基層兒科培訓------肺炎【概述】肺炎是由不同病原體或其他因素（吸入或過敏反應等）所致的肺部炎癥，臨床上以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定的中細濕啰音為主要表現。肺炎是嬰幼兒時期重要的常見病，回顧性調查表明，小兒肺炎為我國住院小兒死亡的第一位原因，對小兒健康威脅極大，因此，加強對小兒肺炎的防治非常重要。目前對肺炎的分類方法主要有以下幾種：（一）病理分類按病變累及的部位和病理形態分為：大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質性肺炎等。其中，嬰幼兒時期以支氣管肺炎最為多見。臨床上，在沒有明確病原體的情況下，此種分類最常用（二）病因分類以引起肺炎的病原體進行分類，對臨床治療有很好的指導作用，因此，凡是能夠得到病原學證據的肺炎都應該以此進行分類。1.細菌性肺炎：常見的細菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、A組和B組鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌和軍團菌等。2.病毒性肺炎：主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、巨細胞病毒、麻疹病毒和腸道病毒等。近年來，一些新的病毒在臨床上相繼被發現和認識，包括偏肺病毒、禽流感病毒、冠狀病毒，細小病毒等。3.真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛真菌、球孢子菌等引起。4.支原體肺炎：由肺炎支原體所致。5.衣原體肺炎：由沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體引起。其中，以沙眼衣原體多見。6.原蟲性肺炎：其中卡氏肺囊蟲（卡氏肺孢子蟲）肺炎為免疫缺陷病患者易感。7.非感染因素導致的肺炎：如吸入性肺炎、墜積性肺炎、過敏性肺炎、類脂性肺炎等。（三）按病程分類：1.病程＜1個月的為急性肺炎；2.病程1～3個月的為遷延性肺炎；3.病程>3個月者為慢性肺炎。（四）根據病情輕重分類：1.輕癥肺炎：病變僅累及呼吸系統，或其他系統僅輕微受累，無全身中毒癥狀者；2.重癥肺炎：除呼吸系統以外，出現其他系統受累表現，有明顯的全身中毒癥狀，甚至發生生命危險。（五）按臨床表現典型與否，分為典型性肺炎和非典型性肺炎。（六）以發生肺炎的地方分類：1.社區獲得性肺炎（CAP）：患者在醫院外或住院48小時內發生的肺炎；2.醫院內獲得性肺炎：指住院48小時后發生的肺炎。【臨床表現】（一）細菌性肺炎1.金黃色葡萄球菌肺炎原發性肺部金黃色葡萄球菌感染多見于新生兒及嬰幼兒。年長兒則多繼發于金葡菌性敗血癥。近年來，由于抗生素的濫用，使耐藥性金葡菌株明顯增加。病理改變以肺組織廣泛性出血壞死和多發性小膿腫形成為特點，該病起病急，病情重，發展快。一般先有數天的上呼吸道感染癥狀，然后突起高熱，多呈弛張熱型。咳嗽，痰呈粘液膿性，不易咳出。呼吸困難，缺氧明顯，多見鼻翼扇動，青紫及三凹征。中毒癥狀顯著。可出現面色蒼白、發灰、皮膚發花、肢端冰涼、心音低鈍、心率快、血壓下降等休克表現。肺部體征出現早，初期即有呼吸音減弱和中、細濕啰音。病變進展迅速，極易發展成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰等。