第十四章

病情觀察及危重患者的搶救和護理齊齊哈爾醫學院護理學院基礎護理學教研室章節內容第一節病情觀察第二節危重病人的搶救和護理第三節常用急救技術

教學目標掌握病情觀察的方法掌握病情觀察的主要內容及危重患者的護理要點了解搶救室的設備與常用搶救藥物的種類第一節病情觀察

醫務人員對患者的病情觀察是一種有意識的、審慎的、連續化的過程。

病情觀察的意義為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據預測疾病的發展趨勢和轉歸了解治療效果和用藥反應及時發現危重癥或并發癥一、意義及護理人員應具備的條件護理人員應具備的條件高度的責任心廣博扎實的理論知識豐富的臨床經驗敏銳的觀察能力勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法:交談、查閱、借助儀器一般情況的觀察

生命體征的觀察意識狀態的觀察瞳孔的觀察心理狀態其他方面的觀察三、病情觀察的內容一般情況的觀察

1、發育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養3、面容與表情4、體位5、姿勢與步態6、睡眠7、皮膚與粘膜8、嘔吐物：次數、發生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等9、排泄物：

常見的典型面容急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。

嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發生時間有規律性，嘔吐物中可發現致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。意識狀態的觀察意識障礙：是指個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。嗜睡意識模糊昏睡昏迷觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征。

意識狀態的觀察意識是大腦功能活動的綜合表現。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。正常人

個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。

表現為對自身及外界環境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。意識障礙

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對光反應瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為

2mm~5mm。正常瞳孔雙側瞳孔散大雙側瞳孔縮小兩側瞳孔大小不等瞳孔對光反應消失

異常瞳孔的變化

瞳孔直徑>5mm稱瞳孔散大

常見于顱內壓增高顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態

瞳孔直徑<2mm稱瞳孔縮小常見于有機磷農藥中毒氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒

兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者

賈先生，男，38歲，農民，因車禍致顱腦損傷于06年3月13日1am急診入院，入院時，T36.4℃，P72次/分，R20次/分，BP138/80mmHg,嘔吐數次，嘔吐物為胃內容物。專科情況：昏迷，GCS7分，瞳孔等大等圓，φ3.5mm，對光反應遲鈍。CT示：左顳頂硬膜外血腫，蛛網膜下腔出血。在全麻下行左顳頂開顱，硬膜外血腫清除術。5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機輔助呼吸，心電監護，硬膜外引流，留置尿管，治療上給予止血、降顱壓、消炎、營養支持等病例分析觀察內容生命體征的觀察意識狀態的觀察瞳孔的觀察引流導管以及傷口的觀察藥物治療的觀察其他病例分析護理措施（1）嚴密監測病情（2）保持呼吸道通暢（3）加強臨床基礎護理口腔、皮膚護理、排泄護理、引流管、傷口護理、安全護理、ROM練習等（4）心理護理病例分析第二節危重病人的搶救和護理搶救工作的組織管理與搶救設備危重病人的護理一、搶救工作的組織管理

與搶救設備搶救設備1．搶救室急診室和病區均應設搶救室（五機、八包）2．搶救床3．搶救車(1)急救藥品(2)各種無菌急救包（八包）：氣管插管包、氣管切開包、靜脈切開包、開胸包、導尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等(3)其它用物4．急救器械（五機）

★氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統、加壓給氧設備

★電動吸引器或中心負壓吸引裝置

★電除顫儀、心臟起搏器、心電監護儀

★簡易呼吸器、呼吸機

★電動洗胃機等

特征：病情危重、復雜、變化快危重病人的搶救凡屬病情嚴重，隨時可能發生生命危險的病人立即指定搶救負責人，組成搶救小組制定搶救方案制定搶救護理計劃做好查對工作和搶救記錄護士參加醫生的查房、會診、病例討論搶救器械和藥品完善、齊全做好交接班工作搶救工作的組織管理一、搶救工作的組織管理與搶救設備-搶救室-搶救床-搶救車-急救器械搶救設備管理嚴格執行”五定“制度病區搶救室宜設在距離醫護辦公室較近的單間病室內搶救室搶救床搶救車常用急救藥品急救用無菌物品其他急救用物

