護理人員職業危害與防護血液內科王翠林主要內容

1234血源性職業暴露因素針刺傷血源性職業暴露因素防護措施血源性職業暴露因素報告處理醫務人員職業暴露概況一、醫務人員職業暴露特點

工作環境特殊（病原微生物集中）工作對象特殊遭受職業傷害的機會和頻率高自我防護意識淡薄缺乏相應的保護措施與制度二、醫務人員面臨的挑戰

我國是乙型肝炎高發區，乙肝總感染率高達６０％,

大約1.5億都有慢性肝炎，最終肝衰竭或肝癌丙肝90年代以后呈上升趨勢，感染率約為３％艾滋病的流行已經進入快速增長期，我國有艾滋病感染人數已經超過１００萬（二）醫務人員面臨的職業風險

醫務人員面臨的職業風險

冰山圖-綜合性防護(UniversalPrecautions）原理

不要認為只有在血液中檢測到病原體的個體才具有傳染性。很可能，一個被感染的人看上去和健康人一樣.10-15%AIDS明確診斷85-90%AIDS感染者未被診斷

有調查顯示：醫務人員職業感染的危險程度取決于人群中血源性傳染疾病的流行率

醫務人員面臨職業感染危險性增加

（截至2004年，美國醫務人員有59例確診感染了艾滋病）艾滋病等血源性疾病的嚴峻形勢意味著什么？三、職業暴露的危險因素生物性因素：包括各種經血液傳播的疾病及呼吸道傳播的疾病

物理性因素：

銳器傷（最常見）、輻射損傷

化學性因素：消毒劑、化療藥物使用心理社會性因素針刺傷是血源性疾病主要傳播途徑

（醫務人員患血源性疾病80-90%是由針刺傷所致）一、針刺傷的危害據WHO1999年的報告在你和你的同事中便會發生一次事故便有一名醫護工作者被污染針頭扎傷每年將有近有百萬次針頭扎傷事故每30秒種

美國每年至少發生１００萬次意外針刺傷，有100～200名醫務人員死于乙肝病毒感染毛秀英對1075名護士針刺傷調查結果顯示：針刺傷率高達80.6%，被污染針頭刺傷占60%針刺傷可傳播20多種血源性傳染病

常見血源性病原體針刺傷后感染的危險程度

血污染針頭刺傷后，不同病原體感染危險度HBV感染率6%~30%HCV感染率1.8%HIV感染率0.3%

國外研究證實：HBV感染率高于HIV感染率55倍,高于HCV38倍。針刺傷后接觸污染血液：0.3%眼、鼻、口腔暴露：0.1%皮膚接觸污染血液：0.1%不同暴露途徑，每次暴露感染的機率不同體液病毒含量含病毒高的血液和體液依次是：血液、精液、陰道分泌物、羊水等含病毒低的血液和體液依次是：

尿液、糞便、汗液、淚液、母乳

傳染源：病人及HIV病毒攜帶者

精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數針刺傷的職業、地點分布

18上海市2009年7月-2010年3月380例銳器傷

—地點分布19上海市2009年7月-2010年3月380例銳器傷—職業分布針刺傷種類

3003例醫療銳器傷分析針刺傷常見暴露原因

針刺暴露發生于：注射抽血靜脈穿刺或拔除銳器處理廢棄物處理外科手術縫合

將血標本放入試管內雙手蓋上針帽

整理用物收拾手術污物在患者或其他人員突然移動時注射分離輸液器時手術中傳遞剪刀及刀片縫合中

醫務人員因素安全教育防護意識預防接種接觸頻率安全措施防護措施針刺傷的相關因素刺傷深度越深幾率越高接觸的血量感染HIV每ml有1~100個病毒顆粒感染HBV每ml血中有1億個HBV病毒接觸路徑針刺感染大于黏膜感染刺傷時間長短時間短感染幾率小