皮膚可出現紅色丘疹、猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。周圍血白細胞總數及中性粒細胞增高，有核左移現象并可見中毒顆粒。少數病例白細胞明顯降低，但中性粒細胞百分比仍高。X線檢查早期可見肺紋理增粗或小片狀浸潤影，病變發展很快，可在數小時內出現膿胸、膿氣胸、肺大皰等相應的征象。青霉素仍是治療金黃色葡萄球菌肺炎的首選抗生素，對青霉素耐藥者可選用頭抱菌素類。2.肺炎鏈球菌肺炎起病多急驟，中毒癥狀重。少數患兒可先有輕微的上呼吸道感染癥狀，突然高熱、體溫可達40-41℃,頭痛、胸痛、呼吸急促，煩躁不安，早期往往不咳嗽或輕咳。年長兒可有寒戰、咯鐵銹色痰，但有的患兒仍咳黃膿痰。重癥患兒可有驚厥、譫妄及昏迷等中毒性腦病表現。肺部早期往往缺乏明顯陽性體征，或僅有呼吸音減低．晚期才出現肺實變體征，如叩診呈濁音、聞及管狀呼吸音及大量的濕啰音。血常規：白細胞總數及中性粒細胞均升高。痰培養可見肺炎鏈球菌生長。X線檢查：沿肺葉分布大片狀模糊陰影，密度均勻，邊緣清楚，占全肺葉或一個節段。治療上由于絕大多數肺炎鏈球菌對青霉素敏感，故青霉素為首選藥物，如用藥2-3日后病情未見好轉，應注意有無并發癥或抗生素耐藥，可與其他抗生素聯合用藥或改用頭孢菌素類藥物。3.流感嗜血桿菌肺炎易并發于流感病毒或葡萄球菌感染的患者。此種類型肺炎臨床相對少見。一般起病較緩，病程為亞急性，臨床及X線表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。有痙攣性咳嗽，頗似百日咳，有時像毛細支氣管炎。全身癥狀重，中毒癥狀明顯。有發熱、呼吸急促，甚至呼吸衰竭。白細胞增高明顯，可達20×109/L-70×109/L，伴有淋巴細胞的相對或絕對升高。X線胸片可呈粟粒狀陰影，常于肺底部融合。小嬰兒多并發膿胸、心包炎、敗血癥、腦膜炎及化膿性關節炎。病后易遺留支氣管擴張癥。流感嗜血桿菌肺炎的確診，有賴于痰培養。首選氨芐西林（氨芐青霉素），當細菌對氨芐西林耐藥時，可改用頭孢菌素類。（二）病毒性肺炎病毒是導致兒童肺炎的常見病原體．特別是嬰幼兒肺炎的初始階段，絕大部分是由病毒引起的。引起病毒性肺炎的病原以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒為多見，其他為鼻病毒、巨細胞病毒和某些腸道病毒，如柯薩奇、埃可病毒等，以及單純皰疹、水痘帶狀皰疹、風疹、麻疹等病毒。近年來，一些新的病毒在臨床上相繼被發現和認識，包括偏肺病毒、禽流感病毒、冠狀病毒、細小病毒等都可引起兒重下呼吸道感染，同時可能在不同地區、不同時間出現不同程度的流行。1.呼吸道合胞病毒是引起小兒病毒性肺炎最常見的病原，常在冬春季節發生流行。一般認為其發病機制是呼吸道合胞病毒對肺的直接侵害，引起肺的間質性炎癥。本病多見于嬰幼兒，尤其是l歲以內的小嬰兒。初期可表現為急性上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、流涕、發熱、咳嗽等，以后隨病情發展，出現呼吸困難、鼻翼扇動、呼氣延長、喘憋、發紺、呼吸時呻吟和吸氣三凹征等。肺部聽診初期可有呼吸音減低和哮鳴音為主，以后出現細濕啰音。胸部X線表現為肺紋理增粗、雙肺呈點片狀陰影，部分可見肺不張或肺氣腫。外周血白細胞總數多正常。患兒年齡小、喘憋出現早是本病的特點，診斷主要根據病毒學及血清學檢查結果。2.