NCCN腫瘤臨床實踐指南(NCCN指南?)2021.v5—2021年10月06日NCCN.org關于NCCN患者指南?可在/patients免費獲取繼續本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021腫瘤治療新技術新方法日新月異，瞬間手里的資料已被更新或再版。“單打獨斗”的時代已經過去，靠個人去收集最新資料，著實困難。為了給廣大醫生同行節約寶貴時間。我們幾位醫生為大家搜集了眾多腫瘤相關資料，合成“腫瘤資料庫”。資料庫涵蓋了2021各大版本指南及最新解讀、最新各大瘤種專家共識、規范、PD1免疫治療相關最新資料及不良反應處理共識、NCCN指南 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*JafferA.Ajani,MD/主席?¤德克薩斯大學MD癌癥中心ThomasA.D’Amico,MD/副主席?杜克癌癥研究所DavidJ.Bentrem,MD,MS?RobertH.Lurie西北大學綜合癌癥中心JosephChao,MD?希望之城加州大學戴維斯綜合部癌癥中心SamanthaCollier,MD,MBA患者倡導losCorveraMDPrajnanDas,MD,MS,MPH§德克薩斯大學MD癌癥中心CrystalS.Denlinger,MD?FoxChase癌癥中心PeterC.Enzinger,MD?Dana-Farber/BrighamandWomen’sCancerCentermasEnzlerMDPhD癌NCCN指南專家組信息公開lFantaMDUCMooresFarhoodFarjah,MD?FredHutchinson癌癥研究中心/西雅圖癌癥治療聯盟DMemorialringCancerMichaelGibson,MD,PhD??Vanderbilt-Ingram癌癥中心chwaldMDRoswellPark癌癥中心WayneL.Hofstetter,MD?德克薩斯大學MD中心DavidH.Ilson,MD,PhD?MemorialSloanKetteringCancerCenterRajeshNKeswaniMD當前RobertH.Lurie西北大學綜合癌心imMD癌癥中心LawrenceR.Kleinberg,MD§約翰霍普金斯大學SidneyKimmel綜合癌癥中心繼續elKlempnerMD院癌癥中心JillLacy,MD,?耶魯癌癥中心/Smilow癌癥醫院QuanP.Ly,MD?Fred&PamelaBuffett癌癥中心KristinaA.Matkowskyj,MD,PhD≠威斯康星大學Carbone癌癥中心MichaelMcNamara,MD?CaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancerInstituteMaryFMulcahyMD??RobertH.Lurie西北大學綜合癌癥中心HaeseongParkMDMPH巴恩斯猶太醫院和華盛頓大學醫學院研究中心KyleAPerryMD?癌癥中心-JamesSolove究所JosePimiento,MD?Moffitt癌癥中心rgergeAPoultsidesMDMSScottReznik,MD?UTSouthwesternSimmonsComprehensiveCancerCenterRobertE.Roses,MD?賓夕法尼Abramson心VivianE.Strong,MD?MemorialSloanKetteringCancerCenterHanlinLWangMD,PhD≠加州大學洛杉磯分校Jonsson綜合GeorgiaWiesner,MD/聯系人?Vanderbilt-Ingram癌癥中心ChristopherG.Willett,MD§杜克癌癥研究所DannyYakoub,MD,PhD?St.JudeChildren’sResearchHospital/TheUniversityof田納西州健康科學中心HarryYoon,MD?梅奧醫學中心癌癥中心NicoleMcMillian,MSLenoraA.Pluchino,PhD≠病理學≠病理學§放療/放療?遺傳學?血液學/血液腫瘤學腫瘤學*討論寫作委員會成員*討論寫作委員會成員?腫瘤內科本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌 臨床試驗：NCCN認為，對任何癌癥患臨床試驗：NCCN認為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。選擇免費的最先進的靶向治療或免疫治療臨床試驗項目利器，全國在線查找臨床試驗，請單擊此處：/RCTS。或掃碼下方二維碼：NCCN證據和共識類別：除非特別說明，所有建議均為2A類。見NCCN證據和共識分類。NCCN推薦類別：所有推薦方案都認為是合適的。指導原則更新總結工作和附加評價(GAST-1)多學科綜述結論，初級治療(GAST-2)緩解評估，額外管理(GAST-3)未接受術前治療的患者的手術結局/臨床病理學結果(GAST-4)接受術前治療的患者的手術結局/臨床病理學結果(GAST-5)治療后評估/額外管理(GAST-6)隨訪/監測(GAST-7)復發(GAST-8)姑息治療(GAST-9)內鏡分期和治療原則(GAST-A)病理學檢查和生物標志物檢測原則(GAST-B)手術原則(GAST-C)胃癌遺傳風險評估原則(GAST-D)食管癌和胃癌多學科團隊方法原則(GAST-E)全身治療原則(GAST-F)放射治療原則(GAST-G)監測原則(GAST-H)生存原則(GAST-I)姑息治療/最佳支持治療原則(GAST-J)NCCN療方法觀點的證據和共識聲明。任何尋求應用或咨詢NCCN指南的臨床醫生預期將在個體臨床情況的背景下確定任何患者的護理或治療。美國國家綜合癌癥網絡?(NCCN?)對其內容、使用或應用不作任何聲明或保證，并對其以任何方式擔任何責任。