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雙向轉(zhuǎn)診單模板雙向轉(zhuǎn)診單（向上轉(zhuǎn)診）（存根）患者姓名:性另lj—年齡一病歷檔案號家庭住址： 聯(lián)系電話：于年月日，應(yīng)病情需要，轉(zhuǎn)入 醫(yī)院_科。診斷轉(zhuǎn)送方式：救護(hù)車接送二1轉(zhuǎn)診單位護(hù)送患者自理轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽字： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：年月曰 轉(zhuǎn)診聯(lián)系單（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)患者 ，性另，年齡，因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單，請予以接診初步診斷:主要現(xiàn)病史及治療經(jīng)過:轉(zhuǎn)診理由：1、條件所限無法治療2、危重癥患者3、本院可以治療，但患者要求必須轉(zhuǎn)入上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)4、按依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機(jī)構(gòu)診治轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：其他轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：其他口聯(lián)系電話:醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）年月曰雙向轉(zhuǎn)診單（向下轉(zhuǎn)診）（存根）患者姓名：_性別—年齡—病案號家庭住址： 聯(lián)系電話：于年月曰，應(yīng)病情需要，轉(zhuǎn)入醫(yī)院_科。診斷轉(zhuǎn)送方式：救護(hù)車接送口轉(zhuǎn)診單位護(hù)送「患者自理匚|轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽字：醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：年月曰

轉(zhuǎn)診聯(lián)系單（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)患者，因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位請予以接診。診斷結(jié)果：住院病歷號：主要診治經(jīng)過'下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)師（簽字）： 聯(lián)系電話：醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：年月曰

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