椎間盤(pán)突出的影像學(xué)診斷概述椎間盤(pán)突出又稱(chēng)為髓核疝出，是較為常見(jiàn)的疾患之一，是指椎間盤(pán)的髓核（或髓核和纖維環(huán)的一部分）破出纖維環(huán)的移動(dòng)狀態(tài)。小于椎間盤(pán)周緣的50%。破出的髓核壓迫硬膜囊、神經(jīng)根或脊髓，導(dǎo)致癥狀的出現(xiàn)。致痛原理神經(jīng)根壓迫學(xué)說(shuō)---減壓神經(jīng)根無(wú)菌炎癥學(xué)說(shuō)---抗炎自身免疫學(xué)說(shuō)---抗免疫致痛因子含量增加---減少致痛因子病生理：疼痛-神經(jīng)炎癥

麻木-神經(jīng)缺血病因椎間盤(pán)的退行性改變是基本因素髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低（青少年85-90%，60歲以后8-20%），蛋白多糖含量減少，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅(jiān)韌程度的降低。2、損傷長(zhǎng)期反復(fù)的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。病因3、椎間盤(pán)自身解剖因素的弱點(diǎn)

椎間盤(pán)在成年之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力差。在上述因素作用的基礎(chǔ)上，某種可導(dǎo)致椎間盤(pán)所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，即可能使彈性較差的髓核穿過(guò)已變得不太堅(jiān)韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。4、遺傳因素有家族性發(fā)病的報(bào)道，有色人種本癥發(fā)病率低。椎間盤(pán)

椎間盤(pán)是位于從第2頸椎到骶骨的各椎體間的圓盤(pán)狀結(jié)構(gòu)。由軟骨終板、纖維環(huán)和髓核構(gòu)成。

髓核以及纖維環(huán)內(nèi)層的上下方覆蓋著由透明軟骨形成的菲薄的軟骨終板，其平均厚度為1mm。椎間盤(pán)中心是膠凍狀髓核，為脊索的殘留物，髓核的周?chē)焕w維環(huán)包裹，纖維環(huán)由規(guī)則排列成層狀的膠原纖維組成，分為內(nèi)外兩層，內(nèi)層（較厚）由纖維軟骨組成，外層（狹窄）由膠原纖維組成；髓核纖維環(huán)軟骨終板椎間盤(pán)椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)：（1）椎體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滲入軟骨板和髓核；（2）纖維環(huán)周?chē)軆?nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)纖維環(huán)達(dá)髓核；椎間盤(pán)的功能：（1）連接固定相鄰的椎骨；（2）承受壓力，吸收震蕩，減緩沖擊；檢查方法X線(xiàn)平片對(duì)椎間盤(pán)突出僅有提示作用CT診斷椎間盤(pán)突出有重要意義，但有以下不足：1、可出現(xiàn)假陽(yáng)性（如腫瘤、瘢痕、膿腫和血腫的壓迫）2、對(duì)脊髓的壓迫程度顯示欠佳3、對(duì)脊柱畸形、手術(shù)后椎管內(nèi)疤痕形成及椎管內(nèi)脂肪過(guò)少者，CT診斷椎突有一定困難。MRI是診斷椎間盤(pán)突出最好的檢查方法優(yōu)選檢查流程椎間盤(pán)突出X線(xiàn)平片常規(guī)檢查無(wú)需進(jìn)行影像學(xué)檢查診斷不明確或高度可疑CT或MRI正常或臨床低度可疑

影像學(xué)檢查

臨床治療

明確診斷正常椎間盤(pán)MR表現(xiàn)T1WI中心中等度信號(hào)（髓核和纖維環(huán)內(nèi)層）邊緣低信號(hào)（纖維環(huán)外層）T2WI中心高信號(hào)（髓核和纖維環(huán)內(nèi)層）邊緣低信號(hào)（纖維環(huán)外層）