刺傷相關因素LyndaAnold1992年5月以外科護理學士畢業，當年9月的一天，在為急診病人用套管針進行靜脈輸液時，拔出針芯時意外刺傷了手指，93年4月確診感染了HIV，她當年只有23歲。由她倡導的在全美國掀起了自覺使用安全銳器的運動已經有十年。KarenDaley（公共衛生碩士，注冊護士）以她自己1998年在丟棄使用過的針頭時刺傷了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，對提出設立防止針尖扎傷法案做了一個非常生動的陳述，因此加快了該法案的立法進程。

四、針刺傷的防護進展

1991美國勞動部職業安全局（OSHA）制定法規，要求對暴露于經血傳播微生物的醫務人員進行職業防護，各種防護措施被大量推薦2000.11.6美國總統克林頓簽署有關針頭安全操作及防止刺傷法令2004.6.1我國衛生部發布實施《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》

我國血源性感染控制與消毒相關規范預防慢性血透病人感染傳播建議(CDC2001)暴露于HIV醫護人員管理指南和預防(CDC1998)口腔科感染控制規范(1993)醫護人員感染控制規范(CDC1998)消毒技術規范(2002/11)醫院感染管理辦法（48號文件）加強醫務人員職業安全防護教育，保障醫務人員安全是當務之急中華人民共和國衛生部《醫院感染管理辦法》48號令2006年9月1日施行第一章第八條（六）對醫護人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；第十五條醫療機構應當制定醫務人員職業衛生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫務人員的職業健康；

安全教育標準預防安全操作

注射疫苗

五、預防血源性病毒傳播方法

（一）加強安全教育

案例1：某院一位實習護士，負責給一位病因不明的患者抽血化驗時顯得輕松干練面無懼色。幾天后，化驗報告出來了：艾滋病。實習生一下子緊張起來，再讓抽血，完全不復神勇…

問題分析：目前職業防護教育比較薄弱（90.6%認為教育不到位）防護措施落實不到位（94%認為未能落實）醫務人員職業防護意識因“不知”而“無懼”，存在僥幸心理一旦發生職業暴露又非常恐懼加強職業防護教育，提高全體醫務人員防護意識，是減少職業暴露的主要措施這是每一位醫務人員的責任要保護好每一病人！更要關心保護自己醫療機構的醫務人員處于醫院感染和社會感染性疾病的雙重威脅下，如果他們發生了疾病，則又存在將疾病傳播給病人其他醫務人員以及家庭成員、社會接觸人員的危險中。西班牙的一名麻醉醫師Maeso使217名病人感染HCV

（二）標準預防要求所有的人體體液和分泌物均被視為有血源性病原體(如HIV，HBV,HCV)

感染的醫務人員在接觸病原物質時，應當采取防護措施，也可以使用具有安全性能的工具穿戴戴

標準預防的概念

由于隔離方法多種多樣，容易出現混淆而無所適從，1996年美國醫院感染控制顧問委員會（HICPAC）對隔離系統進行了修訂疾病分類隔離系統由以前的七類改為三類型即接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離；更新了某些按病隔離的內容,如增加了對MRSA等新出現的耐藥性病原體的隔離措施；將普遍預防和BSI的許多特點進行綜合形成了標準預防（StandardPrecautions）

標準預防的基本特點

即要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；強調雙向防護，即防止疾病從病人傳至醫護人員，又要防止疾病從醫護人員傳至病人；根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離（空氣飛沫）

洗手和手消毒戴手套戴口罩穿保護衣環境消毒廢棄物處理標準預防措施洗手手是致病菌最常見的傳播方式！手部衛生清潔經常疏忽的地方拇指手指之間指尖手腕拇指掌心對手指交叉手指交叉掌心搓揉掌心對手背搓揉掌心對掌心搓揉

手清潔方法1

雙手互握拇指在指尖在掌心搓揉手指掌中搓揉中搓揉手清潔方法21,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15