NCCN指南版權歸NationalComprehensiveCancerNetwork?所有。保留所有權利。未經NCCN明確書面許可，不得以NCCN南及其插圖。?2021版權所有。本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021 NCCN胃癌指南第5.2021版較第4.2021版的更新內容包括：不可切除的局部晚期、復發性或轉移性疾病的全身治療原則STF?二線或后續治療；在特定情況下適用增加了多塔利單抗(Dostralimab-gxly)用于MSI-H或dMMR的腫瘤新增了腳注k：適用于在治療過程中或治療后出現進展，且沒有滿意的替代治療方案的患者全身治療原則-方案和給藥方案GASTF?增加以下給藥方案用于“在特定情況下適用”多塔利單抗(Dostralimab-gxly)用于MSI-H或dMMR的腫瘤多塔利單抗(Dostralimab-gxly)500mgiv每3周，共4次，隨后1000mgiv每6周1次全身治療原則-參考文獻GAST-F16/16?增加新的參考文獻：BertonD，BanerjeeSN，CuriglianoG，等.Antitumoractivityofdostarlimabinpatientswithmismatchrepair-deficient/microsatelliteinstability-hightumors：AcombinedanalysisoftwocohortsintheGARNETstudy.JClinOncol2021；39:2564-2564.NCCN胃癌指南第4.2021版較第3.2021版的更新內容包括：不可切除的局部晚期、復發性或轉移性疾病的全身治療原則STF?二線或后續治療；首選治療方案刪除帕博利珠單抗用于PD-L1表達水平(CPS≥1)的胃癌三線或后續治療。GAST-B)。全身治療原則-方案和給藥方案GASTF?更新了給藥方案，以反映治療流程的改變。全身治療原則-參考文獻GASTFGAST-F16/16 更新參考頁以反映治療流程改變。本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。 NCCN胃癌指南3.2021版較2.2021版的更新內容包括：不可切除的局部晚期、復發性或轉移性疾病的全身治療原則GAST-F3/16?一線治療其他推薦方案針對HER2過度表達的陽性腺癌增加以下方案–氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)和順鉑以及曲妥珠單抗和帕博利–氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)和奧沙利鉑以及曲妥珠單抗和帕–限定詞“曲妥珠單抗應包含在HER2過表達陽性腺癌的一線化療中”情況下針對HER2過度表達陰性，新增氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)、奧沙利PDLCPS4)(2B類)增加新腳注j：曲妥珠單抗應納入HER2過度表達陽性腺癌的一線化療中。FDA批準的生物類似藥是曲妥珠單抗全身治療原則-方案和給藥方案TF?更新了給藥方案，以反映治療流程的改變。增加了曲妥珠單抗和帕博利珠單抗與氟尿嘧啶和奧沙利鉑或順鉑(僅針對HER2過表達陽性腺癌)的新給藥方案，包括帕博利珠單抗給藥，如下所示：第1天帕博利珠單抗200mgIV，每3周一次或第1天帕博利珠mgIV，每6周一次全身治療原則-參考GAST-F14/16至GAST-F16/16?更新參考頁以反映治療流程的改變，包括：ChungHC,etalFirst-linepembrolizumab/placeboplustrastuzumabandchemotherapyinHER2-positiveadvancedgastriccancer:KEYNOTE-811.FutureOncol2021Feb;17(5):491-501..NCCN胃癌指南第2.2021版相對于第1.2021版的更新內容包括：不可切除的局部晚期、復發性或轉移性胃癌的全身治療原則GASTF共15頁?二線或后續治療新增用于HER2過度表達陽性腺癌的Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki作為2A類建議，并附相應的參考文獻，ShitaraK,BangYJ,IwasaS,etal.TrastuzumabderuxtecaninpreviouslytreatedHER2-positivegastriccancer.NEnglJMed2020;382:2419-2430.其他推薦方案勘誤：建議將氟尿嘧啶和伊立替康+雷莫蘆單抗從2B類更新為2A類。全身治療原則-方案和給藥方案GAST-F6/15?新增氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)給藥方案。GASTF，共15頁?增加fam-trastuzumabderuxtecan-nxk(HER2過度表達陽性腺癌)的療轉移性HER2陽性乳腺癌，第1天以5.4mg/kgIV劑量給藥，每21天期。?給藥方案修訂為紫杉醇：紫杉醇80mg/m2IV，第1天，每周一次，每28天為一個周期。4of6本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。4of6NCCNGuidelinesVersion5.2021 從第4.2020版開始，NCCN胃癌指南第1.2021版的更新內容包括：GAST-1?診斷處理修訂第9條：建議在所有新診斷患者中通過IHC檢測是否確診/懷疑有轉移性疾病的PCR/MMR進行MSI通用檢測。增加新項目符號：如果上述檢測完成后有足夠的組織可用，可考慮使用S?不可切除的局部晚期、局部復發或轉移性胃癌；第三列；增加建議，如果上述檢測完成后有足夠的組織可用，可考慮進行NGS。