人資格三級醫院高級、三級以下中級以上職稱不符合不得分1（4）醫護人員對專業知識規章制度了解及操現場提問或問卷考核，觀考吳

醫院醫療質量管理持續改進實施方案作能力操作1（5）工程師專業知識和對規章制度了解情況現場提問或問卷考核1（6）年度內參加血液凈化培訓學習次以上核對年度學分證明，未參7培訓學習者每人減.2分，減完為止□7、各項規章制度建立及執行情況10分1（1）醫院感染控制和消毒隔離制度未建立或未嚴格執行不得分1（2）透析室從業人員職業安全防護制度同上1（3）透析液和透析用水質量檢測制度同上1（4）醫療設備使用、保養及維修制度同上1（5）醫療用品使用及管理制度同上1（6）血液透析器復用管理制度同上1（7）透析病歷及相關醫療文檔書寫及管理制幅上1（8）透析病人登記報告制度同上1（9）各種技術操作規范同上1（10）各級工作人員崗位職責、各種應急預制度案同上8、血液透析管理和質.12分2（1）透析病人病歷（紙質或電子病歷）無病歷不得分，沒少一份》0.5分以1（2）血液透析及相關技術操作知情同意書同上3（3）透析記錄單項目完整：必備項、干體重上機體重、下機體重、血壓變化、脈搏變化透析器型號、透析器復用次數、透析方式、素劑量、血液流量、動脈和靜脈以及跨膜壓化、設備運行指標、透析小結等項目i透析記錄單以及記錄單填，寫每缺少一項減）.2分，減腕為止變發現有無透析小結的透析記錄單時，不得分1（4）透析病人退出治療記錄退出病人無退出記錄不得分1（5）水處理系統和透析設備使用保養和維修檔案未建檔案不得分；無使用、保養和維修記錄各減0.5分，減完為止1（6）水處理系統、供水管路及濃縮液管路定手消毒處理記錄月無記錄不得分1（7）醫療垃圾廢物處理記錄無記錄不得分1（8）是否為密閉式預沖密閉式回血下機方式；現場查看護士操作1（9）進行醫務人員安全防護，每年體檢一次【查看體檢記錄9、血液透析器復用和管理10分1（1）血液透析器復用操作規范和復用操作流程。E無操作規范械操作流程、不得分1（2）透析器復用必須使用全自動或半自動復設備復用的透析必須有國家頒發的注冊證、生產可證，并明確表明為可復用的血液透析器和器胖自動復用設備減.5分；無復用設備復用透析器不許得分，責令停業，一次性1濾析器復用不得分1（3）清潔劑和消毒劑必須使用衛生部血液透析器復用操作規范》中所推薦的制劑清潔劑不合規定減.5分，消毒劑不合規定不得分，口期整改1（4）透析器復用消毒后儲存時間必須執行衛部《血液透析器復用操作規范》中相應消毒的儲存時間卦合規定不得分，限期整E制攵1（5）透析器復用必須做破膜試驗和血室容積定痂破膜試驗或無容積測定不得分0.5（6）透析器復用次數必須遵循衛生部血液透析器復用操作規范》的規定（全自動：高通三20次，低通量三10次；半自動高通量三10次，低通量^6次）不符合規定不得分量0.5（7）復用透析器使用時必須測定殘余消毒劑度濃未測定殘余消毒劑濃度不得分

醫院醫療質量管理持續改進實施方案0.5（8）透析器復用后標識必須清楚可辨;復用記錄（儲存于專用儲存柜中，分開放置，識清楚）標識不清楚減）.5分，無復用記錄減0.5分，儲存不合理不得分1（9）透析器復用必須征得病人和家屬同意并字簽t現有患者無知情同意書不得分1（10）復用操作人員必須經過專業培訓，防:措施（如手套、口罩、面罩、防護衣和應急眼器等）設備護操作人員未經培訓不得分沖防護措施不健全不得分0.5（11）須設立透析器和濾器復用手冊，內容括復用的相關規定、復用程序、復用記錄等包無復用手冊或記錄不全不，得分0.5（12）透析器復用標簽內容包括姓名、性別、年齡、住院號或門診號、透析器型號、復用期、復用次數、操作人員姓名或編號無復用標簽或復用標簽不日全不得分0.5（13）設立復用事件登記本，包括透析器失的原因及副反應等效沒有登記本不得分（七）超聲醫學科醫療質量督查考評標準100分）項目分值考評內容考評方法扣分理由實得分一、依法行醫5分5認真執行《執業醫師法》及相關規定，依法執業。發生違法執業事件（如：非注冊醫師獨立班、無證人員單獨操作,）該項不得分。當二、質量管理75分5相關核心制度執行情況。聽、查、看、訪核心制度執行情況，不落一個扣2分，落實不到位一個扣分。