矢狀位上，椎間盤(pán)后部的線(xiàn)狀低信號(hào)區(qū)是纖維外環(huán)和后縱韌帶。一般，人們30歲以后，在T2WI矢狀位可見(jiàn)椎間盤(pán)內(nèi)有帶狀低信號(hào)，即髓核內(nèi)裂，系正常表現(xiàn)，也有人認(rèn)為是髓核變性，尚無(wú)定論。髓核內(nèi)裂研究發(fā)現(xiàn)人們年輕時(shí)就可能發(fā)生椎間盤(pán)變性，且隨年齡增加，發(fā)生率也不斷上升。10-20歲時(shí)發(fā)生變性占35%20-30歲占45%50-60歲時(shí)大約達(dá)到80%椎間盤(pán)變性椎間盤(pán)變性椎間盤(pán)水分的減少，主要是髓核水分的減少。變性的椎間盤(pán)可出現(xiàn)真空現(xiàn)象或鈣化。椎間盤(pán)變性不一定伴有突出，椎間盤(pán)突出最終都會(huì)發(fā)生變性。因纖維環(huán)后部較薄、兩側(cè)方無(wú)韌帶覆蓋及人們前屈的機(jī)會(huì)多，故椎間盤(pán)易向后或后外側(cè)突出。好發(fā)部位易發(fā)生在受力最大的部位，臨床上以腰椎間盤(pán)突出（4/5、腰5/骶1）最多見(jiàn)；頸椎次之；胸椎少見(jiàn)。可以向各個(gè)方向突出，最常見(jiàn)的突出方向及部位是垂直向椎體內(nèi)突出（Schmorl結(jié)節(jié)），其次是向后外側(cè)及后方突出。MRI表現(xiàn)髓核突出于纖維環(huán)之外，呈半球狀、舌狀向后方及側(cè)后方突出；信號(hào)強(qiáng)度依髓核變性程度而異，一般呈等T1中等長(zhǎng)T2信號(hào)；突出的髓核與未突出部分間有一“窄頸”相連；髓核突出部分與未突出部分分離，突出髓核游離于椎體后方，即“髓核游離”；硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根受壓，與突出的髓核相對(duì)應(yīng)；受壓節(jié)段脊髓水腫或缺血表現(xiàn)為等或長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)；硬膜外靜脈叢受壓迂曲，在椎間盤(pán)后緣與硬膜囊之間可見(jiàn)條狀或弧形高信號(hào)影；對(duì)椎間盤(pán)鈣化和積氣不敏感。椎間盤(pán)突出的分類(lèi)椎間盤(pán)突出沒(méi)有統(tǒng)一的分類(lèi)，為制定治療方針，一般按照是否破出纖維環(huán)外層和后縱韌帶以及是否與母椎間盤(pán)相連為重點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)。按突出的程度分類(lèi)椎間盤(pán)突出分類(lèi)（按軸位突出方向的不同）“膨出”的概念椎間盤(pán)組織向周邊廣泛鼓出并超出了相應(yīng)椎體的邊緣。沒(méi)有變性和纖維環(huán)斷裂的椎間盤(pán)從椎體外緣膨出不超過(guò)2.5mm，超過(guò)多伴有纖維環(huán)斷裂。MRI表現(xiàn)：矢狀位表現(xiàn)為椎間盤(pán)向后膨出，后方條帶狀低信號(hào)呈現(xiàn)凸面向后的對(duì)稱(chēng)性膨出；軸位表現(xiàn)為邊緣光滑的對(duì)稱(chēng)性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見(jiàn)光滑、對(duì)稱(chēng)的輕度壓跡。膨出與突出的區(qū)別椎間盤(pán)膨出是纖維環(huán)彈性減弱，在壓力的壓迫下髓核向周?chē)蛎泬浩壬窠?jīng)而引起臨床癥狀；椎間盤(pán)突出是纖維環(huán)局部斷裂，髓核從斷裂的薄弱出向外溢出壓迫神經(jīng)彌漫、纖維環(huán)不斷裂局限、纖維環(huán)斷裂后正中型突出腰椎間盤(pán)突出（后正中型）后外側(cè)型突出椎間盤(pán)突出（后外側(cè)型）椎間孔內(nèi)外側(cè)型椎間孔外外側(cè)型伴脊髓缺血水腫C4-5節(jié)段椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄、脊髓缺血水腫椎間盤(pán)脫出椎間盤(pán)髓核游離椎間盤(pán)組織從疝出部位移開(kāi)，與其來(lái)源的椎間盤(pán)間失去連續(xù)性；需要與其他硬膜外占位性病變鑒別：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等椎間盤(pán)髓核游離真空征和鈣化積氣垂直突出椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)通過(guò)斷裂的軟骨板疝入到椎體內(nèi)，稱(chēng)為椎體內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)；椎體內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)又可根據(jù)其位置分為schmorl結(jié)節(jié)、椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)及椎體前緣軟骨結(jié)節(jié)（椎緣骨）其中以schmorl結(jié)節(jié)最常見(jiàn)，椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)次之，前緣軟骨結(jié)節(jié)則很少見(jiàn)。1schmorl結(jié)節(jié)schmorl結(jié)節(jié)多發(fā)生于腰椎及下部胸椎，上部胸椎少見(jiàn)，頸椎未見(jiàn)報(bào)道。約86%位于終板中后1/3交界處。其好發(fā)部位與脊柱的承重、應(yīng)力區(qū)及椎板的薄弱區(qū)（脊索退化部及血管閉塞部）有關(guān)。該結(jié)節(jié)可被強(qiáng)化，并且該結(jié)節(jié)與背痛有關(guān)系。schmorl結(jié)節(jié)發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)逐漸升高，有學(xué)者尸檢發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率10-20歲約17%，60-70歲約87%，表明隨年齡增長(zhǎng)，軟骨板退變加重，在脊柱所承受的重力和外力的作用下，促使schmorl結(jié)節(jié)的形成。schmorl結(jié)節(jié)周?chē)不?椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)3椎體前緣軟骨結(jié)節(jié)終板炎幾乎所有椎間盤(pán)突出都發(fā)現(xiàn)有退形性變，并可能伴有鄰近椎體終板的改變，與疼痛有一定的關(guān)系（Ⅰ型）。Modic將終板相鄰骨髓信號(hào)改變分為三型：