GAST-B病理學檢查和生物標志物檢測原則第1頁，共6頁?病理學檢查(表1)；分析/解釋/報告；增加新項目符號：活檢：建議在所有新確診患者中通過IHC的PCR/MMR進行MSI通用檢測。內鏡下粘膜切除術：建議對所有新確診患者采用PCR/MMRIHC進行MSI通用檢測。既往未接受過放化療的胃切除術：建議所有新確診患者(如果之前未進行過)通過IHC的PCR/MMR進行MSI通用檢測。3of6?HER2過度表達或擴增胃癌的評估修訂日期：“...NGS提供了同時評估眾多突變的機會，如擴增、缺失、腫瘤突變負荷和微衛星不穩定狀態等其他分子事件。當可用于檢測診斷組織有限，且患者無法接受其他操作時，當有限的診斷組織可用或患者無以考慮使用NGS代替單一生物標記物的順序檢測。應注意的是，NGS有幾個固有的局限性，因此只要可能，應首先使用金標準分析(IHC/ISH)，如果有足夠的組織可用，可考慮進行額外的NGS測試。”?微衛星不穩定性(MSI)或錯配修復(MMR)：?修訂，應使用聚合酶鏈反應(PCR)或IHC的MMR進行MSI的通用檢測考慮PD-1抑制劑治療患者的局部晚期、復發或轉移性胃癌。對所有新診斷的胃癌進行.測試。.MSI-H或dMMR腫瘤患者應該可能轉診至遺傳學醫生進行進一步評估在適當的臨床背景下.PD-L1檢測：修訂，“…用來應在FFPE組織上可用使用FDA批準的伴隨診斷試驗，以幫助識別使用PD-1抑制劑治療的患者。”4of6?二代測序(NGS)：修訂，“帕博利珠單抗是基于PCR檢測MSI/IHC檢測MMR、或CPS檢測PD-L1表達或NGS檢測高腫瘤突變負荷(TMB)。FDA批準使用選定TRK抑制劑治療NTRK基因融合陽性實體瘤。當可用于檢測的組織有限，或患者無法接受傳統活檢時，序貫檢測單一生物標志物或使用有限的分子診斷組合可能會迅速耗盡樣本。在這些情況下，在CLIA批準的實驗室通過經驗證的NGS試驗進行的全面基因組分析可用于鑒別HER2擴增、MSI、MMR突變、TMB和NTRK基因融合。需要注意的是，NGS有幾個固有的局限性，因此在可能的情況下，應首先使用金標準檢測 (IHC/FISH/靶向PCR)，如果有足夠的組織可用，可考慮進行額外的NGS檢測。”液體活檢：者……”本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021STC?可切除腫瘤修訂第1條：“...EMR或ESD，如果它們符合適當標準(在有經驗的中心)。”修訂第2條：“...獲得陰性鏡下切緣同時進行淋巴結切除術。”修訂第3條：T4T4b腫瘤需要整塊切除受累結構。第6項修訂：“考慮在選擇時放置飼管接受全胃切除術的患者(尤其是……”增加了關于微創手術方法(MIS)和腹腔熱灌注化療(HIPEC)或腹腔鏡HIPEC?增加了MIS和HIPEC的新參考文獻。GASTD基因評估的原則8?與胃癌風險增加相關的遺傳性癌癥易感綜合征；遺傳性彌漫性胃癌；箭頭分項：更新并大范圍修訂了CDH1突變基因檢更新參考文獻：BlairVR,McLeodM,CarneiroF,etal.Hereditarydiffusegastriccancerupdatedclinicalpracticeguidelines.LancetOncol2020;21:e386-e397.5of8?篩查建議表；遺傳性彌漫性胃癌：新項目添加，對于無明顯DGC家族史的，需要進行多學科審查的遺傳學咨詢。GAST-F：全身治療原則1of15?術前放化療案：1類改變為2B類建議。之前被列為首選。氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)和紫杉醇為作為一種選擇被刪除。4of15?二線或后續治療首選方案：對本節的方案進行了重新排序。修訂內容：“帕博利珠單抗用于胃腺癌伴……三線或后續治療的”案+雷莫蘆單抗從“在某些情況下有用”移到“在某些情況下有用增加用于治療NTRK基因融合陽性腫瘤的恩曲替尼或拉羅替尼。之前將其列在“其他推薦方案”項下。增加了用于MSI-H或dMMR腫瘤的帕博利珠單抗。之前該適應癥被列為首選方案。已添加帕博利珠單抗治療TMB高(≥10個突變/兆堿基)腫瘤。這是一個新適應癥。本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021全身治療原則-方案和給藥方案GAST-F5/15至GAST-F12/15?更新了給藥方案，以反映治療流程的改變。6of15?術前放化療；首選方案增加了氟尿嘧啶和奧沙利鉑的額外給藥方案：–氟尿嘧啶300mg/m2IV持續輸注每天24小時以上，每周4天(96小時以上)9of15?增加新腳注m：根據共識意見，專家小組修訂了GO2試驗C級中研究的劑量和給藥方案。全身治療原則-參考GAST-F13/15至GAST-F15/1512/14?更新參考文獻以反映治療流程改變，包括增加：?SakaiD,BokuN,KoderaY,etal.AnintergroupphaseIIItrialoframucirumabplusirinotecaninthirdormorelinebeyondprogressionafterramucirumabforadvancedgastriccancer(RINDBeRGtrial).JClinOncol2018;36,(15_suppl):TPS4138..?MarabelleA,FakihM,LopezJ,etal.Associationoftumourmutationalburdenwithoutcomesinpatientswithadvancedsolidtumourstreatedwithpembrolizumab:prospectivebiomarkeranalysisofthemulticohort,open-label,phase2KEYNOTE-158study.LancetOncol,2020;21:1353-1365.?MarabelleA,LeDT,AsciertoPA,etal.Efficacyofpembrolizumabinpatientswithnoncolorectalhighmicrosatelliteinstability/mismatchrepair-deficientcancer:resultsfromthephaseIIKEYNOTE-158study.JClinOncol2020;38:1-10.GAST-I生存率原則?