醫療質量持續改進記錄本填寫說明1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。2、本醫療質量持續改進記錄本由科主任與質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5、科室醫療質量管理檢查、改進情況，要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂質量持續改進措施，由科主任審閱后簽字負責。如遇醫院質量控制管理特殊情況需記錄，可粘貼附頁。6、每半年對科室醫療質量控制情況進行總結分析。7、本手冊內容作為科室質量控制管理工作的考核依據，必須按時如實認真記錄和填寫。8、有關數據要將原始資料妥善保存，以備查驗。9、科室組織的相關培訓、學習要有課件/講義，考核要有試卷和成績登記與成效評價。10、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存備查。科室醫療質量管理小組成員及職責分工科室醫療質量管理小組成員：組長：成員:質控員：科室醫療質量管理小組職責：科室質量控制小組是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：1、各科室醫療質量控制小組由科主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。2、在科主任的領導和院質控辦的指導下負責本科室醫療、護理質量控制檢查工作，每份病歷由科主任和質控小組成員負責質控達標。3、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。4、定期組織科室人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。5、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查，（如：病歷、處方、申請單、報告單、護理文書等），并做好質量檢查記錄。6、對醫療、護理核心制度的執行情況進行檢查，對檢查中發現的問題及時報告科主任、護士長并提出改進意見。7、定期分析評判本科室各階段醫療、護理質量動態，總結歸納，對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。8、定期向院質控辦反饋本科室質控工作進行情況。9、對住院病歷進行歸檔前自查，各病區在不影響病歷按時歸檔的前提下，根據《2023年病歷書寫基本規范詳解》和《定安縣人民醫院住院病歷書寫質量考核標準》中的項目內容進行自查，及時發現缺陷及時補充糾正。10、參加院質控辦公室和院醫療質量管理委員會的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施并組織實施。具體職責分工：科室質控員職責1、根據醫院及科室質量控制標準、職責、質控計劃，結合本科實際情況，協助科主任、護士長開展醫療質量自查及院質控辦組織的院內交叉質量檢查。2、協助主任、護士長制定科室質量管理目標、工作制度、人員崗位職責、工作流程及考核標準、質量獎懲制度，使質量責任落實到人。3、督促本科醫務人員認真執行崗位職責、各項規章制度及操作流程和常規，嚴防差錯、事故的發生。4、每月按照各項考核標準及質控指標落實科室醫療質量管理工作自查，如：病歷質量、醫療規章、醫療安全、培訓教學質量等，發現問題，及時分析查找原因和整改，并做好記錄。5、對病歷書寫質量進行環節和終末質量評估，及時反饋檢查情況并整改，每月總結上報質控辦。6、每月將檢查問題向主任、護士長反映，有針對性的對個人進行的指導，定時組織科室醫務人員討論醫療質量，反饋科室自查、院級檢查發現的問題，提出整改措施，不斷修改補充工作制度及工作流程，確保護理質量持續改進。7、每月5日前將上個月的醫療質量檢查情況總結（書面材料與電子版）并送交質控辦，逾期不交按科室未開展質控活動與執行核心制度不到位扣分、罰款。2023年度科室醫療質量管理控制工作計劃2023年度科室質量管理控制培訓、學習計劃科室年度醫療質量管理控制指標質量控制項目質量控制指標大型設備陽性率超聲≥%X線≥%CT≥%報告時間急診綠色通道立即檢查，分鐘內出具診斷報告急診X線/心電圖/CT/B超立即檢查，分鐘內出具診斷報告普通X線/心電圖/CT/B超等候分鐘，小時內出具診斷報告特殊檢查X線/心電圖/CT/B超等候分鐘，小時內出其診斷報告攝片質量甲片率≥%乙片率≥%丙片率≤%廢片率≤%診斷質量診斷報告書寫合格率≥%診斷報告與術后/臨床符合率≥%誤診率≤%安全質量核查制度執行率%急救藥、物品完好率%設備質量設備完好率≥%感染管理控制手衛生依從性%紫外線消毒%器械物品消毒管理%醫療廢物處理%操作臺面消毒、擦拭%服務質量患者滿意度≥%醫生、護士滿意度≥%醫療事故、糾紛、差錯發生數患者投訴及時處理率≥%新開展項目不少于項項每月醫療質量管理控制重點一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：1月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：1月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析1月份醫療質量管理自查與持續改進情況質量持續改進1、計劃（P）2、執行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質控員簽字：科主任簽字：1月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：1月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成指標質量控制指標完成指標檢查病人總數超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強比例X線阻性率DR/心電圖檢查甲片率X線/超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥/物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前/胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率2月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：2月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析2月份醫療質量管理自查與持續改進情況質量持續改進1、計劃（P）2、執行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質控員簽字：科主任簽字：2月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：2月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成指標質量控制指標完成指標檢查病人總數超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強比例X線阻性率DR/心電圖檢查甲片率X線/超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥/物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前/胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率3月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：學習考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績培訓總結：備注：課件/講義試卷另外保存3月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析3月份醫療質量管理自查與持續改進情況質量持續改進1、計劃（P）2、執行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質控員簽字：科主任簽字：3月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：3月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成指標質量控制指標完成指標檢查病人總數超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強比例X線阻性率DR/心電圖檢查甲片率X線/超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥/物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前/胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率4月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：4月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析4月份醫療質量管理自查與持續改進情況質量持續改進1、計劃（P）2、執行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質控員簽字：科主任簽字：4月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：