醫院高危藥品管理和風險防范

首都醫科大學附屬北京天壇醫院

藥劑科1提綱

〔1〕高危藥品的背景介紹和概念〔2〕高危藥品引起的典型案例〔3〕高危藥品的常見風險因素〔4〕高危藥品風險防范方法(5)我院高危藥品管理制度及措施2?ToErrIsHuman:BuildingaSafer

HealthSystem?

報告的主要結論：美國每年因醫療過失致命的人數約44000-98000之間超過車禍、乳腺癌和艾滋病死亡人數用藥過失是醫療過失的重要原因之一它是醫療領域中的第一個病人平安報告，它打破了環繞在醫療過失及其后果周圍的沉默，具有里程碑式的意義它并沒有將矛頭直接指向制造這些過失的保健專業人員主要目的是創造一個更加平安的衛生保健系統3患者平安引起關注：

醫學科學院每年報告美國每年“至少有44,000〞甚至可能“高達98,000〞患者因“醫療過失〞而死亡美國死因排位第8比照:車禍：43,000例死亡乳腺癌：42,000例死亡4Retrospectiveanalysisofmortalities

associatedwithmedicationerrors對1993-1998年美國FDA’sAdverseEventReportingSystem中的5366份用藥過失病例報告進行了回憶性分析68.2%〔3660例〕給病人造成了嚴重后果，9.8%〔469例〕導致病人死亡研究說明，導致病人死亡的前3位的過失類型依次是給藥劑量不當(40.9%)使用了錯誤藥品(16%)給藥途徑錯誤(9.5%)51995年，澳大利亞Wilson等調查指出：16.6%的住院患者與醫療不良事件相關，其中，4.9%導致死亡，13.7%導致永久性殘疾。50%的不良事件是可以預防的。

2000年6月，英國NationalHealthService的研究顯示：10%的住院患者與不良事件相關；每年不良事件超過85萬件，每年至少400人因醫療傷害而死亡或嚴重傷害；藥物導致的嚴重不良事件多達1萬件6我國的藥品平安現狀據統計，2002年全國各級人民法院受理的醫療訴訟案件多達170萬件，涉及藥物糾紛的占37.0%近年來，藥害事件層出不窮“齊二藥〞、“欣弗〞、“廣東佰易〞、“甲氨蝶呤〞、“刺五加〞目前,我國正處于食品藥品平安風險高發期和矛盾凸現期72006.5齊二藥事件-----亮菌甲素注射劑2006.6魚腥草事件-----魚腥草有關的注射液2006.7欣弗事件-----克林霉素磷酸酯注射液2007.3佰易事件-----血液制品〔靜脈丙球〕2007.7華聯事件-----甲氨喋呤注射液2021.3肝素鈉事件-----肝素鈉〔常州凱普生物化學公司〕2021.6博雅事件-----免疫球蛋白注射液2021.10刺五加事件-----黑龍江完達山制藥2021.10茵枳黃事件-----山西太行制藥藥品風險大事記82021.10腸炎寧膠囊-----假冒江西天施康中藥股份生產該藥品2021.10腦蛋白水解物注射液-----北京市四環科寶藥業生產,存在嚴重質量問題2021.11銀黃清肺膠囊-----假冒湖南安邦制藥有限公司生產該藥品2021.12十復生膠囊-----海南制藥廠,與國家藥品標準規定的成分不符,未經批準生產2021.12婦迪康膠囊-----海南省萬寧市泰安制藥廠,該藥廠未經審批2021.12前列舒寶膠囊、乳克寧膠囊、泌淋克-----重慶眾康制藥，經核查無此藥廠

