休克PathophysiologyofShock一、休克的概念

休克是指機體在嚴重失血失液、感染、創傷等強烈致病因素作用下，有效循環血量急劇減少、組織血液灌流量嚴重不足，以致重要生命器官和細胞功能代謝障礙及結構損害的全身性病理過程。二、休克的病因1.急性失血（失液），超過總血量20%左

右；2.創傷，因疼痛和失血；3.燒傷，大面積燒傷因疼痛及失液引起；4.急性心衰；5.感染，嚴重感染尤其是G-菌感染；6.過敏；7.神經源性，強烈的神經刺激如巨痛、高位脊髓麻醉或損傷。三、休克的分類1，按病因分類；2，按休克發生始動環節分類；3，按血流動力學分類；血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環血容量低血容量性休克（三高一低）心泵功能障礙心源性休克血管床容積血管源性休克休克休克

血容量減少

血管床容量增加

心泵功能障礙

有效循環血量減少

失血失液燒傷創傷

過敏脊髓麻醉損傷

感染

微循環障礙

心衰

⌒

⌒

低動力型休克(低排高阻型休克)高動力型休克(高排低阻型休克)類型特點心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓，熱休克心輸出量↓，外周阻力↑，BP↓，冷休克按血流動力學特點分類四、休克的病理生理學機制1，微循環學說；2，神經-體液機制神經：交感-腎上腺髓質、下丘腦-垂體-腎上腺皮質等體液機制：血管活性物質（兒茶酚胺、組胺、5-HT）、調節肽、炎性介質3、細胞機制細胞損傷，引起細胞代謝功能變化1.休克初期（微循環缺血缺氧期）（1）動因：交感—腎上腺髓質興奮++++(2)微循環改變：痙攣全身小血管都持續痙攣，但口徑縮小的程度不一(3)組織灌流特點少灌少流，灌少于流a、流速

b、口徑

c、真毛細管開放數

二）休克時微循環的變化

休克早期機體的代償和臨床表現

1）代償：A血流重分布---主要供給心腦；B自我輸液；C自我輸血；D腎血管收縮→腎血流量↓→GFR↓，鈉、水重吸收增加。2）休克早期臨床表現：

心率加快，脈搏細速，血壓下降不明顯，脈壓↓皮膚蒼白，四肢厥冷，尿量↓

交感-腎上腺髓質系統興奮兒茶酚胺↑出冷汗腹腔內臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經系統興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑2.休克期（淤血缺氧期）1）機制：A持續缺血、缺氧→酸性代謝產物、乳酸產生增加；B缺氧→肥大細胞釋放組胺；C局部代謝產物如腺苷等增加。毛細血管前括約肌對酸性產物耐受性差，此時開始擴張，而小靜脈耐受性強，因全身性血管活性物質的持續、大量作用而開始收縮→灌＞流→血液淤滯于微血管，微循環淤血，回心血量↓2）其他變化：細胞代謝障礙、ATP↓、細胞水腫、局部DIC、某些器官功能紊亂3）休克期屬失代償期：血流緩慢

A，微靜脈收縮、WBC貼壁、粘附于內皮細胞→微循環后阻力↑

B，BPC聚集，RBC聚集→血粘度↑

C，后阻力＞前阻力→毛細血管流體靜壓↑→血漿外滲，血液濃縮→血粘度↑

D，真毛細血管開放數↑

E，微血管通透性↑

4）臨床表現：血壓明顯下降，少尿無尿，神志淡漠，出現皮膚花紋等。此期血管床開放，血液淤滯于微循環→有效循環血量↓→回心血量↓→心輸出量↓，BP↓→交感更興奮→血灌↓微循環淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎淤血發紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿

從微循環的淤血期發展為微循環凝血期是休克惡化的表現。其特點是：在微循環淤血的基礎上，于微循環內（特別是毛細血管靜脈端、微靜脈、小靜脈）有纖維蛋白性血栓形成，并常有局灶性或彌漫性出血；組織細胞因嚴重缺氧而發生變性壞死；多器官功能障礙。3.休克難治期（不可逆期、DIC）1）休克難治的原因A.血液動力學障礙，微循環障礙，心功能障礙，形成惡性循環。B.循環障礙與代謝障礙之間也形成惡性循環C.重要器官出現不可逆損傷D.出現嚴重的無法控制的DIC2）休克晚期出現DIC機制：A，休克發生時的微循環障礙，血液濃縮，血流障礙；B，細胞損傷→組織因子釋放；C，缺氧、酸中毒、內皮細胞受損；D，單核吞噬系統功能受損。3）DIC發生后加重休克：

A，DIC發生后→血管機械性阻塞→加重微循環障礙

B，出血→循環血量進一步減少

C，網狀內皮系統功能下降

D，血管活性物質大量釋放

E，器官功能障礙加重休克休克發展過程中微循環3期的變化代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴重；器官功能衰竭；休克轉入不可逆。休克早期休克期休克晚期特點痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。前阻力＜后阻力；擴張，淤血；“灌”“流”。麻痹性擴張；微血栓形成；不灌不流。交感-腎上腺髓質系統興奮；縮血管體液因子釋放。H+，平滑肌對CA反應性；擴張血管體液因子釋放；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質惡化。機制

影響五、休克對機體的影響1.心功能變化：心功能衰竭－心肌耗氧增加、酸中毒、冠狀動脈血流量減少及毒性物質等2.腦功能變化：BP<7KPa或DIC3.腎功能變化：功能性、器質性腎血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性腎衰早期4.肺功能變化：shocklung5.胃腸功能影響:6.多器官功能障礙綜合征（MODS）到多系統器官功能衰竭（MSOF）機體在24小時內，心、肺、腎、腦、肝等器官中有2個或2個以上發生功能障礙或