多發傷患者的重癥監護一多發傷的概述二多發傷的傷情判斷三多發傷的治療四多發傷的加強護理

定義

多發傷是指同一致傷因素作用下，人體同時獲相繼遭受2個或2個以上解剖部位或器官的嚴重損傷，并可以危及生命，如高處墜落傷。復合傷是2種及2種以上的致傷因素造成的人體解剖部位或器官的損傷，如戰爭中常規武器與化學毒劑造成的傷。多處傷是同一解剖部位或器官有兩處以上的損傷，與致傷因素的多少無關，如小腸的多處損傷，一側肢體多發骨折。多發傷的病情特點應激反應重，傷情變化快，死亡率高休克發生率高嚴重低氧血癥發生率高容易漏診誤診并發癥多且嚴重急診處理矛盾多判斷有無威脅生命的跡象呼吸困難：原因多由胸部外傷，血氣胸，張力性氣胸，嚴重顱腦損傷，休克，誤吸引起。多發肋骨骨折所致的呼吸困難表現為反常呼吸，胸壁可見異常活動；血氣胸，張力性氣胸所致的呼吸困難表現為呼吸頻率快，雙肺聽診呼吸音輕或消失，氣管移位；上呼吸道阻塞引起的呼吸困難表現吸氣性呼吸困難，有三凹征；顱腦損傷引起的中樞性呼吸困難表現為呼吸減慢，有時可以節律不齊；急性肺損傷引起的呼吸困難表現為，呼吸窘迫，頑固低氧血癥，單純吸氧治療無效休克：早期表現，意識恍惚或清醒而興奮；脈搏>100次/min或異常緩慢；脈壓差<30mmHg；輕度換氣過度；毛細血管充盈時間>2s；尿量<30ml/h;直腸與皮膚溫度相差>3攝氏度。臨床上2項以上表現即可診斷早期休克。失血性休克最突出表現“5p”綜合征，即皮膚蒼白（pallor），冷汗（perspiration），虛脫（prostration），脈搏細數（pulsesness），

呼吸困難（pulmonarydeficieney）意識障礙：多見于顱腦損傷，要注意雙側瞳孔變化（包括大小及對光反射），雙眼活動度，有無定位體征及病理征，有無耳鼻腦脊液，同時進行格拉斯哥評分，并注意觀察腦疝情況，“兩慢一高”病史的采集了解受傷的時間，原因，作用的部位，人體姿勢等受傷時的情況，傷后出現的癥狀，演變的過程，受傷后處理及處理時間。系統檢查按照CRASHPLAN的順序C心血管循環circulationR呼吸respirationA腹部器官abdomenS脊柱脊椎spineH顱腦headP骨盆pelvisL四肢limbsA動脈arteryN神經nerve病情允許情況下，進行x線，超聲，腰穿，腹穿等檢查創傷嚴重的評分創傷評分TS(traumascore)：根據呼吸頻率，呼吸狀態，收縮壓,毛細血管充盈度，昏迷指數五項。CRAMS評分法：C—循環（circulation）R—呼吸（respiration）

A—腹部（abdomen）

M—運動（moter）S—語言（speech）創傷指數TI（traumaindex）根據創傷部位，類型，循環狀態，中樞神經系統狀況，呼吸情況評分多發傷的治療創傷后的處理：

呼吸支持—對于呼吸困或窒息的患者，保持呼吸道通暢是最緊急的急救措施。對于呼吸道異物阻塞者，應立即去除異物；對于舌根后墜著，應先用手法打開氣道，清除分泌物，再放置口咽管或鼻咽管。也可根據需要行人工氣道建立術，氣管插管是保證肺有效通氣最迅速有效的方式，可保證給氧，防止胃內容物誤吸。氣管插管后可以通過皮囊或呼吸機進行正壓通氣，用吸引裝置清理呼吸道分泌物，上呼吸道異物，血塊以保持呼吸道也通常。循環支持—主要是針對失血性休克，采取先搶救后診斷的方法進行抗休克治療。迅速控制外出血，找出內出血原因并加以緊急處理，糾正低血容量。具體措施：

