---.-zj-.-zj資料-XX醫院臨床腸及腸外養分操作指南第一節腸養分【腸養分適應證及其優點】口服攝入缺乏，但胃腸道有消化吸取功能的病人，可以應用腸養分支持。要努力實施腸養分支持，即使臨時不成功也要盡可能制造條件去反復嘗試腸養分，由于臨床病人一旦耐受了腸養分，將受益無窮。養分物質經門靜脈系統吸取輸送至肝臟，有利于臟〔尤其是肝臟〕的蛋白質合成及代調整。長期持續應用全腸外養分會使小腸粘膜細胞和養分酶系的活性退化，而腸養分可以改善和維持腸道粘膜細胞結構與功能的完整性，有防止腸道細菌易位的作用。腸外養分導致臟血流與心搏出量增加，使代養分物質消耗的能量增加。在同樣熱卡與氮量的條件下，應用腸養分的病人的體重增長、氮潴留均優于全腸外養分，而且人體組成的改善也較明顯。腸養分較價廉，對技術和設備的要求較低，使用簡單，易于臨床治理。【腸養分配方的選擇】可供臨床選用的腸養分配方很多，成分與養分價值差異很大，選擇配方時主要考慮其蛋白質、碳水化合物與脂肪的來源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質含量也可能不同。腸養分制劑進展快速，配方常有轉變，因此要留意所用產品的具體配方。依據病人的養分狀態及代狀況確定養分需要量，高代病人應選擇高熱卡配方，需要限制水分攝入的病人應選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcal／m1)，免疫功能特別的病人應選擇具有免疫調整作用的配方。腸養分支持供給的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動狀況，一般對于無嚴峻感染或燒傷的病人，供給30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白熱量較為抱負，其中15％~40％的非蛋白熱量可由脂肪乳劑供給，熱氮比一般為100—150：1。目前常用腸養分制劑中糖含量一般均較高，簡潔導致病人體脂肪積存而蛋白質合成缺乏，體細胞群改善不明顯。可以考慮催促病人加強功能熬煉，同時添加蛋白質組件以彌補蛋白質的缺乏，削減糖的攝入。或考慮使用以緩釋淀粉為碳水化合物的腸養分制劑以削減單位時間的糖攝入。依據病人的消化吸取力量，確定腸養分配方中養分(后早期、膽道梗阻)或吸取功能障礙(廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎)(如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等)；如消化道功能完好，則可選擇完整蛋白質、簡單碳水化合物和較高脂肪的自然食物制成的腸道養分制劑；如結腸功能障礙，可選擇含有高濃度膳食纖維的配方。依據輸注途徑選擇腸養分配方，直接輸入小腸的營養液應盡可能選用等滲配方。由于胃具有緩沖作用，因此通過鼻胃管輸注的養分液對配方濃度的要求不高(與經小腸輸注的養分液相比)。假設病人對某些養分成分有過敏或不能耐受，消滅惡心、嘔吐、腸痙攣、腹脹或腹痛等病癥，輕者可調整速度及濃度，重者則可改用腸外養分。【腸養分的輸入途徑】腸養分輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續性、功能的完整性、腸養分實施的估量時間、有無誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應用最多的是鼻胃管和空腸造口。口服與管飼的區分在于管飼可以保證養分液的均勻輸注，充分發揮胃腸道的消化吸取功能。口服對胃腸道功能的要求較高，只適合于能口服攝食、但攝入量缺乏者。最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期病人(一般短于4周)，優點是并發癥少，價格低廉，簡潔放置。此法也可作為長期病人的臨時措施。對于養分支持時間需超過30天或胃十二指腸遠端有梗阻而無法置管者，則承受空腸造口術。鼻胃管喂養的優點在于胃的容積大，對養分液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續性完整的病人。缺點是有反流與誤吸的危急。而且經鼻放置導管可導致鼻咽部潰瘍，鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發癥。聚氨酯或硅膠樹酯制成的細芯導管(型號從5F到12F)比較光滑、松軟、富有彈性，可以增加病人舒適度、削減組織壓迫壞死的風險，能保證鼻飼管的長期應用，尤其適于家庭腸營養病人．從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養管到達胃部的長度，一般為55cm，再進30cm則表示可能已進入十二指腸(但需予證明)。鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導管尖端位于十二指()和胃或十二指腸動力障礙的病人。此法可根本避開養分液的反流或誤吸。置管操作可以在病人床旁進展，也可在鏡或X線輔助下進展。床旁放置腸養分管可以先放鼻胃管，然后讓其自行蠕動進入小腸。置管前賜予胃動力藥有肯定幫助。導管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認。鏡或 X線關心下放置鼻腸管的成功率可達85％～95％。經胃造口管喂飼腸養分避開了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監測、給藥等。胃造口可實行手術(剖腹探查術或腹腔鏡手術)或非手術方式。經皮胃鏡下胃造口術-PEG年，滿足長期喂養的需求。空腸造口可以在剖腹手術時實施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口，也可以直接在鏡下進展。優點在于可避開反流與誤吸，并可同時實行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長期養分支持的病人。