92021.1苗嶺潔膚霜等11種產品-----西安苗嶺醫藥技術，11種產品已被藥監部門注銷2021.1氟羅沙星葡萄糖注射液-----黑龍江中桂制藥，批號為080307C，存在質量問題并有嚴重不良反響報告2021.1糖脂寧膠囊-----假冒廣西平南制藥廠生產該藥品，批號為081101，非法添加“格列苯脲〞，致兩名患者死亡2021.2凍干人用狂犬病疫苗-----大連金港安迪生物制品，含有核酸物質102021.2雙黃連注射液-----黑龍江烏蘇里江制藥佳木斯分公司，批號為0809028、0808030，規格20ml/支，有死亡病例報告2021.2舒血寧注射液-----黑龍江省珍寶島制藥有限公司，批號為20210407，質量不符合規定2021.3注射用泮托拉唑鈉-----吉林一心制藥股份有限公司，批號為0809022、0810011、0810012、0810021、0810022，可見異物11追逐暴利以次充好亮菌甲素事件2006年4月13人死亡2人病情加重(急性腎衰或神經神經損傷)齊二藥廠五人被控重大責任事故罪一噸二甘醇代替丙二醇，生產06030501批號產品。丙二醇14200元/噸，二甘醇7000元/噸未把好物料審理第一關;檢驗人員〔初中畢業〕不識紅外圖譜,出具合格證書;退休質檢部主任簽字12嚴重違反GMP要求，擅自改變生產工藝欣弗〔克林霉素磷酸酯注射液〕事件2006年7月11人死亡廠長自殺安徽華源藥廠滅頂之災未經驗證擅自增加滅菌柜裝載量，5層變為7層;克林霉素磷酸酯申報工藝為105℃30min(F0>8,否那么不批),但實際滅菌為100℃5min、99.5℃4min、104℃4min1min不等，每家藥廠均達不到要求，但都如此上報，目前有用無菌生產法。13滅菌檢測人員、儀器與生產規模不相匹配，公司共有注射劑45個品種，欣弗日均10批次，細菌與霉菌培養箱只有12臺，很多批次不做滅菌檢驗暴利出廠價2.90元/100ml，零售價40元14甲氨喋呤常見不良反響：口腔潰瘍〔發生率20％〕肝功損傷骨髓抑制

上海華聯產甲氨喋呤嚴重不良反響15上海華聯產甲氨喋呤嚴重不良反響時間：2007年6-8月病例：全國約200例(上海、廣西、北京、安徽、河北、河南等地)起病原因：腰穿鞘注上海華聯產甲氨喋呤后一般15－30天出現發病率：20-50％病癥：雙下肢軟癱、尿潴留/尿失禁體征：運動功能喪失、感覺功能減弱診斷：神經根損傷、軸索損傷批號：2007-04-032007-04-05為主16theJointCommissionforAccreditationofHealthcareOrganization1995年，美國醫療機構評審聯合委員會〔JCAHO〕建立了警訊事件(sentinelevent)制度。警訊事件是指不希望發生的病人死亡或對病人身體或心理造成嚴重傷害的事件。目的是鼓勵醫療機構主動報告自身過失，通過對報告的過失進行記錄、分類和分析，發現引發過失的潛在原因，改善系統，防范類似事件再度發生1995年報告的警訊事件中，89個案例與藥物過失相關。17theInstituteforSafeMedicationPractices1995－1996期間，美國醫療平安協會(theInstituteforSafeMedicationPractices，ISMP)進行了一項調查，目的是調查最可能給患者帶來傷害的藥物。共有161個醫療機構提交了研究期間內發生的嚴重過失，研究說明，大多數導致死亡或嚴重傷害的藥品過失是由少數特定藥物引起的。18高危藥品〔High-RiskMedication〕定義假設使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物稱為“高危藥品〞(high-riskmedication/high-alertmedication)特點出現的過失可能不常見，但一旦發生后果非常嚴重，如導致病人死亡或嚴重器官損傷19高危藥品目錄2003年ISMP第一次公布了高危藥品目錄，并在2007年、2021年進行了兩次更新ISMP確定的前5個高危藥品分別是：胰島素阿片類藥物注射用濃氯化鉀或磷酸鉀注射用抗凝藥高濃度氯化鈉注射液〔>0.9％〕20氯化鉀胰島素肝素長春新堿作用于心臟的藥物導致致死性過失的常用注射藥物211靜脈用腎上腺素激動劑（如腎上腺素、去甲腎上腺素）2靜脈用腎上腺素拮抗劑（如普耐洛爾、美托洛爾）3吸入或全身麻醉藥（如丙泊酚、胺碘酮）4靜脈用抗心律失常藥（如利多卡因、胺碘酮）5抗血栓藥（如：華法林、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑、溶栓藥物）6心臟停搏液7靜脈用或口服化療藥物8高滲葡萄糖（20%或更高）9硬膜和血液透析液10硬膜外或鞘內注射藥物11口服降糖藥12靜脈用改變心力藥物（如地高辛和米力農）13脂質體藥物（如兩性霉素脂質體）14靜脈用中度鎮靜藥物（如咪達唑侖）15口服兒童用中度鎮靜藥物（如水合氯醛）16靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮痛藥物（包括液體濃縮液，速釋和恒速釋放成分）17神經肌肉阻斷藥（如琥珀膽堿、維庫溴胺和羅庫溴胺）18靜脈用造影劑19腸外營養（TPN）高危藥品目錄22高危藥品1秋水仙堿注射劑2注射用依前列醇（佛羅蘭）3胰島素，皮下或靜脈注射4硫酸鎂注射劑5甲氨蝶呤（口服，非腫瘤應用）6阿片酊7縮宮素，靜脈注射8硝普鈉注射液9濃氯化鈉注射液10磷酸鉀注射液11異丙嗪注射液12濃氯化鈉，注射用（濃于0.9%）13100ml或更大體積的滅菌水，供注射，吸入或沖洗用23高危藥品典型案例

