急性化學物中毒致酸堿失衡的指標及后遺癥,預防醫學論文酸堿平衡紊亂是急性化學物中毒的常見并發癥，與預后密切相關，嚴重者還可危及生命。本文回首性分析了1990年以來本院〔上海市化工職業病防治院〕收治的急性化學物中毒患者的臨床資料，根據酸堿平衡紊亂各指標與患者預后情況，討論急性化學物中毒致酸堿平衡紊亂對預后的影響，以期為臨床早期救治提供根據。1對象與方式方法1.1對象回首性分析本院1990-2018年近20年來收治的105例急性化學物中毒病例，華而不實男性79例，女性26例，年齡18~62歲，均為各種化學物急性中毒患者。導致中毒的化學物共23種，按毒物作用性質可分為刺激性化學物，如光氣、氯氣、氨氣、氟化氫、氯化氫、三氯化磷、氮氧化物、五氯化銻、氯乙酸、碳酸鎳等；窒息性化學物，如苯胺類、一氧化碳、氰化氫、硫化氫等；麻醉性化學物，如二甲苯、環氧乙烷、甲醇、甲硫醇等；溶血性化學物，如砷化氫、酚類等。1.2方式方法1.2.1酸堿平衡紊亂根據酸堿平衡紊亂指標來源于動脈血氣分析。血氣標本均采用AVL995型血氣分析儀進行動脈血氣分析，測定的血氣參數按各型酸堿平衡紊亂估計代償公式計算[1],判定原發酸堿平衡紊亂類型。1.2.2pH值測定及分層根據血氣分析標本測定所采動脈血的pH值，參考多篇文獻分層方式方法并將結果由低到高分成5個層次：重度酸中毒〔pH值7.20〕、輕度酸中毒〔pH值7.20~7.35〕、正常范圍〔pH值7.35~7.45〕、輕度堿中毒〔pH值7.45~7.60〕、重度堿中毒〔pH值7.60〕。若結果恰好在括號中的臨界值則該病例歸為較高一組〔比方pH值測得7.45則歸為輕度堿中毒，本文其他指標分層方式方法依此類推〕。1.2.3器官損害分級按(職業性急性化學物中毒診斷〕標準應用評析[2],將器官損害分為0~3級，華而不實0級為無靶器官損害，1級為單個靶器官輕度可逆性損害，2級為2個或以上靶器官輕度可逆性損害，3級為單個或多個靶器官較重或不可逆性損害。華而不實靶器官損害參照(職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙綜合征診斷標準〕〔GBZ77-2002〕斷定。1.2.4APACHEⅡ評分急性生理學及慢性健康狀況評分〔acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHEⅡ評分〕是當前臨床上重癥監護中應用最廣泛的危重病病情評價系統，由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后得分為三者之和。理論上最高分71分，分3級：0~10分為輕度異常，11~20分為中度異常，21分以上為重度異常。采集的數據應為病人搶救開場后24h內的最差值[3].1.2.5統計學分析數據以SPSS18.0版統計學軟件進行分析，以確切概率法比擬多組間差異，有差異者進一步將研究組與對照組進行比擬，以P0.05為差異有統計學意義。2結果將動脈血pH值、動脈血氧分壓〔PaO2〕、動脈血二氧化碳分壓〔PaCO2〕、多重酸堿平衡紊亂作為酸堿平衡紊亂的詳細指標，分析它們與預后指標〔能否死亡、器官損害程度及APACHEⅡ評分〕之間的關系。2.1pH值與預后經Fisher確切概率法檢驗可知，不同pH值組的器官損害嚴重程度、APACHEⅡ評分比擬，差異均有統計學意義〔P0.05〕；不同pH值組的存活率差異無統計學意義〔P0.05〕。