正確的洗手方法:

要持續15

秒鐘！！

手套2023/2/4

如何正確佩戴手套？暴露于血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、有破損的皮膚，及其污染的物品時嚴重污染時需要更換手套一次性手套不可重復使用皮膚有破損時，建議戴2副手套脫去手套后要馬上洗手或手消毒（新手套4%破損率）

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或擦手

戴手套的作用

病人醫務人員除了在護理患者不得已,不得接觸環境物表口罩

戴口罩

口罩選擇N95口罩：過濾95%顆粒，對病毒有阻隔作用用于結核、水痘、麻疹等。一次性外科醫用口罩阻隔90%顆粒棉紗口罩防病毒過濾效果只有20-30%。佩戴口罩注意事項佩戴口罩前必須清潔雙手如口罩包裝上說明佩戴方法，應依照指示佩戴口罩戴上口罩時，要注意口罩須緊貼面部口罩有顏色的一面向外將所有固定口罩的繩索系好，或將口罩的橡皮帶固定在耳朵上口罩應完全覆蓋口鼻和下巴口罩藏有鐵絲的一面要固定在鼻梁上，以防止漏氣一般情況下，口罩應每天更換（每4小時？）當呼吸困難、口罩有破損或扭曲、不能維持較好貼合臉部時，必須馬上更換口罩一次性外科口罩佩戴方法N95口罩佩戴方法１．按面型選擇普通/細碼型號，拉松頭帶。金屬軟條向上，將手穿過頭帶。２．戴上口罩，頭帶分別置於頭頂後及頸後。N95口罩佩戴方法３．將雙手的食指及中指由中央頂部向兩旁同時按壓金屬軟條。

４．檢查妥當

正壓測試：雙手遮著口罩，大力呼氣。如空氣從口罩邊緣溢出，即佩戴不當

負壓測試：雙手遮著口罩，大力吸氣。如口罩中央會陷下，如有空氣從口罩邊緣進入，即佩戴不當護目鏡與面罩防護眼鏡、面部防護罩可能發生噴濺的醫療過程必須使用防護鏡、面部防護罩、口罩使用取決于個人對操作過程的認識和判斷，看潛在事故可能性的大小動脈穿刺要戴面部防護罩應血液濺入眼中發生率較高護目鏡，安全的玻璃來防護眼睛面罩需要保護整個面部皮膚穿隔離衣穿隔離衣防水，否則應在外面加穿防水圍裙。應注意保證能遮蓋全部的衣服和外露的皮膚。保持隔離衣里面及領部清潔，穿隔離衣時勿接觸面部等。污染時應立即更換。使用后應放置在指定的容器內。不能重復使用一次性隔離衣。環境安全環境安全日常清潔和衛生處理在清潔基礎上，適當消毒，保證落實工作環境光線充足盡量集中清洗，清洗時工作人員盡可能離開工作區，減少噪聲影響對于使用消毒劑浸泡器械時，一定隨時蓋好蓋子防止消毒劑揮發刺激性氣體，刺激呼吸道安全處置廢物

安全處置廢棄物

減少對銳器的處理在診療區放置銳器處理裝置不要攜帶銳器在工作區行走不要人工分撿銳器運輸廢棄物的人必須戴厚質乳膠手套處理液體廢棄物必須戴防護眼鏡標

準

預

防

措

施

安全操作美國職業安全和健康管理委員會（OSHA）針頭／利器收集箱應不易刺破、防漏、可密封，并貼有明顯標簽或表明接觸危險性的彩色編碼（可降低50%針刺傷）容器應放在安全伸手可及的地方帶安全裝置的針頭能自動蓋鞘