長期疾病后遺癥或治療的管理在化療誘導的神經病變項下，增加新的菱形分項：對于存在跌倒風險的化療誘導神經病變患者，考慮轉診至職業、康復和/或物理治療。本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌?上消化道內鏡檢查和活檢a?口服和IV造影劑的胸部/腹部/盆腔CT?如果無M1疾病的證據b且有臨床指征，則進行FDG-PET/CT評價(顱底至大腿中部)?CBC和生化全套?如果懷疑早期疾病或如果需要確定早期與局部晚期疾病，則進行內鏡超聲(EUS)檢查(首 根據臨床指征對轉移性疾病進行活檢?建議對所有新確診患者進行通用的MSI檢測(PCR法)/MMR(IHC法)dPDL1檢測d,e如果上述檢測完成后有足夠的組織可用，可考慮二代測序(NGS)?評估Siewert分類f?營養評估和咨詢?根據指示提供戒煙建議、咨詢和藥物治療g?家族史篩查h或fj胞學胞學檢查(2B類)手術f，j無法切除IV期(cM1)姑息治療(見注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。GAST-1本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌STa見內鏡分期和治療原則(GAST-A)。b可能不適用于T1。cER也可用于治療早期疾病/病變。d見病理學檢查和生物標志物檢測(GAST-B)原則。e腫瘤eb病毒狀態正在成為胃癌個性化治療策略的潛在生物標志物，但目前不推薦用于臨床護理。f見手術原則(GAST-C)。g見NCCN戒煙指南。h見胃癌遺傳風險評估原則(GAST-D)。另見NCCN結直腸癌篩查指南和NCCN指南遺傳/家族高風險評估：乳腺、卵巢和胰腺。i腫瘤分類見分期(ST-1)。j醫學上能夠耐受大手術。k醫學上不能耐受大手術或醫學上適合拒絕手術的患者。I當考慮放化療或手術時，進行腹腔鏡檢查和細胞學檢查以評價腹膜擴散。如果計劃進行姑息性切除，則不適合進行腹腔鏡細胞學檢查。腹腔鏡聯合細胞學檢查適用于臨床T1b期或更高分期。m見多學科團隊方法原則(GAST-E)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021人kTa除的ff,kRaERa或或未接受術前治療患者的手術結果(見GAST-4)圍手術期化療(1類)(首選)或術前放化療o，p(2B類)放化療o，p或姑息治療(見GAST-9)進一步處理 (cM1)A見內鏡分期和治療原則(GAST-A)。d見病理學檢查和生物標志物檢測原則(GAST-B)。fGAST-C)。i見分期(ST-1)。j醫學上能夠耐受大手術。姑息治療(見GAST-9)k學上不能耐受大手術或醫學上適合拒絕手術的患者。n≥T1b癌或活動出血性癌，或首選術后治療時，宜將手術作為主要的治療方法。o見全身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021患者的主要(1類)(首選)或o,p(2B類)?胸部/腹部/盆腔CT?根據臨床指征進行FDGPETCTdfn(首選)或姑息治療(見GAST-9) 受術前治療的患者的手術結局(見GAST-5)或姑息治療(見GAST-9)d見病理學檢查和生物標志物檢測(GAST-B)原則。fGAST-C)。n≥T1b癌或活動性出血癌，或首選術后治療時，宜將手術作為主要的治療方法。o身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。GAST本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021手術結果/臨床病理結果(患者未接受術前化療或放化療)或R除qpT2，NR除qpT2，N0然后基于氟尿嘧啶的放化療，o,p,r然后對于特定患者s使用氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)o,r氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)o,r然后進行基于氟尿嘧啶的放化療，o,p,r意N或任意意N或任意或接受過初次D2淋巴結清掃的患者的化療f,o(1類)R除qR除q op(基于氟尿嘧啶) 根據臨床情況姑息治療(見GAST-9) 根據臨床情況姑息治療(見GAST-9)參見隨訪參見隨訪姑息治療(見pMGAST-9)f見手術原則(GAST-C)。i腫瘤分類見分期(ST-1)。o見全身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。qR0=切緣無癌癥，R1=顯微鏡下殘留癌癥，R2=肉眼下殘留癌癥或M1。rSmalleySR,etal.JClinOncol2012;30:2327-2333.見全身治療原則(GAST-F)。s高危特征包括低分化或高級別癌癥、淋巴血管浸潤、神經浸潤或<50歲或未接受D2淋巴結清掃的患者。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。 本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork, NCCNGuidelinesVersion5.2021手術結果/臨床病理結果腫瘤分類i術后管理(術前接受過化療或放化療的患R除q淋巴結陰性 (yp任意T，N0))t (yp任意T，N+)tR除qR除q至疾病進展(如果接受術前放化療)或，o如果術前接受(1類)化放療o,p(基于氟尿嘧啶)，術前未接受或切除化放療o,p(基于氟尿嘧啶)術前未接受或根據臨床指征進行姑息治療(見GAST-9)pMti腫瘤分類見分期(ST-1)。