案例1：長春新堿案例2：腸內營養案例3：環磷酰胺案例4：注射用滅菌注射用水案例5：異丙嗪注射液24案例1：長春新堿(Vincristine)-給藥途徑錯誤案例報道1968年，SchochetSS等報道了第1例長春新堿誤注入鞘內的病例2歲半，急性淋巴性細胞白血病，女孩化療方案是鞘內注射甲氨蝶呤和靜脈注射長春新堿然而，長春新堿3mg被意外地注入患者鞘內盡管醫生采取了腦脊液置換，但患者還是出現了致命的神經毒性反響，3天后死亡25全球共報告的長春新堿鞘內注射至少有55例，分布在美國、加拿大、英國、德國、沙特阿拉伯、新加坡、韓國和中國等多個國家，多數患者存活期小于1個月，只有少數患者在鞘內注射后立即開展針對性治療幸存，但伴有嚴重的神經系統后遺癥2007年7-8月間，上海醫藥〔集團〕華聯制藥廠的“甲氨蝶呤〞事件，共給130多位患者造成嚴重傷害26原因探討長春新堿主要用于治療急性白血病等腫瘤，藥動學特點是用藥后主要濃集于神經細胞，不能透過血腦屏障主要毒性是劑量限制性的神經毒性，以對稱性周圍神經病變為典型表現長春新堿只能通過靜脈途徑給藥27案例2：腸內營養(EnteralNutrition)-