急救藥品

中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、止痛鎮靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。心三聯阿托品、利多卡因、腎上腺素呼二聯尼可剎米、洛貝林

無菌物品

如導尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及輸液器、注射器、針頭、無菌手套等。

其它用物

治療盤、血壓計、聽診器、叩診錘、開口器、壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、膠布、電源插座等。搶救器械

供氧裝置吸引器洗胃機搶救器械

輸液泵搶救器械

人工呼吸機簡易呼吸器搶救器械

心電監護儀除顫器搶救方位圖負壓吸引燈氧氣呼吸機主搶救醫生主搶救護士搶救車心電監護儀輔助搶救醫生第三節

常用搶救技術

基礎生命支持BLS

洗胃法（gastriclavage）人工呼吸器(artificialrespirator)第三節常用搶救技術學習目標

掌握基礎生命支持技術熟悉洗胃的目的、適應證及禁忌證熟悉常用洗胃液的選擇掌握洗胃術操作方法了解人工呼吸器的使用方法一位五十歲左右的男子突然暈倒在地，作為護士的你恰巧在此1.你應該怎么辦？2.如何實施搶救？情景：某公共場所二、常用搶救技術1基礎生命支持(BLS)又稱為現場急救，是心肺腦復蘇（CPR）中的初始急救技術。1、BLS內容2、如何判斷呼吸、心跳停止3、BLS實施步驟4、BLS有效指征5、復蘇過程中的并發癥針對心跳、呼吸停止在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運送到全身各部，盡快恢復自主呼吸和循環功能。心肺復蘇定義（一）呼吸、心跳停止的搶救方案呼吸心跳停止的搶救早在1973年就已經形成了一個方案，并于1979、1985、2000、2005年經美國心臟協會四次修訂后，現已被世界絕大多數國家所采用。這個標準化方案的核心是“三期九步”。三期九步

一期為基礎生命支持期BLS二期為進一步生命支持期ALS三期為長程（延續）生命支持期PLS

A開放氣道B人工呼吸C

胸外心臟按壓G作前瞻性的估計H恢復人的意識活動I

加強醫療護理單位D應用藥物。E心電圖監測。F直流電除顫。生存鏈（二）基礎生命支持技術

techniqueofbasiclifesupport

基礎生命支持（basiclifesupport，BLS）又稱為現場急救，是心肺腦復蘇中的初始急救技術。主要是針對任何原因所致的心搏驟停和呼吸停止的急癥病人加以施救。

BLS實施步驟1、識別意識并疏通氣道（1）輕拍患者肩部，并呼喚“喂!怎么了?”看病人有無反應，若無反應，掐人中穴是否有反應，判斷意識是否喪失（2）觸摸頸動脈搏動是否消失（3）聽呼吸音：用頰部感受氣流，看胸部是否有呼吸動作，識別呼吸是否停止（4）翻開眼皮看瞳孔是否散大并固定（5）體位：將病人去枕平臥在硬板床上或地上，呼生（6）疏通氣道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于病人右側，解開病人衣領及褲帶（二）基礎生命支持技術

包括：

A開放氣道（airway，A）B人工呼吸（breathing，B）

C胸外心臟按壓（circulation,C）

通過實施基礎生命支持技術，建立病人的循環、呼吸功能，保證重要臟器的血液供應，盡快恢復心跳、呼吸，促進腦功能的恢復。1、目的心跳、呼吸驟停的原因1）意外事件2）器質性心血管病3）中樞神經系統病變4）手術及麻醉意外5）電解質及酸堿平衡紊亂6）藥物及毒物中毒或過敏立即進行。就地搶救。人工呼吸和胸外心臟按壓同步進行。2、原則（1）判斷心搏、呼吸停止1）突然面色死灰、意識喪失2）大動脈搏動消失3）呼吸停止4）瞳孔散大5）皮膚蒼白或發紺6）心尖搏動及心音消失7）傷口不出血3、評估重點用物準備病人和環境準備4、計劃（1）呼救，同時做好病人準備（2）心前區捶擊術（3）開放氣道（4）人工呼吸（5）胸外心臟按壓5、實施時間就是生命