為充分利用小腸功能并削減腹瀉，插管部位以距屈氏韌15~20cm穿刺設備。胃腸道切開置管因可引起各種并發癥，如穿孔、出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸瘺等，現已不推舉使用。【腸養分的投給方式】應從低濃度、低容量開頭，滴注速率與總用量應逐日增加，缺乏的熱量與氮量由靜脈補充。通常，腸養分的起始濃度為8％～10％，容量為500ml／d，維持濃度為20％—25％，容量為2023-2500ml／d，最大濃度為25％，容量為3000ml／d，假設能在3~5天到達維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸養分。目前多主通過重力滴注或蠕動泵連續12~24小時輸注腸養分液，特別是危重病患者及空腸造口病人。為保證養分物質的充分消化吸取，可將病人喪失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。評價腸養分支持安全性及有效性的一個重要指標是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應≤200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應≤100ml。全部腸養分管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發生堵管。因此在持續輸注過程中，應4小時即用20~30ml后也應與予沖洗。養分液中的酸性物質可以引發蛋白質沉淀而導致堵管，假設溫水沖洗無效，則可承受活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可承受特制的導絲通管。其次節腸外養分(PN)是經靜脈途徑供給病人所需要的養分要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。腸外養分分為完全腸外營養和局部補充腸外養分。目的是使病人在無常進食的狀況下仍可以維持養分狀況、體重增加和創傷愈合，幼兒可以連續生長、發育。靜脈輸注途徑和輸注技術是腸外養分的必要保證。【腸外養分的適應證】腸外養分的根本適應證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外養分支持者。(一)腸外養分療效顯著的強適應證胃腸道梗阻胃腸道吸取功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％；②小腸疾病：免疫系統疾病、腸缺血、多發腸瘺；③放射性腸炎，④嚴峻腹瀉、頑固性嘔吐>7天。重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩后，假設腸麻痹未消退、無法完全耐受腸養分，則屬腸外養分適應證。高分解代狀態：大面積燒傷、嚴峻復合傷、感染等。嚴峻養分不良：蛋白質-熱量缺乏型養分不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸養分。4-2-1。(二)腸外養分支持有效的適應證1．大手術、創傷的圍手術期：養分支持對養分狀態良好者無顯著作用，相反可能使感染并發癥增加，但對于嚴峻養分不良病人可削減術后并發癥。嚴峻養分不良者需在術前7-105-7天胃腸功能不能恢復者，應于術后48h開頭腸外養分支持，直至病人能有充分的腸養分或進食量。腸外瘺：在掌握感染、充分和恰當的引流狀況下，養分支持已能使過半數的腸外瘺自愈，確定性手術成為最終一種治療手段。腸外養分支持可削減胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善養分狀況、提高治愈率、降低手術并發癥和死亡率。炎性腸道疾病：Crohn氏病、潰瘍性結腸炎、腸結核等病人處于病變活動期，或并發腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外養分是重要的治療手段。可緩解病癥、改善養分，使腸道休息，利于腸粘膜修復。嚴峻養分不良的腫瘤病人：對于體重喪失≥10％(平直至術后改用腸養分或恢復進食為止。重要臟器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因進食量缺乏致養分負平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術期、肝性腦病、肝移植后1~2周，不能進食或承受腸養分者應賜予腸外養分支持(4-2-1)(感染、創傷或多器官功能衰竭)合并急性腎衰竭(表4-2-2)、慢性腎衰透析病人合并養分不良，因不能進食或承受腸養分而需腸外養分支持(4-2-3)血時輸注腸外養分混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白質-能量混合型養分不良。腸養分能改善慢性堵塞性肺病(COPD)臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏證據)。COPD病人抱負的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應提高脂肪比例、掌握葡萄糖總量及輸注速率、供給蛋白質或(胺，有利于保護肺泡皮及腸道相關淋巴組織、削減肺部并發癥。④炎性粘連性腸梗阻：圍手術期腸外養分支持4~6周，有利于腸道功能恢復、緩解梗阻。【腸外養分的禁忌證】胃腸功能正常、適應腸養分或5天可恢復胃腸功能者。不行治愈、無存活期望、臨終或不行逆昏迷病人。需急診手術、術前不行能實施養分支持者。心血管功能或嚴峻代紊亂需要掌握者。