腺病毒肺炎由腺病毒引起，我國以3、7型腺病毒為嬰幼兒肺炎的主要病原，多見于6個月至2歲的小兒，病死率高。病理改變為病灶性或融合性、壞死性肺浸潤和支氣管及肺泡間質炎。氣管、支氣管廣泛壞死，壞死組織和炎癥浸潤物充滿支氣管腔內，引起支氣管管腔堵塞。起病急騾，往往1-2日內突然發熱達39℃，多為稽留熱，偶呈不規則高熱。熱程較長，不受抗生素影響，輕癥7-10日開始退熱，重癥可持續2～3周，神經系統癥狀明顯。不論病情輕重，早期即有嗜睡、精神萎靡、煩躁不安等神經系統癥狀，重者可出現昏睡或昏迷，甚至反復驚厥、頸項強直等中毒性腦病或腦炎的表現。多數起病時即有頻發的咳嗽，有白色黏稠痰，不易咳出。發病4～6天后出現呼吸困難、面色蒼白或發灰，且逐漸加重，表現為喘憋、青紫、鼻翼扇動及吸氣三凹征。肺部體征早期不明顯，一般在發熱4～5天后才聽到少許濕性啰音，并逐漸增多。病變融合后可出現肺實變體征。病程中常合并胸膜反應和少量胸腔積液，無繼發感染者滲出液為草黃色，不混濁，有繼發細菌感染時則有可能為膿性。患兒易發生中毒性心肌炎，心力衰竭。半數以上的病例有腹瀉、嘔吐和腹脹等消化道癥狀。少數并發中毒性肝炎、肝脾腫大。白細胞數早期大都正常或減少，分類以淋巴細胞為主。X線肺部改變較肺部體征出現早，呈現大小不等的片狀陰影，分布較廣，病灶可互相融合，以肺下野及右肺多見，亦可見肺氣腫。病灶吸收緩慢，2-4周才完全吸收，少數病例可有胸膜炎改變。根據病毒學和血清學檢查結果可以確診。腺病毒肺炎后發生閉塞性細支氣管炎等后遺癥的幾率較高，有文獻報道為47%以上；故臨床對于腺病毒肺炎恢復期出現喘息癥狀，應用平喘藥物后仍持續不緩解的患兒，需要考慮發生閉塞性細支氣管炎可能性，進行早期干預可改善患兒的預后。嬰幼兒肺炎常見的病原體為病毒感染，對于以發熱起病并持續高熱，全身中毒癥狀重，呼吸困難伴有陣發性喘憋，血象不高，分類以淋巴細胞為主，CRP正常，肺部早期見大片的陰影而肺部體征不明顯的患兒，應考慮有腺病毒肺炎的可能。腺病毒肺炎是小兒時期最嚴重的肺炎之一，重者不僅可合并心力衰竭、呼吸衰竭，還可引起肺外器官受累，如腦炎、肝損害和心肌炎等。近年來，腺病毒肺炎的發病率有所下降，但病情重、病死率高仍然是其特點，臨床上應特別注意。由于各種病毒所致的嬰幼兒肺炎在臨床表現上還缺乏明顯的特異性，因此，早期診斷除了其臨床表現的特點外，還可以參考當地的病毒流行病學資料，并根據病毒學的檢查來確定病原體。(三)肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎由肺炎支原體引起，是小兒CAP的重要病原，且感染率呈逐年增加的趨勢。本病主要見于學齡期兒童，但近年小年齡兒童支原體感染病例增多，甚至可見于小嬰兒。臨床表現有發熱，體溫多為高熱，熱型不定，熱程1-3周。刺激性干咳是最突出的癥狀，且咳嗽持續時間長。初為干咳，后轉為頑固性劇咳，有時似百日咳樣咳嗽，咯少量粘液稠痰，偶見痰中帶血絲。年長兒可訴咽痛、胸悶、胸痛等癥狀。嬰幼兒則起病急，病程長，病情重，呼吸困難、喘憋和雙肺哮鳴音較突出。多數患兒肺部體征不明顯，有1/3左右病例在整個病程中無任何陽性體征，但部分病例有肺部呼吸音減低，干、濕性啰音等肺部體征。這些體征常在肺部X線改變之后出現。部分患兒有多系統受累，如心肌炎、心包炎、貧血、血小板減少、腦膜炎、吉蘭一巴雷綜合征、肝炎、胰腺炎、脾腫大、消化道出血、各種皮疹、腎炎、血尿、蛋白尿等，甚至可直接以肺外表現起病，伴有呼吸道感染癥狀。如并發胸膜炎，胸腔積液多為漿液性，偶為血性。白細胞計數正常或偏高，中性粒細胞增多，血沉增快。