o見全身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。qR0=切緣無癌癥，R1=顯微鏡下殘留癌癥，R2=肉眼下殘留癌癥或M1。t前綴yp用于指示術前治療后進行分期的病例。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。GAST本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021管理病或選人k?使用口服和IV造影劑的胸部/腹部/盆腔CT?CBC和生化全套?根據臨床指征進行FDG-ETCTu上可手術的或術手術(首選)df合適或ST姑息治療(見d見病理學檢查和生物標志物檢測原則(GAST-B)。f見手術原則(GAST-C)。k醫學上不能耐受大手術或醫學上適合拒絕手術的患者。u在腎功能不全或對CT造影劑過敏的情況下。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌討論TisERvpI期(T1a、N手術IIIIIpI–III期(v第1-2年，每3-6個月進行一次H&P；第3-5年，每6-12個月進行一次H&P。此后每年進行一次H&P根據臨床指征進行CBC和生化檢查上消化道內鏡檢查(EGD)，每6個月一次，持續1年，然后每年一次，持續3年根據癥狀和復發問題，根據臨床指征進行常規成像(胸部/腹部/骨盆CT，口服和IV造影劑)第1-2年，每3-6個月進行一次H&P；第3-5年，每6-12個月進行一次H&P。此后每年進行一次H&P根據臨床指征進行CBC和生化檢查對于接受ER治療的患者，EGD每6個月一次，持續1年，然后每年一次，持續5年。此后，根據癥狀和/或學結果按需復查對于接受手術切除治療的患者，根據臨床指征進行EGD根據臨床指征使用口服和IV造影劑進行胸部/腹部/骨盆CTx監測手術切除患者中(尤其是全胃切除術)營養情況(例如，維生素B12和鐵離子)并根據指征治療第1-2年，每3-6個月進行一次H&P；第3-5年，每6-12個月進行一次H&P；此后每年進行一次H&P根據臨床指征進行CBC和生化檢查對于接受部分或次全胃切除術的患者，根據臨床指征進行EGD前2年內每6-12個月使用口服和IV造影劑(首選)進行胸部/腹部/骨盆CT掃描，然后每年一次，直至5年x和/或可根臨床指征考慮FDG-PET/CT監測手術切除患者中(尤其是全胃切除術)營養缺乏情況(例如，B12和鐵離子)在手術切除患者中(尤其是全胃切除術)并根據指征治療或v對于接受全胃切除術以治愈為目的的患者，除內鏡檢查外，應遵循這些建議。內鏡檢查在全胃切除術的常規監測中沒有意義，除非患者有癥狀。w參見監測原則(GAST-H)。x5年后，可根據風險因素和合并癥考慮進一步隨訪。y參見生存原則(GAST-I)。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。GAST7本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌討論除和身體可耐受手術考慮手術d,f或姑息治療(見GAST-姑息治療(見GAST-9)姑息治療(見GAST-9)d見病理學檢查和生物標志物檢測原則(GAST-B)。f見手術原則(GAST-C)。z審查手術是否適用于孤立局部復發的患者。對于醫學上適合的患者，應考慮手術作為局部復發的一種選擇。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌討論或轉移性疾病Karnofsky評分≥60或ECOG體能狀態評分≤2或ECOG體能狀態評分≥3定或懷疑是轉移性腺 檢測(如果先前未進行)述測試完成后有足夠的組織可用，則可考慮使用放化療(僅用于局部不可切除且先前未接受放化)o,p或支持治療aaaad見病理學檢查和生物標志物檢測原則(GAST-B)。見全身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。aa見姑息治療/最佳支持治療原則(GAST-J)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021內鏡檢查已成為胃癌患者診斷、分期、治療和緩解的重要工具。盡管一些內鏡手術可以在沒有麻醉的情況下進行，但大多數操作是在內鏡醫師或輔助護士給予清醒鎮靜，或內鏡醫師和護士、麻醉護士或麻醉師提供更深度麻醉(監測麻醉護理)的情況下進行的。一些在內鏡檢查過程中存在誤吸風險的患要全身麻醉。?進行診斷和監測內鏡檢查的目的是確定腫瘤性疾病是否存在和位置，并對任何可疑病變進行活檢。因此，充分的內鏡檢查可解決這兩個問題。應仔細記錄腫瘤在胃內的位置(賁門、胃底、胃體、胃竇和幽門)以及近端腫瘤與食管胃交界處(EGJ)的關系，以制定輔助治療計劃和隨訪檢查。?應使用標準尺寸的內鏡鉗進行多次(6-8)活檢，以提供足夠大小的標本用于組織學檢查，尤其是在潰瘍性病變的情況下。1,2更大的鑷子可獲取更多樣本。?小病灶的評價可利用內鏡下黏膜切除術(EMR)或內鏡下黏膜剝離術(ESD)。≤2cm的局灶性結節可以安全地進行EMR或ESD，以獲取更多標本，便于病理學醫生更好地評估，提供更多關于分化程度、是否存在淋巴血管浸潤(LVI)和浸潤深度的信息，從而提供準確的T分期。3這樣的切除活檢有力。4?刷片或灌洗液細胞學檢查難以用于初步診斷，但當活檢無法診斷時，可用于確認是否存在癌癥。?在任何治療前進行的EUS在胃癌的初始臨床分期中很重要。5仔細分辨超聲圖像可提供腫瘤浸潤深度(T類)、存在可能隱藏癌癥的異常或腫大淋巴結的證據(N評估)，偶爾出現遠處擴散體征，如周圍器官病變(M類)或存在腹水。