①盡快建立2條以上靜脈通路，快速輸入多于出血量2到3倍的晶體和膠體液，血細胞比容<30%，或丟失的血容量在30%以上且仍有出血者，應在15分鐘內輸注全血，根據病情還可以選用血管活性藥物②吸氧，必要時行氣管插管和機械通氣

③監測生命體征，中心靜脈壓，心電圖

④

對于開放性外傷立即進行包扎止血固定，懷疑肢體大血管損傷時用止血帶，腹腔出血用抗休克褲

⑤

采血配血及血氣分析監測

⑥

留置尿管，定時監測尿量

⑦詢問病史，同時做必要的檢查查明傷情，注意在血壓不穩定情況不要搬動患者。失血性休克早起關鍵性治療是補充血容量常用液體如下：

晶體溶液，早期擴容效果最好乳酸林格液，其鈉和碳酸氫根的濃度與細胞外液相同

膠體溶液，常見的有羥乙基淀粉，低分子右旋糖酐，人血白蛋白，全血，血漿等中樞神經系統支持多發傷時，最嚴重的是枕骨大孔疝，它能引起呼吸中樞麻痹，心跳隨即停止。搶救多發傷患者生命的基本措施概括為“ABC”支持，及氣道（airway）呼吸（breath）循環（circulation）

多發傷急救的ABC處理程序初步處理進一步處理A氣道頭偏向一側，抬起下頜，口咽吸引氣管氣管插管，氣管切開或環甲膜穿刺B呼吸口對口呼吸，面罩及手法加壓給氧氣管插管接呼吸機支持C循環制止外出血，抬高下肢，穿休克褲，胸輸血輸液，注射強心劑，心電監護下

外心臟按壓，靜脈注射利多卡因或除顫，心臟按壓，藥物除顫

腎上腺素后續治療手術治療原則：

緊急手術，適用于解除窒息，控制大出血，解除心臟壓塞，封閉開放性氣胸，解除過高的顱內壓。優先手術，適用于腹部器官，應用止血帶止血的血管傷，嚴重擠壓傷，開放性骨折和關節傷，嚴重的軟組織傷及合并休克的創傷。

及時手術，適用于沒有顱內壓增高的顱腦損傷和脊髓傷，一般的非器官傷，無窒息或大出血的頜面頸部傷，燒傷。

擇期手術，適用于以上損傷外的損傷多發傷的加強護理

一般監護一問：詢問傷情，受傷部位，傷后處理二看：看面色，呼吸，瞳孔及傷部情況三摸：感覺皮膚溫度，濕度，腹部壓痛，反跳痛，四肢有無異常活動情況四測：體溫，脈搏，呼吸，血壓五穿刺：疑有胸腹傷的行胸腹穿刺實驗室檢查尿液監測血常規電解質血氣分析血糖血乳酸重要的器官監護呼吸系統呼吸變化：呼吸節律，頻率，方式及困難程度神志變化：膚色變化：膚色有無發紺，黯淡腎功能監測尿量：24h<400ml為少尿，少于100ml為無尿尿比重，滲透壓內生肌酐清除率：判斷腎小球濾過功能血尿素氮（3.2—7.1）肌酐（88.4—176.8）循環系統監護意識是反應中樞系統血流灌注量的直接指標皮膚色澤反映外周循環狀況。微循環灌注不足時口唇甲床發紺，皮膚色澤暗淡。脫水時皮膚干燥，皺褶。而表面張力高，發亮則提示水腫。體溫包括體表溫度及中心溫度，中心溫度可以測量直腸或漂浮導管在血中測得尿量，排除腎性或腎后性原因，尿量<30ml/h表示灌注不足脈搏，了解力度，頻率中心靜脈壓與血壓監測的臨床意義

CVP

血壓

原因

處理原則

低

低

血容量不足

加速輸液

低

正常