心搏驟停的嚴重后果以秒計算●10秒—意識喪失，突然倒地。●30秒—全身抽搐。●60秒—自主呼吸逐漸停止。●3分鐘—開始出現腦水腫。●6分鐘—開始出現腦細胞死亡。●8分鐘—“腦死亡”“植物狀態”。●強調“黃金8分鐘”

復蘇的成功率與開始BLS的時間密切相關：

心搏驟停后BLS開始的時間CPR成功率1分鐘內＞90％

4分鐘內60％6分鐘內40％8分鐘內20％10分鐘內0％時間就是生命意識消失拍打、搖動或大聲呼喚病人無反應大動脈搏動消失頸動脈用食指、中指觸及氣管正中，然后滑向頸外側氣管與肌群之間的溝內，觸摸有無搏動。股動脈腹股溝韌帶稍下方。觸摸時間不少于5～10s判斷呼吸是否停止看：用眼直接觀察病人的胸部有無起伏。聽：將耳部貼近病人的口鼻，聆聽有無呼氣聲。感覺：面部感覺有無氣流逸出。

如果無胸部的起伏，無呼氣聲，也沒有氣流，即可判定病人已無呼吸。

病人和環境準備1．病人體位：讓病人仰臥在堅實的平面上（臥于硬板床或地上，若患者在軟床上，應在其身下墊硬木板），松解衣領及褲帶。使病人頭、頸、軀干在同一縱軸上，頭部稍低，兩臂放于兩側。2．搶救者的位置：跪在病人身體的一側，靠近肩部的位置。

搶救者右手握空心拳，小魚際肌側朝向病人胸壁，由20－25cm高的地方，垂直向下捶擊胸骨下段1－2次，每次1－2秒。適用于：心電監測有心動過速、室顫。目擊心搏驟停者心前區捶擊術.心前區捶擊術開放氣道清理呼吸道異物手法開放氣道①托頸壓額法搶救者一手抬起病人頸部，另一手以小魚際肌側下按病人前額，使其頭后仰，頸部抬起。

頭頸部損傷病人禁用②仰頭抬頦法搶救者一手置于病人前額，手掌向后下方施力，使其頭部后仰，另一手手指放在靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，拉開頸部。

解除舌后墜效果最佳仰頭抬頦法③托下頜法搶救者將其肘部放在病人頭部兩側，用雙手同時將左右下頜角托起，使頭后仰，同時將下頜骨前移。

用于疑有頸部損傷的病人托頜法：疑有頸外傷人工呼吸口對口人工呼吸法口對鼻人工呼吸法口對口鼻人工呼吸法氣管插管人工呼吸口對口人工呼吸法1）搶救者用拇指和食指捏住病人鼻孔2）深吸氣，屏氣，雙唇包繞病人口部用力吹氣3）吹畢，松開捏鼻孔的手，搶救者換氣、觀察4）首次吹氣以連吹兩口為宜，吹氣占呼吸周期1/3，量500ml-600ml

口對鼻人工呼吸法1）將病人口唇閉合2）深吸氣，雙唇包住病人鼻部同上法吹氣胸外心臟按壓禁忌癥胸廓嚴重畸形廣泛性肋骨骨折心臟外傷血氣胸心包填塞按壓部位

急救者一手用中、示指觸及肋骨下緣，向上滑動到劍突再向上移動兩橫指處。即胸骨中、下1/3交界處正確的手掌位置

操作方法搶救者最好跪于病人右側，雙手重疊，右手四指扣于左手四指間隙或雙手指均后翹，掌跟放在胸骨下段的按壓部位。按壓時，雙肘關節伸直，借助急救者的上身重量，肘及臂力，有節律地向病人的脊柱方向垂直按壓，所用力量以能將胸骨壓下4～5cm為宜。然后迅速放松，使胸骨自然復位。注意放松時雙手不能離開病人胸部防止移位，按壓頻率約100次/min。單人搶救吹氣2次按壓30次雙人搶救吹氣2次按壓30次按壓與放松時間之比為1∶1。6、評價標準無并發癥發生按壓時能摸到大動脈搏動，收縮壓>60mmHg面色、口唇、甲床及皮膚等色澤轉紅散大的瞳孔縮小有呼吸改善或出現自主呼吸意識逐漸恢復，昏迷變淺，可出現反射或掙扎有尿心電圖波型改善