6這在考慮內鏡切除(EMR或ESD)的患者中尤其重要。7?胃壁層的低回聲(暗區)擴大可確定腫瘤的位置，正常胃壁的分層模式逐漸喪失，對應于腫瘤穿透深度越大，與T分類越高相關。1-3層的暗區擴大對應于淺層和深層粘膜的浸潤加上粘膜下層，為T1期病變。1-4層的暗區擴大提示浸潤固有肌層，為T2期病變；腫瘤突破固有肌層導致外界不規則提示漿膜下層侵犯，為T3期病邊。現在將公認漿膜亮線缺失分期為pT4a期，將腫塊擴展到肝、胰、脾等周圍器官歸為pT4b病。?通過EUS很容易觀察到胃周淋巴結，發現胃周有增大的低回聲(暗區)、均勻、邊界清楚的圓形結構，提示惡性或炎性淋巴結的存在相關。這種診斷的準確性隨著特征的結合而顯著增加，同時也可能通過使用細針穿刺活檢(FNA)進行細胞學評估確認。8因此，如果細針穿刺活檢不穿過原發腫瘤或大血管，并且活檢結果將影響治療決策，應對可以淋巴結進行FNA。此外，應考慮是否存在腹水并行FNA以排除腹膜擴散。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。OF3本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerOF3NCCNGuidelinesVersion5.2021?對于早期胃癌，當病灶直徑≤2cm、組織病理學顯示高或中高分化、未穿透淺表粘膜下層、未顯示淋巴血管浸潤(LVI)且具有清晰的側切緣和深切緣時，EMR或ESD能行足夠的治療。對于小的早期胃癌治療，ESD整塊切除胃小病灶比EMR更有效，但需要更好的技術和設備來進行，并有顯著的并發癥風險(包括穿孔)。9?低分化、有LVI證據、浸潤至深黏膜下層深部、側切緣或深切緣陽性，或淋巴結轉移的胃癌，EMR或ESD被認為治療不完全。應考慮通過胃切除術和淋巴結清掃術進行進一步治療。10?化療或放療后進行的EUS檢查，其判斷治療后分期的準確性降低。11同樣，化療或放療后進行的活檢可能不能準確診斷殘留病灶的存在，但仍可提供有價值的信息。12?內鏡下腫瘤消融可用于出血的短期控制。內鏡下置入金屬擴張支架可有效長期緩解EGJ或胃流出道的腫瘤梗阻，但存活期更長的患者而已，外科胃空腸吻合術可能更有效(見姑息治療/最佳支持治療原則[GAST-J])。13,14?嚴格篩選的遠端胃未受腫瘤累及的情況下，通過內鏡或放射影像輔助放置飼喂胃造口管或放置飼喂空腸造口管，可以厭食、吞咽困難或營養不良(J-管)得到長期緩解。15?胃癌根治性治療后的內鏡監測需要密切關注粘膜表面細節的變化，并對任何所見異常進行多次(4-6)活檢。應進行狹窄活檢以排除腫瘤原因。EUS結合內鏡檢查在檢測疾病復發方面具有較高的靈敏度。16對于疑似轉移的淋巴結或胃壁增厚區，應行EUS引導下FNA。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。OF本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerOFNCCNGuidelinesVersion5.20211HatfieldAR,SlavinG,SegalAW,LeviAJ.Importanceofthesiteofendoscopicgastricbiopsyinulceratinglesionsofthestomach.Gut1975;16:884-886.2GrahamDYSchwartzJT,CainGD,GyorkeyF.Prospectiveevaluationofbiopsynumberinthediagnosisofesophagealandgastriccarcinoma.Gastroenterology,1982;82:228-231.3JapaneseGastricCancerAssociation.Japanesegastriccancertreatmentguidelines2010(ver.3).GastricCancer2011;14:113-123.4AkiyamaM,OtaM,NakajimaH,YamagataK,MunakataA.Endoscopicmucosalresectionofgastricneoplasmsusingaligatingdevice.GastrointestEndosc,1997;45:182-186.5BotetJF,LightdaleCJ,ZauberAG,etal.Endoscopicultrasoundinthepre-operativestagingofgastriccancer:AcomparativestudywithdynamicCT.Radiology,1991;181:426-432.6BentremD,GerdesH,TangL,BrennanM,CoitD.Clinicalcorrelationofendoscopicultrasonographywithpathologicstageandoutcomeinpatientsundergoingcurativeresectionforgastriccancer.AnnSurgOncol2007;14:1853-1859.7OkadaK,FujisakiJ,KasugaA,etal.Endoscopicultrasonographyisvaluableforidentifyingearlygastriccancersmeetingexpanded-indicationcriteriaforendoscopicsubmucosaldissection.SurgEndosc2011;25:841-848.8KeswaniRN,EarlyDS,EdmundowiczSA,etal.RoutinepositronemissiontomographydoesnotalternodalstaginginpatientsundergoingEUS-guidedFNAforesophagealcancer.GastrointestEndosc2009;69:1210-1217.9YahagiN,FujishiroM,KakushimaN,etal.Endoscopicsubmucosaldissectionforearlygastriccancerusingthetipofanelectrosurgicalsnare(thintype).DigEndosc,2004;16:34-38.10AhnJY,JungHY,ChoiKD.Endoscopicandoncologicoutcomesafterendoscopicresectionforearlygastriccancer:1370casesofabsoluteandextendedindicationsGastrointestEndosc2011;74:485-93.11ParkSR,LeeJS,KimCG,etal.Endoscopicultrasoundandcomputedtomographyinrestagingandpredictingprognosisafterneoadjuvantchemotherapyinpatientswithlocallyadvancedgastriccancer.Cancer2008;112:2368-2376.12SarkariaIS,RizkNP,BainsMS,etal.Post-treatmentendoscopicbiopsyisapoor-predictorofpathologicresponseinpatientsundergoingchemoradiationtherapyforesophagealcancer.AnnSurg2009;249:764-767.13SchmidtC,GerdesH,HawkinsW,etal.Aprospectiveobservationalstudyexaminingqualityoflifeinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction.AmJSurg,2009;198:92-99.14VakilN,MorrisAI,MarconN,etal.Aprospective,randomized,controlledtrialofcoveredexpandablemetalstentsinthepalliationofmalignantesophagealobstructionatthegastroesophagealjunction.AmJGastroenterol2001;96:1791-1796.15ShikeM,LatkanyL,GerdesH,BlochAS.Directpercutaneousendoscopicjejunostomiesforenteralfeeding.GastrointestEndosc1996;44:536-540.16LightdaleCJ,BotetJF,KelsenDP,TurnbullAD,BrennanMF.Diagnosisofrecurrentuppergastrointestinalcanceratthesurgicalanastomosisbyendoscopicultrasound.GastrointestEndosc1989;35:407-412.注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。GAST-BOF6本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveGAST-BOF6NCCNGuidelinesVersion5.2021病理學檢查和生物標志物檢測的原則病理學檢查表1標本類型分析/解釋/報告a活檢病理學報告包括以下內容：?浸潤，如存在?組織學類型b?分級?建議在所有新確證的患者中通過PCR/MMRIHC進行MSI的通用檢測內鏡下粘膜切除術病理學報告包括以下內容：?浸潤，如存在?組織學類型b?分級?腫瘤浸潤深度?血管/淋巴管浸潤?粘膜和深切緣狀態?建議在所有新確診的患者中通過PCR/MMRIHC進行MSI的通用檢測胃切除術，無既往放化療史病理報告除包括內鏡下粘膜切除術的所有要素外，還包括?腫瘤中心位置與EGJ的關系c?腫瘤是否跨域EGJ?淋巴結狀態和恢復的淋巴結數量?如果之前未進行，建議對所有新診斷的患者采用PCR/MMRIHC進行MSI的通用檢測胃切除術，有既往放化療史?新輔助治療后肉眼無明顯腫瘤殘留的標本，應在腫瘤部位廣泛采樣?對于病理學報告，包括無既往放化療胃切除所有要，加治療效果評估a使用標準化的最小數據集，如美國病理學家學會癌癥方案(可在)報告病理結果是推薦的。b胃腺癌的亞分類為腸型或彌漫型可能對治療有意義，因為腸型癌癥可能更可能過度表達HER2.1c發生于胃近端2cm并跨域EGJ的腫瘤中點被歸類為食管癌，而腫瘤中心位于胃近端2cm以上者被歸類為胃癌。2續注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。GAST-B2OF6本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveGAST-B2OF6NCCNGuidelinesVersion5.2021病理學檢查和生物標志物檢測的原則治療效果評估應報告原發腫瘤和淋巴結轉移對既往化療和/或放療的反應。盡管胃癌腫瘤療效的評估尚未被統一，但一般而言，病理醫生中三分類系統提供了良好的可重復性。據報道，為直腸癌開發的以下系統可提供良好的觀察者間一致性，但也可使用其他系統。放化療后可能大的無細胞粘液湖，但不能認為是殘留腫瘤。3退評分完全緩解)可見癌細胞，包括淋巴結解)單個癌細胞或罕見的小群癌細胞(部分緩解)腫瘤明顯消退但超過單個癌細胞或少數小癌細胞群的殘留癌細胞3(緩解差或無緩解)廣泛癌細胞殘留，無明顯腫瘤消退淋巴結數量?雖然建議至少對16個區域淋巴結進行病理評估，但最好對30多個淋巴結切除和評估。