但pH值異常各組均有死亡病例。進一步將各組指標與正常組〔pH值7.35~〕比擬，pH值異常各組器官損害程度和正常組的差異有統計學意義〔P0.05/4〕，各組損害程度均有所增加。各組APACHEII評分與正常組比擬則顯示，除7.20~組外，其余pH值異常各組APACHEⅡ評分差異均有統計學意義〔P0.05/4〕。總之，pH值正常范圍內患者預后良好，pH值異常組預后較差。見表1.2.2低氧血癥與預后經Fisher確切概率法檢驗可知，不同PaO2組的存活率差異無統計學意義〔P0.05〕，但在PaO28.0kPa下面各組〔5.3~及5.3kPa〕出現死亡病例；各組器官損害程度、APACHEⅡ評分比擬，差異均有統計學意義〔P0.05〕；進一步將異常各組與正常組〔PaO210.6〕比擬，8.0kPa下面各組〔5.3~及5.3kPa〕器官損害較正常組加重，差異有統計學意義〔P0.05/3〕，而APACHEⅡ評分在PaO25.3kPa組較正常組增高，差異有統計學意義〔P0.05/3〕。總之，低氧血癥程度較大時〔PaO28.0kPa〕預后不佳，嚴重低氧血癥時〔PaO25.3kPa〕則預后不良。見表2.2.3二氧化碳潴留與預后經Fisher確切概率法檢驗可知，不同PaCO2組的存活率、APACHEⅡ評分差異無統計學意義〔P0.05〕，但當PaCO2在4.67kPa以上時出現死亡病例；而器官損害程度差異有統計學意義〔P0.05〕。進一步將異常各組與正常組〔PaCO24.67kPa〕比擬，PaCO2較高時〔6.0kPa以上〕器官損害程度較正常組增加〔P0.05/3〕。總之，嚴重二氧化碳潴留易導致器官損害，但總體上對患者預后預測不敏感。見表3.2.4多重酸堿平衡紊亂與預后經Fisher確切概率法檢驗可知，不同酸堿失衡組的存活率差異無統計學意義〔P0.05〕，器官損害程度、APACHEⅡ評分差異有統計學意義〔P0.05〕。但酸堿失衡各組均出現死亡病例。進一步將各組與正常組比擬，三重酸堿失衡組器官損害加重〔P0.05/3〕，二重、三重酸堿失衡組APACHEⅡ評分增高〔P0.05/3〕。總之，二重和三重酸堿平衡紊亂患者預后不佳。3討論本文回首性分析了急性化學物中毒致酸堿平衡紊亂指標中pH值、PaO2、PaCO2、多重酸堿平衡紊亂與預后情況〔死亡、器官損害、APACHEⅡ評分〕的關系，以為華而不實嚴重pH值異常、低氧血癥、多重酸堿平衡紊亂均影響患者預后，導致不良后果，在一定程度上能依此判定中毒預后，但這些指標對死亡率的判別均不敏感；而二氧化碳潴留對預后預測不敏感。pH值下降在很大程度上反映了呼吸性酸中毒或代謝性酸中毒的嚴重程度，在慢性阻塞性肺疾病中pH值越低，則患者預后越差[4].化學物中毒導致血液pH值變化的原因可能是多因素、多機制的，比方化學物本身pH值的影響，還有某些化學物被人體吸收后的代謝產物可直接導致血液pH值變化，首先出當代謝性酸中毒或堿中毒，隨著體內酸堿代償功能的啟動，可顯示多重酸堿代償，當超過機體承受能力時，則會導致酸堿平衡紊亂[5].又如化學物中毒導致肺、腎等器官損害時則可毀壞體內酸堿平衡系統，進而誘發難以糾正的酸堿平衡紊亂[6].有文獻[7]指出，當pH值變化值在0.10~0.20之間時將影響代謝和重要臟器的功能。