血清冷凝集試驗陽性對診斷有幫助，但特異性不高，現臨床應用不多。血支原體IgM抗體陽性，或IgG抗體滴度在病程中有4倍以上升高時均可作為支原體感染的證據。血或鼻咽分泌物/痰支原體培養結果是確診支原體肺炎的金標準，但培養陽性率較低，且培養周期長，不適用于臨床診斷。肺部X線檢查主要有以下4種改交：1、以肺門淋巴結腫大和肺門陰影增寬為主；2、支氣管肺炎改變，以右肺中下野為多；3、間質性肺炎改變，呈網狀或條索狀陰影，由肺門向中外帶放射，周圍有小片簿影或云霧狀浸潤；4、部分病例出現大片陰影，密度不均勻，呈節段狀分布。少數為大葉性肺炎，多在下葉。肺部x線變化較快是其特點。支原體抗體檢查和血清冷凝集試驗陽性對診斷有幫助。大環內醋類抗生素治療有效，但近年來肺炎支原體對大環內酯類藥物的耐藥率逐漸增高，造成其治療難度增大，對于大環內酯類耐藥的病例可考慮應用米諾環素類藥物，但需要嚴格遵照藥物使用說明用藥。【輔助檢查】1、一般檢查：臨床常用血常規、C反應蛋白鑒別CAP是細菌抑或病毒感染，但敏感性和特異性不高。2、病原學檢查：輕癥的、在社區治療的CAP患兒，沒有必要做病原學的檢測。但住院治療的CAP患兒，應進行病原學的相關檢測。懷疑細菌性肺炎的患兒，應做血培養，小于18個月的患兒應做鼻咽分泌物的病毒抗原檢測，懷疑支原體肺炎的，應行支原體抗體檢測，對有明顯胸腔積液的患兒，應行胸膜腔穿刺術以利診斷，需做胸水的微生物學檢查、培養以及細菌抗原的檢測。3、肺部影像學檢查：胸片能幫助診斷肺炎并鑒別某些肺部疾病，也能提示某些特殊病原感染,如肺膿腫、肺結核等，并可用于評價疾病的嚴重度。某些常規胸片陰性的患兒可通過CT或高分辨CT獲得更多的信息。對肺不張、球形肺炎以及癥狀持續的CAP患兒，應進行胸片的隨診。【診斷及鑒別診斷】：根據臨床癥狀、體征、實驗室及影像學檢查可診斷。需和以下疾病鑒別：（一）急性支氣管炎全身癥狀輕，一般無明顯的呼吸困難及缺氧癥狀，肺部可聞及中、粗濕羅音，多不固定，可隨咳嗽或體位而改變。（二）肺結核小兒的肺結核也可表現出高熱、氣促、咳嗽、發紺等與肺炎相似的癥狀，但肺部啰音常不明顯。根據有結核病接觸史、原有的結核病史、結核菌素試驗陽性等病史，以及X線檢查可資鑒別。（三）支氣管異物有異物吸入史，突然出現的高聲嗆咳、呼吸困難或青紫等癥狀，并結合胸部X線檢查可以區別，必要時可行纖支鏡檢查。【治療原則】（一）一般治療及護理室內應保持空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60%為宜。加強痰液的排出。注意水和電解質的補充，糾正酸中毒和電解質紊亂，但要注意輸液速度。（二）細菌性肺炎的抗生素治療1.原則：在使用抗菌藥物前應采集合適的呼吸道分泌物進行細菌培養和藥物敏感試驗，指導治療；在未獲培養結果之前可根據經驗選擇敏感藥物，選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度；重癥患兒宜靜脈聯合用藥，應注意早期聯合用藥，足量、足療程。2.根據不同病原菌選擇抗生素：肺炎球菌肺炎多選用青霉素或阿莫西林，青霉素過敏者選用大環內酯類抗生素如紅霉素等；耐藥選用萬古霉素或聯用利福平；流感嗜血桿菌首選阿莫西林加克拉維酸或加舒巴坦；大腸桿菌和肺炎桿菌首選第三代頭孢如頭孢曲松，銅綠假單胞菌首選替卡西林加克拉維酸。3.抗生素用藥時間：一般應持續至體溫正常后5-7天，癥狀、體征消失后3天停藥。但葡萄球菌肺炎療程長，一般在體溫正常后2～3周