關于進行性多灶性白質腦病第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日

由JC(JohnCunningham)病毒感染少突膠質細胞為主要特征的致命性中樞神經系統脫髓鞘性疾病。第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日

進行性多灶性自質腦病主要累及免疫抑制或接受免疫調節治療的人群：艾滋病患者,約占79%；

惡性血液系統疾病者13%；器官移植者5%；合并自身免疫性疾病者,尤其是系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎，3%。第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日JC病毒JC病毒可穿過15種不同細胞的胞膜到達胞核,然而卻只能在人類神經母細胞瘤細胞內復制產生子代病毒。JC病毒介導細胞死亡的機制尚不清楚,推測被該病毒感染的細胞可能會發生凋亡。但體外實驗顯示,病毒也可介導星形膠質細胞發生壞死而非凋亡。第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日PML病因學血清流行病學研究發現,約80%正常成人體內存在JC病毒抗體。JC病毒主要潛伏于骨髓、脾、扁桃體及腎臟等部位借助外周淋巴細胞、單核細胞甚至無細胞血漿在體內循環。第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日從JC病毒潛伏感染至發生進行性多灶性自質腦病,共需經歷5個關鍵步驟：1神經系統以外的JC病毒的潛伏2感染非編碼控制區序列發生重排使病毒顆粒從原型轉變為嗜神經型3JC病毒重新激活導致病毒血癥,使中樞神經系統受累4人體免疫監視功能失效5少突膠質細胞被病毒感染第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日HIV與JCV感染之間的關系：HIV使宿主陷入免疫抑制狀態，JC病毒特異性CD4+T細胞減少,使病毒的復制不受限制；HIV感染直接破壞血一腦脊液屏障，使潛伏病毒的細胞進人腦組織；HIV感染誘導產生的細胞因子在內的信號轉導通路,導致病毒啟動子被激活；HIV反式激活蛋白（Tat蛋白）可以在體外作用于病毒啟動子,最終啟動病毒基因的表達。第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日中樞神經系統JC病毒感染經典型PML炎癥型PMLPML相關免疫重建炎性綜合征JC病毒小腦顆粒細胞神經元神經病JC病毒腦膜炎JC病毒腦病第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日經典型PML臨床表現：亞急性出現的偏癱、偏身感覺障礙、視覺受累、失語、共濟失調、意識模糊乃至癡呆一般不伴發熱癥狀開始可出現部分癥狀,隨著病灶的不斷擴大,癥狀加劇并增多。另有約18%的患者由于病灶鄰近皮質可伴發癲病發作。第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日病理學特征：少突膠質細胞的裂解性感染,HE染色可見腫脹的少突膠質細胞胞核內存在嗜雙色包涵體，免疫組織化學或原位雜交染色可見少突膠質細胞胞質及胞核內表達病蛋自或核酸,少突膠質細胞的上述病理改變以進展性病灶的邊緣部位最為常見。。第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日EnlargednucleicontainingviralinclusionsHematoxylinandeosinCasereportofapatientwithprogressivemultifocalleukoencephalopathyundertreatmentwithdimethylfumarate.Dammeieretal.BMCNeurology(2015)15:108第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日ClassicPML:demyelinatinglesionofthewhitematter(arrow)surroundedbymultipleJCV-infectedglialcells(arrowheads).第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日JCVGCN:JCVinfectionofgranulecellneurons(arrows).第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日JCVencephalopathy:JCVinfected(arrow)hemisphericcorticalneurons(arrowhead).第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日影像學改變：累及雙側大腦半球,呈多發非對稱性融合分布,但也可表現為單側甚至孤立性病灶、幕上病灶常源于血流最豐富的皮質下自質,狀似貝殼,頂葉最常受累,其次是額葉,較少波及內囊、外囊及胼胝體幕下白質病灶則主要位于小腦中腳鄰近的腦橋和小腦,有時腦橋病變會蔓延至中腦和或延髓。第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日病變多局限于皮質下U形纖維區域,不累及U形纖維,深部及腦室周圍自質較少受累是經典型進行性多灶性白質腦病的特征性表現,常被用來與艾滋病腦病及其他白質病變相鑒別。第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日