實5建立臨床隨訪制度，與臨床醫生密切聯系，必要時參力口臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進行認真的總結及改進。查看登記本要求每月至少有一次聯系討論無記錄不得分，記錄不全扣分。,5新技術準入及監督管理制度開展未準入的新醫療技術項扣1分，超過單項分值扣總分。10診斷報告書寫要求字跡清楚，敘述準確，各項填寫清楚、無誤。；每月抽查30份報告單，不符，一份扣分。10報告結束在24小時內發出。超過24小時內發出,1份扣0.2分。10建立24小時急診B超檢查服務，急診報告男0分鐘內發出并寫明檢查時間。每月抽查1-2次發現急診報告超時一次扣分。9檢查陽性率60%下降1%扣0.5分8B超檢杳與主要診斷符合率90%下降1%扣0.5分5未注冊醫師或進］必須有本院醫師:修醫師報告單簽名。'有進修醫師單獨出報告的該項不得分5建立為病人能提供影像報告的咨詢服務。未未提供影像報告的咨詢服務，扣分3科室醫療質量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。；查質量控制小組活動記錄，缺記錄不得分三、醫療安全15分5認真執行“危急值”報告制度未登記一次扣1分，登記不全扣0.5分，醫師未處理和記錄扣分。5認真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應、藥品彳良反應）漏報1次扣0.5分5熟悉《侵權責任法》《醫療事故處理條例》內容要求及相關衛生法律法規，認真落實防范醫療糾紛及事故發生的相關制度和措施。發生1例主要責任以上醫療損害事件該項:得分（醫學會鑒定或醫院醫療損害委員會:定），次要責任扣3分，輕微責任掖分。1不認

醫院醫療質量管理持續改進實施方案四、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。，外出未報告，一次扣分；期間發生重大事故的不得分。3醫師外出會診登記、審批手續是否齊全。；發現擅自外出會診，該項不得分，發生不,后果的由個人承擔責任。良(八)放射科醫療質量考評君00分)項目分值考評內容評分方法扣分理由實得分一、依法行醫5認真執行《執業醫師法汲相關規定，依法執業。發生違法執業事件如：非注冊醫師獨立當班、無證人員單獨操作,)該項不得分。二、質量管理6020核心制度執行情況。聽、查、看、訪核心制度執行情況不落實一個扣2分，落實不到位一個扣分。10建立臨床隨診制度與臨床醫生密切聯系必要時參加臨床病例討論及時對所征求到的意見、建議進行認真的總結及改進。查看登記本，要求每月至少有一次聯系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分。5新技術準入及監督管理制度開展未準入的新醫療技術項扣1分，超過單項分值扣總分。10X線、CT、MRI檢查陽性率N70%;大型X光機檢查陽性率＞70%o隨機醐取20張X光片檢查，降低1%扣1分。10照片質量：X線、CT、MRI照片質量標準：(1)位置正確，符合申請要求；對比度、清晰度好。(2)無污染劃損，可制版。(3)鉛字號碼、日期完整，無錯號，排列整齊被照主要部位無重疊、無飾品遮蓋。(4)造影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結構形態，提供滿意的診斷依據。抽查X線片、CT片、MRI各10份，發現一份不符要求扣1—2分；2份以上不符要求不得基礎分。10報告書寫合格(：1)項目填寫齊全；(2)字跡清楚，無錯另1」字，無涂改；3)簽全名，住院醫生、進修生書寫的報告必須有上級醫師審檢抽查X線片、CT片、MRI報告各30份，發現一份報告單一處不合格扣1分。10預約及報告時間：(1)X線普通平片平逡4小時內、急診半小時內出報告。(2)胃腸、腎盂造影檢查預約＜2天，次日出報告。(3)CT、MRI預約＜3天，當日出報告。隨機檢查,發現一次不合格扣1分。10資料管理。(1)照片資料歸檔整齊，排列有序，無空袋，無缺片。(2)建立照片借閱管理制度醫師借片必須用簽全名借條進修醫師、實習醫師不得借片。(3)每季度統計臨床科借片逾期未歸還情況，并追回。隨機抽查連號X線片、MRI片各30份。發現第(1、(2)項未做到扣0.5分；第(3)項未做到扣1分。,,合理用藥。(1)所有用藥均有每月抽查1次，第(1、(2)項不符合要求