【腸外養分輸注途徑】選擇適宜的腸外養分輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態、預期使用腸外養分的時間、護理的環境(住院與否)以及原發疾病的性質等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環境的長期治療病人，以經外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。經外周靜脈的腸外養分途徑適應證：①短期腸外養分(<2周)、養分液滲透壓低于1200mOsm／LH2O導管感染或有膿毒癥者。優缺點：該方法簡便易行，可避開中心靜脈置管相關并發癥(機械、感染)，且簡潔早期覺察靜脈炎的發生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發生靜脈炎。故不宜長期使用。經中心靜脈的腸外養分途徑適應證：腸外養分超過 2周、養分液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。達上腔靜脈。優缺點：經鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發癥是氣胸。經頸靜脈置管使轉頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發癥稍多。經外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避開氣胸等嚴峻并發癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發生率及操作難度。不宜承受的腸外養分途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發癥高。經中心靜脈置管皮下埋置導管輸液(Catherter-Port)。【腸外養分系統】不同系統的腸外養分(多瓶串輸、全合一與隔膜袋)：①多瓶串輸：多瓶養分液可通過“三通”或Y型輸液接收混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。②全養分混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全養分液無菌混合技術是將全部腸外養分日需成分(維生素及微量元素)養分液輸入更便利，而且各種養分素的同時輸入對合成代更(PVC)袋的脂溶性增塑劑可致肯定的毒(EVA)已作為目前腸外養分袋的主要原TNA進展(詳見第五章)。③隔膜袋：近年來技術、型材質塑料(聚乙烯／聚丙烯聚合物)已用于腸外養分液成品袋生產。型全養分液產品()可在常溫下保存24個月,避開了醫院配制養分液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同養分需求病人經中心靜脈或經四周靜脈的腸外養分液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。腸外養分配液的成分依據病人的養分需求及代力量，制定養分制劑組成。腸外養分的特別基質現代臨床養分承受了的措施，進一步改進養分制劑以提高病人耐受性。為適應養分治療的需求，對特別病人供給特別養分基質，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化力量。型特別養分制劑有：①脂肪乳劑：包括構造脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和牛磺酸等。第三節并發癥的監測臨床養分支持對危重病人有重要價值，但應用不當或監測不準時，無論是腸養分(EN)或腸外或腸外養分(PN)都可能導致明顯的并發癥。臨床醫生對此要有足夠的警覺，應對病人嚴密監測以削減這些并發癥的發生。【并發癥的相關爭論】1、再喂養綜合征：長期處于半饑餓狀態的慢性消耗疾病患者，已很大程度上適應于利用游離脂肪酸和酮體作為能量來源，此時假設大量輸入碳水化合物將導致代紊亂，可消滅低磷、低鉀、低鎂血癥等。的神經肌肉應激性轉變和心肺功能紊亂。致水鈉潴留，危重病人可致心臟功能失代償。高糖血癥：葡萄糖的攝入可能會引起明顯的高糖血癥，從而導致滲透性利尿及脫水。2、高糖血癥和低糖血癥高糖血癥：PN時易致高糖血癥，而糖尿病、糖耐量特別、激素治療、膿毒癥、多器官功能衰竭的病人在承受腸外養分時，高糖血癥的發生率更高。嚴峻時可致高滲性非酮癥昏迷。表現為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經病癥，進一步表現為遲鈍和昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發生感染性并發癥。度較高，突然停用PN時易發生反跳性低糖血癥，應在停用PN前4小時，將輸入速度削減一半，并改用等滲糖溶液。添加了胰島素的病人更應如此。3、代性酸中毒：靜脈應用含鹽酸鹽的氨基酸溶液可引PN期間應定期監測水、電解質、酸堿平衡。4、高甘油三酯血癥：可能發生于某些承受靜脈輸入脂肪乳劑的病人。假設不留意準時處理，可能會導致胰腺炎的發生及肺功能的紊亂。5、二氧化碳(CO2)產生過多：過度喂養和葡萄糖供能比CO2，對呼吸功能欠佳者不利。削減總能量攝入(目前主的養分支持原則)和降低葡萄糖的供能比例可避開上述并發癥的發生。6、肝膽并發癥：PN時，肝脂肪浸潤可能在早期即會發生，而典型的膽汁郁積則發生較遲(數月或數年后)。停用PN后，膽汁郁積可能逆轉。但長期PN有時可致不行逆的膽汁郁積性肝病，甚至導致肝功能衰竭死亡。肝功能的嚴密監測有助于早期覺察，對有特別者應準時轉變PN配方，或盡早改用EN支持。7D、鈣、磷的攝入。骨密度測量有助于其早期覺察。8、導管性膿毒癥：是承受PN病人的常見并發癥。嚴密地觀看病癥和試驗室檢查(存在。9EN最嚴峻的并發癥之一。幽門后喂養能削減誤吸的危急性。鼻胃管喂養或病人取平臥位，屬誤吸的危急因素。有嘔吐或EN停輸2小時后胃液體留存量>200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易發生誤吸。10、胃腸道并發癥腹瀉：是EN