A40yomanwithHIVinfection,whopresentedwithprogressiveonsetofwordfindingdifficultiesandrighthemiparesisfollowedbyseizure,4daysafterstartingcART.PCRwaspositiveforJCVintheCSFperipheralCD4countwas468cells/ul.MRIperformedatanotherhospitalreporteda3cmfocusofabnormalincreasedsignalonFLAIRsequencesintheleftfrontalsubcorticalwhitematter,surroundedbylinearandpunctatefociofenhancementatthemarginsofthelesion.Thislesionextendedintotheleftcoronaradiata,thecorpuscallosumandtherightfrontalwhitematter.MRIperformedatourhospital3weekaftertheinitialoneshowedlesionsinFLAIR(A,arrows)andcontrastenhancementinT1-weightedimagepostgadoliniuminjection(B,arrowheads).HisaphasiaimprovedprogressivelywithadditionofritonavirtohiscART(combinedantiretrovialtherapy)regimen.HisCD4countincreasedto558cells/ulandhisHIVplasmaviralloadwasundetectable.Hethenpresentedwithworseningaphasia.MRIperformed2andahalfmonthafteronsetofinitialsymptomsshowedenlargementofthelesionsinthelefthemisphericwhitematterandthecorpuscallosuminFLAIR(C,arrows)whichdisplayedintensecontrastenhancementinT1-weightedimages(D,arrowheads)aswellasmasseffect,righttoleftshiftandsubfalcineherniation.Hewastreatedwithdexamethasone6mgthreetimesaday,taperedover2weeks,andcARTwasdiscontinuedfortwoweeks.Allneurologicalsymptomsprogressivelyimprovedand2andahalfyearlater,hehasnoresidualweaknessandonlyminorwordfindingdifficulties.MRIshowedleukomalaciaandatrophyoftheleftfrontallobewithdilatationoftheleftlateralventriculeinFLAIR(E,arrows)andabsenceofcontrastenhancementinT1-weightedimage(F,arrowheads).HisCD4countwas669/ulandHIVplasmaviralloadcontinuetobeundetectable.Beyondprogressivemultifocalleukoencephalopathy:expandedpathogenesisofJCvirusinfectioninthecentralnervoussystem.LancetNeurol.2010April;9(4):425–437第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日診斷：PML的明確診斷有賴于組織病理學證實，對于不能施行腦組織活檢者,明確診斷PML需具備以下三點：1持續存在的PML典型臨床癥狀2腦脊液病毒檢測陽性3具有PML的典型影像學表現血液或尿液病毒陽性無診斷價值第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日KaplanJE,BensonC,HolmesKH,BrooksJT,PauA,MasurH.GuidelinesforpreventionandtreatmentofopportunisticinfectionsinHIV-infectedadultsandadolescents:recommendationsfromCDC,theNationalInstitutesofHealth,andtheHIVMedicineAssociationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.MMWRRecommRep2009;58:1–207.quizCE1-4.第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日治療：西多福韋及阿糖胞苷的療效尚有諸多爭議；5-HTC2A受體阻斷藥米氮平和利培酮具有潛在的治療價值,已在一些醫療單位于臨床；抗瘧疾藥物甲氟喹在體外也有抗病毒能力,且能透過血-腦脊液屏障,部分病例治療有效；對合并HIV感染的患者,高效抗逆轉錄病毒療法為最佳選擇,可穩定50-60%患者的病情。第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日不伴HIV感染且臨床狀況允許的患者,應避免應用免疫抑制藥如激素、那他珠單抗等；器官移植者,由于不應用免疫抑制藥可加重機體排斥反應,應試用樹突細胞疫苗；PML相關免疫重建炎性綜合征并臨床癥狀呈漸進性加重者,