醫院醫療質量管理持續改進實施方案醫囑（2）藥敏試驗必須執行并有記錄。（3）搶救用藥管理合理。，扣0.5分；第（3）項不符合要求扣1分。三、醫療安全、患者安全155認真執行“危急值”報告制度。未登記一次扣一分登記不全扣0.5分，醫師未處理和記錄扣分。5認真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應藥品不良反應。漏報1次扣0.5分。5熟悉《侵權責任法》《醫療事故處理條例》內容要求及相關衛生法律法規認真落實防范醫療糾紛及事故發生的相關制度和措施。發生1例主要責任以上醫療損害事件該:不得分醫學會鑒定或醫院醫療損害委員認定），次要責任扣3分，輕微責任扣2分。項會四、其它52科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發生重大事故的不得分。3醫師外出會診登記審批手續是否齊全。發現擅自外出會診該項不得分發生不良后果的由個人承擔責任。（九）檢驗科醫療質量督查考評標準100分）項目一分值一考評內容評分方法扣分及理由得分一、依法行醫5分5認真執行《執業醫師法》及相關規定，依執業。流生違法執業事件如：非注冊醫師獨立當班、無證人員單獨操作,）該項不得分。二、質白^s￡s:量管理（75分）5相關核心制度執行情況。聽、查、看、訪核心制度執行情況不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分，5建立臨床隨訪制度，與臨床醫生密切聯系必要時參加臨床病例討論，及時對所征求的意見、建議進行認真的總結及改進。以落實疑難病例討論制度。查看登記本，要求每月至少有一到聯系討論，無記錄不得分，記錄善扣2分，對疑難病例，疑難檢!項目進行專門討論，并有記錄。記錄，有不討論扣分次不1僉查5新技術準入及監督管理制度開展未準入的新醫療技術項扣1分，超過單項分值扣總分。9報告單書與質量要求報告方式規范，無涂改，報告日期完整，清楚。三隨機抽查100份報告單發現一份不合格扣0.1分7檢驗報告及時：急臨檢§0分鐘。急診生化免疫項目420分鐘。生化、免疫常規引目夕4小時發報告。［發現一例不合格描.1分10開展室間質控及室內質評，室間質評結果求PT大于80%。生化室內質評有記錄。薄看室間質評結果要求PT大于要0%。生化室內質評有記錄不達標不得基礎分5檢驗結果準確準確率大于8%檢查一次不合格扣分6健全重要標本驗收登記制度，不合格標本饋制度1，住院生化，免疫標本驗收登記周膜。2，不合格標本及時性反饋制度。3，無標本丟失。無記錄扣0.5分，丟失標本扣分。I5檢驗項目執行有關操作嘀［質量標。。檢查有關操作規程發現一項不合格扣0.5分。3操作人員使用儀器前經技術培訓和考核合格。檢查有關記錄，發現一次扣分。2定期對設備進行維護和保養記錄。檢查有關記錄，發現一次扣分。5使用診斷試劑必須有生產批準號，有效期使用。內檢查有關記錄，發現一次分。

醫院醫療質量管理持續改進實施方案3請示報告制度，首次開展的新技術需報醫部準入審批。務未審批一項扣1分。2采用國家法定計量單位。檢查報告單，無拘分。3科室醫療質量控制小組每月活動一次，并書面記錄。楂質量控制小組活動記錄缺記錄不得分。三、患者安全155認真執行“危急值”報告制度。未登記一次扣一分，登記不全扣0.5分，醫師未處理和記錄扣一分。四、患者安全5認真落實不良事件報告制度（包括輸血不反應、藥品不良反應）蠲報1次扣0.5分。5熟悉《侵權責任法》《醫療事故處理條例》內容要求及相關衛生法律法規，認真落實范醫療糾紛及事故發生的相關制度和措施發生1例主要責任以上醫療損害三阱該項不得父醫學會鑒定或醫院。醫療損害委員會認定）次要責任扣3分，輕微責任扣2分。四、其它5分5科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告一次扣1分；期間發生重大事故的不得分。醫師外出會診登記、審批手續是否齊全。