重點BLS有效指征心肺復蘇中的失誤及主要

并發癥在呼吸復蘇中：氣道開放不理想。口或鼻封閉不嚴密或口對口人工呼吸時忘記捏鼻孔。吹氣量不足。吹氣量過大，流速快引起胃膨脹。打開氣道時，造成或加重頸或脊柱損傷在心臟復蘇中：按壓部位不對。部位太低，可能損傷腹部臟器或引起胃內容物返流；部位太高，可傷及大血管；部位不在中線，可能會引起肋骨骨折。按壓的力度不夠，達不到效果。按壓的壓力過猛。可引起病人肋骨或胸骨的骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾撕裂、脂肪栓塞等。病人的體位不對，沒有完全躺在硬的平面上。檢查過勤而延誤搶救時機。爭分奪秒，就地搶救，病人置平臥位。清除口咽部分泌物及異物，保證氣道開放以便通氣。按壓心臟部位要準確，用力合適，防止壓斷胸骨。忌用跳躍式和沖擊式按壓心臟。注意事項

心肺復蘇---醫院洗胃法定義目的評估洗胃法（gastriclavage）目的1、解毒。2、減輕胃黏膜水腫。3、某些手術或檢查前的準備是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內，反復灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。洗胃禁忌證強腐蝕性毒物（強酸、強堿）中毒者。上消化道潰瘍、胃癌、近期內有上消化道出血患者食管靜脈曲張胸主動脈瘤、心肌梗死、昏迷等患者慎用3:00pm，一位服毒病人被家人送到急診室，作為接診護士，如何實施搶救？情景：急診室內評估年齡、病情、診斷、生命體征、意識、瞳孔等患者中毒情況及有無洗胃禁忌證（時間、途徑、服毒量、毒物性質、來院前處理措施）口鼻腔黏膜狀況以及有無義齒等心理狀況及合作程度評估病人中毒情況適應證：非腐蝕性毒物中毒。禁忌癥強腐蝕性毒物。肝硬化伴食管靜脈曲張、食管阻塞、胸主動脈瘤。近期有上消化道出血。胃穿孔。上消化道潰瘍和癌癥病人不宜洗胃。洗胃前準備-護士準備-用物準備：根據不同的洗胃方法進行用物準備

洗胃液：根據毒物性質選用拮抗性溶液洗胃灌洗液10000～20000ml，溫度25～38℃-患者準備：中毒重者，左側臥位-環境準備洗胃液的種類保護劑：牛奶、蛋清、植物油等。溶劑：液體石蠟。吸附劑：活性炭。解毒劑：1：15000-1：20000高錳酸鉀或2%碳酸氫鈉。中和劑：強酸用弱堿；強堿用弱酸。沉淀劑：化學物+毒物→溶解度低、毒性小的物質。中毒物洗胃溶液禁忌藥物酸性物鎂乳、蛋清水、牛奶堿性物5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶

氰化物1：15000～1：20000高錳酸鉀敵敵畏2%～4%碳酸氫鈉、1%鹽水、1：15000～1：20000高錳酸鉀1605、1059、樂果2%～4%碳酸氫鈉高錳酸鉀敵百蟲1%鹽水或清水、堿性藥物1：15000～1：20000高錳酸鉀巴比妥類1：15000～1：20000高錳酸鉀洗胃硫酸鈉導瀉洗胃液的選擇（25－38℃）毒物種類溶液禁忌藥物酸性鎂乳、蛋清水、牛奶強酸堿性5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶強堿敵敵畏碳酸氫鈉、高錳酸鉀、1％鹽水1605、10594049碳酸氫鈉高錳酸鉀敵百蟲1％鹽水、清水、高錳酸鉀堿性藥物DDT、666溫開水洗胃、硫酸鎂導瀉油性瀉藥除蟲菊酯類碳酸氫鈉、活性炭、硫酸鎂導瀉氰化物高錳酸鉀巴比妥類高錳酸鉀洗胃、硫酸鈉導瀉硫酸鎂洗胃液的選擇洗胃溶液用途注意事項溫開水毒物不明避免過熱1％鹽水敵百蟲忌堿性生理鹽水硝酸銀等禁油性瀉藥活性炭化學物質氰化物禁用淀粉漿碘劑洗至無藍色高錳酸鉀巴比妥等刺激強，1059等禁用洗胃方法口服催吐法胃管洗胃法洗胃法4、種類口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法電動吸引器洗胃法全自動洗胃機洗胃?口服催吐法：用物準備：⑴治療盤：量杯、水溫計、壓舌板、彎盤、塑料圍裙或橡膠單。⑵水桶2只⑶洗胃溶液操作流程：核對解釋取坐位反復灌洗整理記錄病人自飲洗胃液后引吐飲液量300-500ml/次洗胃液澄清為止灌洗液名稱、液量洗出液顏色、性質、液量、氣味病人一般情況

?胃管洗胃法：漏斗洗胃電動吸引器洗胃全自動洗胃機洗胃核對解釋插胃管抽盡胃內容物整理記錄證實胃管在胃內反復灌洗觀察拔管

漏斗胃管洗胃法原理：重力、虹吸用物?胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法特點快、準、省力、徹底（急性中毒）用物步驟安裝裝置→洗胃負壓：13.3KPa電動吸引器洗胃步驟：備物、解釋體位（坐、半坐、左側）插管（55－60cm）洗胃（高度：30－50cm，注液：300－500ml）拔管、送檢、記錄。原理電磁泵作動力，自控電路→自動轉換用物步驟備物→解釋→插管→連藥管（灌洗液）、胃管（病人）、污水管（空桶）→吸出胃內容物，再自動洗胃。洗胃后自動洗胃機洗胃法注意事項急性中毒清醒者應迅速口服催吐，必要時進行洗胃毒物性質不明時，先選用溫開水或等滲鹽水洗胃，待毒物檢驗后再給予相應的拮抗劑。洗胃液溫度25～38℃，每次灌洗量300～500ml，需反復灌洗。灌入量與洗出量基本相等嚴格掌握洗胃的禁忌證幽門梗阻病人應在飯后4～6h或空腹時洗胃，并記錄胃內潴留量以了解梗阻情況。洗胃過程中注意觀察。并發癥？灌入量300－500ml。心肺功能不良慎用。量過大→胃擴張→胃內壓↑→毒物吸收

口鼻流液迷走N↑

窒息心臟驟停注意事項⒈解釋操作過程中可能引起的不適，使病人理解配合。⒉告知病人及家屬洗胃后的注意事項。⒊對服毒自殺者，進行心理疏導，并讓家屬陪伴，避免發生意外。【健康教育要點】

口服催吐法漏斗胃管洗胃法全自動洗胃機洗胃人工呼吸器是進行人工呼吸最有效的方法之一，可通過人工或機械裝置產生通氣，對無呼吸患者進行強迫通氣，對通氣障礙的患者進行輔助呼吸。常用于各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。人工呼吸器(theuseofartificialrespirator)人工呼吸機簡易呼吸器人工呼吸器(theuseofartificialrespirator)適應證：各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。目的：維持和增加機體通氣量糾正威脅生命的低氧血癥簡易呼吸器的構造單向活瓣氧氣呼氣雙聯活瓣空氣接面罩呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、銜接管簡易呼吸器的使用核對解釋輔助呼吸托起病人下頜扣緊面罩，擠壓呼吸囊頻率16-20次/分擠壓空氣500-1000ml/