Ⅰ型水腫型急性或亞急性的修復(fù)反應(yīng)

Ⅱ型脂肪型慢性或穩(wěn)定的一種狀態(tài)

Ⅲ型硬化型反應(yīng)性新骨生成Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型modicⅡ型術(shù)后復(fù)發(fā)的椎間盤(pán)突出約半數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療后癥狀完全消失，另有1/3患者術(shù)后癥狀有所減輕，15%的患者手術(shù)治療無(wú)效，5%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)。椎間盤(pán)突出術(shù)后腰痛和下肢痛復(fù)發(fā)并不少見(jiàn)，常常要鑒別是椎間盤(pán)突出的復(fù)發(fā)還是術(shù)后的瘢痕所致。MRI表現(xiàn)復(fù)發(fā)的椎間盤(pán)突出---境界清晰的息肉狀椎間盤(pán)突出，信號(hào)強(qiáng)度與原椎間盤(pán)相等；增強(qiáng)掃描10分鐘內(nèi)無(wú)強(qiáng)化，或者髓核周?chē)h(huán)狀強(qiáng)化；瘢痕---形狀不規(guī)則，且顯示為各種各樣的信號(hào)；增強(qiáng)掃描10分鐘內(nèi)常全部強(qiáng)化。纖維環(huán)斷裂MRI可顯示放射狀斷裂和橫斷裂，在T2上呈局限