給藥途徑錯誤案例報道77歲，老年女性，日本LowResidualliquidFormulaMA-8(Morinaga-Nyugyo,Japan)，鼻飼突然病人摔倒，發現腸內營養接在了中心靜脈管的三向伐上患者出現心動過速、呼吸困難等病癥，盡管進行了搶救，6小時后死亡28腸內營養的組分各廠家差異很大，影響愈后的可能因素：粘度〔Consistency〕滲透壓〔Osmolarity〕微粒的數量和溶解度〔AmountandSolubilityofparticles〕有無細菌污染〔Contaminationwithbacteria〕外源物質的含量〔Amountofforeignmaterial〕29案例3：環磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)-給藥劑量過大案例報道BetsyLehman，39歲，乳腺癌，美國BostonGlobehealthreporter治療方案是一個I期臨床試驗，環磷酰胺的劑量是1000mg/m2，每天一次，連續4天，總劑量4000mg/m2常規劑量是成人單藥靜脈注射500-1000mg/m2,每周1次，連用2次，休息1-2周重復1993年11月14日，醫生閱讀完試驗方案后，寫的醫囑是4000mg/m2×4天1993年12月3日，患者死亡患者死亡10個星期后，研究人員在錄入試驗數據時才發現該過失30該事件發生不久，該醫院又發生了一起環鱗酰胺過量事件，患者MaureenBateman發生了嚴重的心臟損害丹那法伯腫瘤研究所〔Dana-FarberCancerInstitute，DFCI)是哈佛大學醫學院附屬醫院，在抗腫瘤研究排名前列美國的媒體對這兩起事件進行了持續的報道，在隨后的三年中，28次出現在頭版。這兩起事件嚴重了損害了丹那法伯腫瘤研究所的聲譽31案例4-滅菌注射用水-包裝相似ISMPCanada的案例:1L的滅菌注射用水誤當作1L的生理鹽水靜脈輸注，當意識到錯誤時〔發現病人出現血尿〕，約600ml已經進入體內。病人發生腎功能損害，肌酐濃度從90μmol/L上升到400μmol/L，進入ICU32案例5：異丙嗪注射液(Promethazine)-給藥途徑錯誤例1:19歲，女，大學生，因流感樣病癥，急診，異丙嗪靜脈注射患者感到劇痛，并試圖拔除靜脈管，并告訴護士“可能出錯了〞，護士撫慰她沒事，離開了房間。患者發現胳膊和手指變紫，起泡。住院30天，患指逐漸變黑，萎縮，最終，拇指和食指被截肢。33其他案例報道：例2:2004年，一名職業吉他手，因偏頭疼，急診。由于異丙嗪誤注射到動脈中，導致2次截肢手術，獲得7.4百萬美元的賠償例3:2005年，一名患者在手部注射12.5mg異丙嗪。患者手部皮膚壞死，需要皮膚移植。34原因探討H1受體拮抗劑，臨床用于抗過敏、鎮靜、暈動病、惡心、嘔吐等。含有苯酚，pH4-5.5，是強發泡劑。說明書推薦給藥途徑是大肌肉深部注射，也可緩慢靜脈注射〔目前大多數醫院采用的途徑〕說明書建議:濃度不要超過25mg/ml給藥速度不要超過25mg/min確保靜脈管路通暢如患者報告有燒傷感，立即停止注射35(三)高危藥品常見風險因素因素1：醫院用藥管理系統不完善缺乏完善的雙檢查制度藥品存放不合理缺乏醒目的警示標記識別病人方法不健全缺乏標準操作流程36(三)高危藥品常見風險因素因素2：醫護人員本身導致的風險醫護人員過于疲勞：劑量換算錯誤醫務人員交流不充分：字跡潦草，語言表述不清工作環境不佳：光線缺乏導致劑量單位缺乏相關要學知識導致的用藥混淆37(三)高危藥品常見風險因素因素3：“相似性〞和“相鄰性〞兩個干擾因素“相似性〞包括：藥名相似(SoundAlike);書寫相似(LookAlike);包裝相似；病人名字相似等“相鄰性〞包括：床位相鄰，液體擺放相鄰38(三)高危藥品常見風險因素因素4：患者的因素和藥品本身的風險提高患者用藥平安意識高錳酸鉀外用片水合氯醛藥品本身可能具有高度風險治療窗窄過敏反響非線性動力學39導致該悲劇發生的原因很多，包括：人為因素如醫囑錯誤、沒有雙人核對系統原因包括醫囑系統沒有最大劑量核查功能、治療方案表述混亂〔有的劑量是每天劑量，有的是總劑量〕40用藥失誤

在藥品為衛生專業技術人員、病人或消費者控制時，任何可能引起或導致不恰當地使用藥物或傷害病人的可預防的事件

包括：處方開具、處方傳遞、藥品標簽、包裝、患者姓名、調劑、分發、管理、教育、信息、監測、藥品使用類型：錯誤的病人、錯誤的藥物、劑量、劑型、給藥時間、給藥途徑及用藥適宜性錯誤