發現擅自外出會診，該項不得分發生不良后果的由個人承擔責任，。（十）病理科醫療質量督查考評標準100分）項目分值考評內容評分方法扣分及理由得分一、依法行醫5分5認真執行《執業醫師法及相關規定依法執業。發生違法執業事件如：非注冊醫師獨立當班、無證人員單獨操作,）該項不得分。二、質量管理（75分）5相關核心制度執行情況。聽、查、看、訪核心制度執行情況不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分5建立臨床隨訪制度與臨床醫生密切聯系，必要時參加臨床病例討論及時對所征求到的意見建議進行認真的總結及改進。查看登記本要求每季度至少有一次聯系討論無記錄不得分記錄不全扣2分5新技術準入及監督管理制度開展未準入的新醫療技術項扣1分，超過單項分值扣總分。5標本取材質量好最具代表性不符1例扣1分5切片質量高合格切片90%;下降1例扣1分5冰凍診斷符合率90%;下降1例扣1分5石蠟診斷符合率95%;下降1例扣1分51^格遵守病理診斷原則。2病里醫師不得簽發虛假的病理學診斷報告書,不得向1臨床醫師和患方人員提供有病理醫師簽名的空白病理學診斷報告書。不符1例扣1分5診斷報告發出期限為3-5個工作日（疑難診斷病例需特殊染色及免疫組化染色病例除外）不符1例扣1分5冰凍切片制片須在15分鐘內完成，冰凍切片診斷有30分鐘內發出報告，準確率達90%。不符1例扣1分5.細胞學診斷報告在個工作日內發出，準確率達90%。.查見惡性腫瘤細胞或可疑惡性腫瘤細胞的玻片保持5年，未查見惡性腫瘤細胞的玻片于報告書發出后保存1年。不符1例扣1分

醫院醫療質量管理持續改進實施方案3報告單字跡清楚描述準確各項目填寫清楚無誤。不符1例扣1分4.病理切片編號后長期保存蠟塊封存后保存15年。.活檢大體標本自簽發病理學診斷報告書之日起保荏-4周。不符1例扣1分4嚴格執行收取標本時查對制醐于標本與申請單不符者病理科有權拒收。不符1例扣1分3每月一次核對相關科室檢查結果不符1例扣1分3保證報告單正確送達科蒙行簽收制檢驗內容與申請要求相符不符1例扣1分3科室醫療質量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。查質量控制小組活動記錄缺記錄不得分三、醫療安全15分5認真執行“危急值”報告制度未登記一次扣一分，登記不全扣0.5分，醫師未處理和記錄扣一分。5認真落實不良事件報告制醺括輸血不良反應、藥品不良反應）漏報1次扣0.5分5熟悉《侵權責任法》《醫療事故處理條例》內容要求及相關衛生法律法規認真落實防范醫療糾紛及事故;生的相關制度和措施。發生1例主要責任以上醫療損害事件該項不得分醫學會鑒定或醫發院醫療損害委員會認定,）次要責任扣3分，輕微責任掖分。四、其它5分3科主任認真履行外出登記報告制度外出未報告一次扣1分；期間發。生重大事故的不得分。2醫師外出會診登記審批手續是否齊全。發現擅自外出會診，該項不得分發生不良后果的由個人承擔責任，。（十二）輸血質量管理與持續改進1100分）項目分值考評內容評分方法扣分及理由實得分一、依法行醫5分5認真執行《執業醫師法及相關規定依法執業。發生違法執業事件（如：非注冊醫L獨立當班、無證人員單獨操作,）該項不得分。師二、質量管理（80分）10建立臨床隨訪制度與臨床醫生密切聯系，必要時參加臨床病例討論及時對所征求到的意見建議進行認真的總結及改進。查看登記本，要求每月至少有一次工系討論無記錄不得分記錄不全扣2分關5新技術準入及監督管理制度開展未準入的新醫療技術1項扣1分，超過單項分值扣總分。15制定全員培訓計劃全員參與質量管理與持續改進的全過程。①缺全員培訓計劃或培訓記錄②員工對輸血質量管理要求不熟悉③醫師對輸血適應證不掌握或者存彳違規行為。缺一項扣5分。t15有輸血管理組織及工作制度有質量考核指標和技術操作規程有血液入庫、核對、交叉配血與發血出庫技術操作規程文件員工能熟練掌握技術操作規程。①缺輸血管理組織及工作制度②缺輸血管理組織開展工作記錄t③缺質量考核標準:④缺技術操作規程⑤員工不熟練掌握技術操作規程缺一項扣3分。20有控制輸血感染的方案及監管制度有輸血反應及輸血感染疾病的等記報