4月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成指標質量控制指標完成指標檢查病人總數超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強比例X線阻性率DR/心電圖檢查甲片率X線/超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥/物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前/胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率5月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：5月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析5月份醫療質量管理自查與持續改進情況質量持續改進1、計劃（P）2、執行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質控員簽字：科主任簽字：5月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：5月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成指標質量控制指標完成指標檢查病人總數超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強比例X線阻性率DR/心電圖檢查甲片率X線/超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥/物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前/胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率6月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：學習考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績培訓總結：備注：課件/講義試卷另外保存6月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析6月份醫療質量管理自查與持續改進情況質量持續改進1、計劃（P）2、執行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質控員簽字：科主任簽字：6月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：6月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成指標質量控制指標完成指標檢查病人總數超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強比例X線阻性率DR/心電圖檢查甲片率X線/超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥/物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前/胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率上半年醫療質量管理控制工作總結7月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：7月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析7月份醫療質量管理自查與持續改進情況質量持續改進1、計劃（P）2、執行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質控員簽字：科主任簽字：7月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：7月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成指標質量控制指標完成指標檢查病人總數超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強比例X線阻性率DR/心電圖檢查甲片率X線/超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥/物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前/胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率8月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：8月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析8月份醫療質量管理自查與持續改進情況質量持續改進1、計劃（P）2、執行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質控員簽字：科主任簽字：8月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：8月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成指標質量控制指標完成指標檢查病人總數超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強比例X線阻性率DR/心電圖檢查甲片率X線/超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥/物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前/胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率9月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：學習考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績培訓總結：備注：課件/講義試卷另外保存9月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析9月份醫療質量管理自查與持續改進情況質量持續改進1、計劃（P）2、執行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質控員簽字：科主任簽字：9月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：9月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成指標質量控制指標完成指標檢查病人總數超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強比例X線阻性率DR/心電圖檢查甲片率X線/超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥/物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前/胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率10月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：10月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析10月份醫療質量管理自查與持續改進情況質量持續改進1、計劃（P）2、執行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質控員簽字：科主任簽字：10月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：10月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成指標質量控制指標完成指標檢查病人總數超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強比例X線阻性率DR/心電圖檢查甲片率X線/超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥/物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前/胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率11月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：11月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析11月份醫療質量管理自查與持續改進情況質量持續改進1、計劃（P）2、執行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質控員簽字：科主任簽字：11月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主