2dReproducedandadaptedwithpermissionfromShiC,BerlinJ,BrantonPA,etal.Protocolfortheexaminationofspecimensfrompatientswithcarcinomaofthestomach.In:CancerProtocolTemplates.Northfield,IL:CollegeofAmericanPathologists;2017.(availableat).續注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。GAST-B3OF6本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveGAST-B3OF6NCCNGuidelinesVersion5.2021病理學檢查和生物標志物檢測的原則胃癌HER2過度表達或擴增的評估對于考慮使用曲妥珠單抗e治療的不能手術的局部晚期、復發性或轉移性胃腺癌患者，建議使用免疫組化(IHC)和熒光原位雜交(FISH)或其他原位雜交(ISH)方法進行腫瘤HER2過度表達評估。4NGS提供了同時評估眾多突變的機會，以及擴增、缺失、腫瘤突變負荷和微衛星不穩定狀態等不穩定性狀態。當可用的診斷組織有限或患者無法接受傳統活檢時，可以考慮使用NGS代替單一生物標志物的序貫檢測。需要注意的是，NGS固有的局限性，因此在可能的情況下，應首先使用金標準檢測(IHC/ISH)，如果有足夠的組織可用，可考慮進行進一步的NGS檢測。表3：胃癌HER2表達的免疫組化評分標準f,g手術切除標本表達形式，免疫組化活檢標本表達形式，免疫組化HER2過度表達評估0無染色或<10%癌細胞存在膜染色無染色或所有癌細胞均不存在膜染色≥10%的癌細胞中出現微弱或幾乎察覺不到的膜染色；細胞僅在其部分膜存在染色成簇(5個或更多)癌細胞有微弱或幾乎察覺不到的膜染色，無論陽性細胞百分比2+在≥10%的癌細胞中存在弱至中度完全、基側膜或側膜染色。成簇(5個或更多)癌細胞具有弱至中度完全、基外側或側膜染色，無論陽性細胞百分比不明確3+≥10%的癌細胞有強烈的完全、基側膜或外側膜染色成簇(5個或更多)癌細胞具有強烈完全、基側膜或外側膜染色，無論陽性細胞百分比eAnFDA-approvedbiosimilarisanappropriatesubstitutefortrastuzumab.fTheNCCNGuidelinesPanelrecommendsthatHER2IHCbeordered/performedfirst,followedbyISHmethodsincasesshowing2+(equivocal)expressionbyIHC.Positive(3+)ornegative(0or1+)HER2IHCresultsdonotrequirefurtherISHtesting.CaseswithHER2:CEP17ratio≥2oranaverageHER2copynumber≥6.0signals/cellareconsideredpositivebyISH/FISH.gReprintedandadaptedfromBartleyAN,WashingtonMK,ColasaccoC,etal.HER2testingandclinicaldecisionmakingingastroesophagealadenocarcinoma:guidelinefromtheCollegeofAmericanPathologistsAmericanSocietyofClinicalPathology,andAmericanSocietyofClinicalOncology.JClinOncol2017;35:446-464withpermissionfromtheAmericanSocietyofClinicalOncology續注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。GAST-B4OF6本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerGAST-B4OF6NCCNGuidelinesVersion5.2021病理學檢查和生物標志物檢測原則微衛星不穩定性(MSI)或錯配修復(MMR)測試h?對于所有新確診的胃癌，應通過聚合酶鏈反應(PCR)進行MSI的通用檢測或通過IHC進行MMR的通用檢測。5監測標本為福爾馬林固定、石蠟包埋(FFPE)的組織，根據CAPDNA錯配修復生物標志物報告指南，結果報告為MSI-高(MSI-H)或錯配修復缺陷(dMMR)。6MMR或MSI檢測應僅在CLIA認證實驗室進行。MSI-H或dMMR腫瘤患者可轉診至遺傳學顧問，以便在適當的臨床背景下進行進一步評估。MMR解讀無MMR蛋白的核表達缺失：無dMMR證據(MSI-H低概率)一種或多種MMR蛋白的核表達缺失：dMMRMSI解讀MSI-穩定型(MSS)MSI-低頻型(MSI-L)–1%-29%標志物顯示不穩定性–5個單核苷酸標志物有1個顯示不穩定性MSI-H–≥30%標志物顯示不穩定性–5個單核苷酸標志物有2個及以上顯示不穩定性PDL測?對于適合接受PD-1抑制劑治療的局部晚期、復發性或轉移性胃癌患者，可考慮進行PD-L1檢測。應在FFPE組織上使用FDA批準的伴隨診斷試驗，以輔助識別接受PD-1抑制劑治療的患者。PD-L1檢測應僅在CLIA認證的實驗室進行。?胃癌中PD-L1蛋白表達的評估這是一種使用抗PD-L1抗體的定性免疫組織化學法，用于檢測胃腺癌FFPE組織中的PD-L1蛋白。PD-L1染色玻片中必須至少有100個腫瘤細胞，才能認為標本足以進行PD-L1評價。如果綜合陽性評分(CPS)≥1，則認為標本有PD-L1表達。CPS=PD-L1染色細胞(即腫瘤細胞、淋巴細胞、巨噬細胞)