41用藥適宜性錯誤：藥物相互作用、藥物與食物的相互作用、病人的過敏史、疾病史、臨床病癥職業活動工作程序管理系統依從性用藥失誤并引起嚴重后果要負法律責任42

藥品質量問題

生產企業的不合格藥品

含量低假藥劣藥中藥摻西藥

藥品運輸和保管中產生的不合格藥品

藥品流通領域藥房病房患者

43大多數用藥過失包括了口服給藥造成的過失這些過失中，大多數是可以預防、并且非致死性嚴重的、不可逆、致死性過失往往是注射給藥造成的用藥過失的現實是與注射藥物相關的事故及過失占所有致死性用藥過失的60%。CohenM-44〔四〕提升高危藥品平安性的策略

策略包括:計算機輔助醫囑系統〔computerproviderorderentry，CPOE〕臨床決策支持系統〔clinicaldecision-supportsystem，CDSS〕臨床藥師的參與患者教育建立和諧的醫患關系使用條形碼、自動藥物分發機等新技術遵守臨床診療指南和操作規程和使用標準的治療方案等45計算機輔助醫囑系統和臨床決策支持系統(ComputerizedProviderOrderEntryandClinical

Decision-SupportSystems)

2007年，美國全境實現了電子處方電子處方優點:減少紙質處方的過失，如可防止紙質處方筆跡不清轉抄而犯錯；提高處方平安性,如通過對藥物名稱、劑量、給藥途徑和給藥頻率等重要選項值進行限制；提高效率電子處方可減少醫療及相關人員的工作量；能確保臨床決策系統的實施，如藥物或食物過敏核查、藥物相互作用、劑量過高以及根據病人臨床情況、年齡和腎功能推薦適宜劑量46美國醫院最常用的方法–“根源分析〞

是一種系統性調查分析方法。注重關注根源分析保證挖掘出根源性問題，以便汲取教訓保證系統改進，防止同樣事件再次發生支持員工參與47分享經驗教訓像滾雪球一樣，不斷地擴大對事件分析、經驗教訓和行動措施的分享范圍首先是直接參與者–對事件處理結果進行反響，保證從他們的角度能夠理解并接受48分享經驗教訓然后將經驗教訓逐級分享： 科室會議(發生不良事件的科室) 患者平安領導委員會 醫療行政委員會 全體醫務人員會議在每個環節都要組織討論，舉一反三，探討是否適用于其他相關領域49計算機幫助醫生決定臨床醫囑

計算機藥物不良反響提示

計算機醫囑及處方輸入(CPOE)

AustralianCouncilforSafetyandQualityinHealthCare:SecondNationalReport

onPatientSafety–ImprovingMedicationSafety.July2002澳大利亞政府的共識：減少用藥過失的4要素臨床藥師的支持50戰略目標：應用信息技術系統

來保障用藥平安:

2002-2021方案2002年：自動配藥箱2002-2021年：醫囑輸入計算機化2021年：藥房庫存和配藥實施條形碼2021年：實施智能泵2021年：電子用藥和床邊用藥驗證系統51應用技術來降低錯誤造成的危害：標準化簡潔明了改善信息溝通減少對人的警覺性依賴加強反響消除外觀類同、讀音類同的藥物包裝52醫囑輸入計算機化需要時提供相關信息顯示相關實驗室檢驗結果按照臨床指南建立配套醫囑，把循證醫學引入臨床醫療對高危性藥物建立劑量常規53醫囑輸入計算機化減少對人警覺性依賴后臺核對制約藥物過敏最大劑量藥物-檢驗藥物-藥物藥物-患者54高危藥品計算機敏示系統目標1：實現高危藥品最大平安劑量警示系統設置藥品每天最大平安劑量，當醫生開出每次劑量和給藥頻率時，系統會自動計算，假設超過每天最大平安劑量時，電腦出現警示畫面，請醫生確認或修改處方。55高危藥品計算機敏示系統目標2：實現對藥品給藥途徑的限制。某些藥物只能通過特定的給藥途徑，給藥途徑錯誤可能會導致嚴重的不良反響。如