美國職業安全和健康管理委員會（OSHA）

應用操作指南用過的針頭應立即丟入利器盒利器盒應放置到位，便于丟棄不要毀損、彎曲或雙手套回針帽用后不能立即處理的，應使用單手回套法不要將針放入過滿的利器盒相關工作完成后，再脫手套摘掉手套后或接觸體液后立即洗手經驗教訓某護士的公公於18年前因輸血而感染了丙肝，現已發展成肝硬化并消化道岀血住院。病人輸完藥后，因女兒也是學醫的，所以女兒拔了針，順手將拔下的針頭放在輸液器袋里。第二天媳婦去給公公輸液，穿刺結束后清理現場時將裝有針頭的輸液器袋攥在手里，結果被針頭刺傷。WHO對安全注射的定義1、DoesNoHarmtotheRecipient

對接受注射者無害2、DoesNotExposetheHealthWorkertoAvoidableRisk不使衛生保健人員因接觸產生任何危險口服抗生素或其它藥品以替代注射給藥無針或可回收的注射系統3、DoesNotResultinWastethatputsOtherPeopleatRisk

注射器產生的廢棄物不對社會構成危險

免疫預防

乙肝疫苗接種對高度易感的科室如：感染科、外科系統手術室、重癥監護室、血透室、急診室、消毒供應室、口腔科等醫護人員應定期接種乙肝疫苗HBVHBV疫苗每次皮下注射5ug，共3次時間為0、1個月、6個月，半年后抽血查抗體

HIV

根據暴露級別和暴露源病毒載體水平實施預防性用藥

-兩種逆轉錄酶制劑

-常規治療劑量及強化用藥程序

六、職業暴露處理原則

及時處理原則及時報告原則保密原則知情同意原則

職業暴露后的處理步驟

步驟1：局部緊急處理步驟2：報告與記錄步驟3：暴露的評估步驟4：暴露后預防步驟5：暴露后隨訪

處理步驟1

局部緊急處理在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷的血液再用肥皂液和大量流動水沖洗污染的傷口沖洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒傷口皮膚和粘膜污染時，立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水反復沖洗粘膜

處理步驟2

報告與記錄及時報告主管部門報告內容：事故發生的時間、地點及經過；暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類（培養液、血液或其他體液；處理方法及處理經過填寫針刺傷報告表

暴露類型

處理步驟3

暴露源情況

暴露者的易感性

HBV疫苗接種及反應盡快查HBsAb，抗HCV，抗HIV（在72小時內）暴露后危險程度評估皮膚損傷粘膜暴露皮膚連續性破壞咬傷致血液暴露HBsAgAnti-HBcAnti-HCV

處理步驟4

HBV暴露后預防PEP

暴露者疫苗接種

暴露源HBsAg＋暴露源HBsAg—

暴露源不明或不能檢測

未種HBIG*＋疫苗接種疫苗接種

疫苗或疫苗＋

HBIG*已種抗HBs＋

不治療

不治療

不治療抗HBs—HBIG*

＋再接種

再接種高危者按HBsAg＋HCV暴露后的預防：

HCV暴露后目前無推薦的PEP方案，暴露者應進行適當的咨詢，檢測和隨訪HIV暴露后預防資料已經顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時間，在此期內使用抗逆轉錄病毒藥物可阻止病毒的復制。暴露后預防開始時間越早，降低體內HIV復制和消滅活病毒機會就越好。HIV暴露后預防開始給藥時間及持續時間：

HIV暴露后預防開始用藥時間越早越好，最好不要超過

24-36小時超過1-2周仍應給藥：動物實驗結果不一定適于人考慮到急性HIV感染亦需治療給藥持續時間為28天。HIV暴露后預防HIV暴露后的PEP用藥方案基本用藥方案：雙汰芝（AZT＋3TC），300mg/次，每日2次，共28天強化用藥方案：基本用藥方案加一種蛋白酶抑制劑，共28天

暴露類型暴露源輕度暴露源重度

暴露源不明

無癥狀，病毒載量低有癥狀，病毒載量高

污染物來源不能檢測1級粘膜和損傷的皮膚污染量少，時間短

自行決