值得注意的是，堿中毒的危害可能尤甚于酸中毒，堿中毒時往往缺乏特異性的異常感覺和狀態或體征而不引起醫務人員重視，同時堿中毒可因氧離曲線左移而發生組織缺氧，造成細胞代謝障礙和能量缺乏，進而引起細胞損傷或壞死[8].本研究中也發現pH值異常時出現死亡病例，不同pH值組的器官損害嚴重程度、APACHEⅡ評分差異均有統計學意義，異常組的器官損害嚴重程度、APACHEⅡ評分均升高。大多數化學物可導致低氧血癥，且低氧血癥與酸堿平衡紊亂互為因果。急性化學物導致低氧血癥可能有下面多個方面：較多化學物能損傷呼吸道導致通氣酸堿失衡各組均出現死亡病例。進一步將各組與正常組比擬，三重酸堿失衡組器官損害加重〔P0.05/3〕，二重、三重酸堿失衡組APACHEⅡ評分增高〔P0.05/3〕。總之，二重和三重酸堿平衡紊亂患者預后不佳。或換氣障礙，進而造成乏氧性缺氧；中毒導致肺泡損傷進而誘發急性肺損傷；嚴重中毒產生的低血壓、休克造成局部或全身循環障礙導致循環性缺氧等，均可造成酸堿平衡紊亂。某些窒息性氣體如一氧化碳、硫化氫和氫氰酸中毒則阻礙氧的吸收、運輸或利用，都能引起低氧血癥，進而導致酸中毒。本文105例患者中，有65例導致低氧血癥，而65例中合并酸堿平衡紊亂有61例，發生率達93.85%.因而，積極預防和及時糾正低氧血癥對改善酸堿失衡的預后至關重要。本文研究顯示，嚴重缺氧組出現死亡病例，不同PaO2組間器官損害嚴重程度、APACHEⅡ評分差異均有統計學意義，異常組造成多器官損害和APACHEⅡ評分升高。多重酸堿平衡紊亂往往給機體造成多器官、多方面的影響，治療上也較為棘手。研究顯示，三重酸堿平衡紊亂患者多臟器功能衰竭發生率和死亡率均較高，預后極差[1].三重酸堿平衡紊亂的判定有多種方式方法，如三步判定法、四步判定法等，但無論何種方式方法，其判定呼吸性酸堿平衡紊亂與高陰離子間隙〔AG〕代酸的方式方法是一致的，即首先要確定呼吸性酸堿平衡紊亂的類型，其次計算AG,判定能否合并高AG代酸。除此之外，對于高氯離子型三重酸堿平衡紊亂，理論上是存在的，但當前缺乏有效判定手段。本研究中105例的酸堿平衡紊亂共有8種類型，除13例屬正常范圍外，另92例〔87.53%〕均存在不同類型的紊亂。華而不實單純性63例，多重性29例。本研究各不同酸堿組器官損害嚴重程度、APACHEⅡ評分差異有統計學意義，酸堿失衡組均出現死亡病例；多重酸堿失衡組器官損害加重，APACHEⅡ評分增高。多重酸堿平衡紊亂的處理，原則是維持pH值在正常范圍內，對其每一種紊亂的糾正都不能過度，以免因治療某種紊亂而加重了另一種紊亂。由于機體本身的調節作用，糾酸糾堿都是次要的，多重酸堿平衡紊亂治療的關鍵還是治療原發病，及時補鉀補氯，糾正電解質紊亂。二氧化碳潴留主要引起呼吸性酸中毒和電解質紊亂，嚴重者可引起中樞神經系統抑制而出現肺性腦病。由于二氧化碳對呼吸具有興奮和抑制兩種作用，因而二氧化碳潴留對預后評估缺乏相應的敏感性。本研究顯示，較重的二氧化碳潴留〔PaCO26.0kPa〕時可導致多器官損害，而對死亡率和APACHEⅡ評分影響不明顯。有學者指出，動靜脈二氧化碳分壓差可能對預后評估有更大意義[9].總之，急性化學物中毒所致酸堿平衡紊亂多見，需密切注意動脈血氣分析結果，對于pH值明顯異常、重度低氧血癥、多重酸堿平衡紊亂要高度重視，及早糾正各種異常。以下為參考文獻：[1]顧文華，宋志芳，李浩軍，等。急診危重病患者酸堿平衡紊亂發生率與類型[J].中華急診醫學雜志，2020,21〔5〕：523-526.[2]