關于肝膽疾病的生物化學檢驗第五版第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日

本章學習過程中請你思考:1、肝細胞損傷時，蛋白質、糖、脂類發生哪些代謝性變化？2、如何鑒別診斷三種類型的黃疸？3、肝膽疾病的臨床酶學檢測項目主要有哪些？4、反映肝臟儲備功能的試驗有哪些？各有何特點？5、如何評價肝功能檢驗結果？第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日第一節概述肝臟的解剖結構特點雙重血液供應——門靜脈和肝動脈兩條輸出通道——肝靜脈和膽道系統第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日肝細胞結構特點①細胞表面有大量的微絨毛②細胞膜具有較高的通透性③細胞內線粒體豐富④細胞有豐富的粗面內質網、滑面內質網和高爾基復合體等⑤肝細胞含有繁多的酶系“物質代謝中樞”第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日一、肝臟的主要生物化學功能

（一）合成與分泌（二）加工與儲存（三）生物轉化（四）激素滅活第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日二、肝膽疾病的主要代謝紊亂（一）蛋白質代謝異常

①血漿蛋白濃度降低②血氨升高，血尿素降低

③血漿氨基酸比例失調

第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）糖代謝異常

①丙酮酸含量升高②血糖平衡紊亂③血清半乳糖濃度增高

（三）脂質代謝異常

1．脂質的消化吸收異常2．脂質分解、合成和改造的異常第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日（四）膽紅素代謝異常

1．膽紅素的來源與生成

①衰老紅細胞破壞、降解②無效紅細胞生成③其他含血紅素輔基的蛋白質分解第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日2．肝對膽紅素的攝取、轉化及排泄3．膽紅素的腸肝循環第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日黃疸的定義與分類●血清中膽紅素濃度超過34.2umol／L(2.Omg／lOOml)時，可出現鞏膜、粘膜及皮膚的黃染，稱為黃疸?！顸S疸按病因可分為溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸；按病變部位可分為肝前性、肝性和肝后性黃疸；按血中升高的膽紅素的類型分為高未結合膽紅素性黃疸及高結合膽紅素性黃疸兩類。黃疸的成因與發生機制1．膽紅素形成過多2．肝細胞處理膽紅素的能力下降3．膽紅素在肝外的排泄障礙4．新生兒生理性黃疸4．膽紅素代謝異常和黃疸

第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日（五）膽汁酸代謝及其異常主要有：膽酸(cholicacid，CA)、鵝脫氧膽酸(chenodeoxycholicacid，CDCA)、脫氧膽酸(deoxycholicacid，DCA)和少量石膽酸(1ithocholicacid，LCA)膽汁酸(bileacids)是膽汁中存在的一類24碳膽烷酸的羥基衍生物，屬內源性有機陰離子。分子內部既含有親水基團，又含有疏水基團，其立體構型具有親水和疏水兩個側面，因而使膽汁酸表現出很強的界面活性。1．膽汁酸的代謝第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日膽汁酸代謝第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日膽汁酸的腸肝循環第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日2．膽汁酸的代謝異常

(1)肝膽疾病膽汁酸的代謝異常

1)急性肝炎2)慢性肝炎3)肝硬化4)膽汁淤積

(2)腸道疾病中的膽汁酸代謝異常(3)高脂血癥時的膽汁酸代謝異常(4)遺傳性缺陷所致的膽汁酸代謝異常

1)特發性新生兒肝炎2)腦腱性黃瘤病3)Zellweger腦肝腎綜合征第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日第二節肝膽疾病的生物化學檢測指標

一、血白蛋白二、血氨三、血清總膽紅素、結合膽紅素及非結合膽紅素

【臨床意義】1．判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程2．根據黃疸程度推斷黃疸病

3．根據膽紅素升高程度判斷黃疸類型

4．根據結合膽紅素與總膽紅素比值協助鑒別黃疸類

第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日黃疸的實驗室檢查●比較血、尿、糞中膽紅素及其代謝產物異常改變，可對溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸三種類型加以鑒別診斷第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日●對于引起高結合膽紅素血癥的肝細胞性黃疸和梗阻性黃疸，可聯合應用反映膽道梗阻及肝細胞損傷的其他有關肝功能檢驗指標進一步加以鑒別第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日四、血清總膽汁酸及結合膽酸

●血清總膽汁酸的測定是反映肝細胞損害的一個敏感指標，它不僅用于臨床診斷，而且還能反映病情和估計疾病預后。●

CA/CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實質細胞性病變的鑒別指標。比值>1，見于膽道梗阻性病變；反之，見于肝實質細胞性病變。第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日五、血清酶類

（一）血清轉氨酶及其同工酶AST有兩種同工酶：ASTs和ASTm，分別存在于可溶性的細胞質和線粒體。細胞輕度損傷時ASTs顯著升高；而嚴重損傷時，血清中則出現大量ASTm。第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日【檢測方法】第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日【臨床意義】●急性肝損害時，ALT>AST，慢性肝炎特別是肝硬化時，AST>ALT?！?/p>

DeRitis比值，即AST/ALT之比，對于急、慢性肝炎的診斷和鑒別診斷以及判斷肝炎的轉歸也特別有價值。正常約為1.15，急性肝炎時DeRitis比值<1，肝硬化時DeRitis比值≥2，肝癌時DeRitis比值>3。第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）血清堿性磷酸酶及其同工酶

●是反映肝外膽道梗阻、肝內占位性病變和佝僂病的重要指標?！裢っ缚煞譃?大類，即胎盤ALP、腸ALP和肝／骨／腎ALP同工酶，在病理時還可能出現“高分子”ALP，以及一些與腫瘤有關的變異ALP?！九R床意義】第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日（三）血清γ-谷氨?；D肽酶及其同工酶

●

γ-GT是肝膽疾病檢出陽性率最高的酶，主要用于膽汁淤積及肝占位性病變的診斷?！?/p>

γ-GT同工酶分為γ-GT1、γ-GT2、γ-GT3和γ-GT4四種。正常人只見γ-GT2和γ-GT3。重癥肝膽疾病和肝癌時常有γ-GT1出現，酒精性肝壞死和膽總管結石時常有γ-GT2增加。γ-GT4與膽紅素增高密切相關?！九R床意義】第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日（四）血清5'-核苷酸酶

原發性和轉移性肝癌、慢性肝炎、肝硬化、病毒性肝炎、膽結石、膽囊炎等活性增高，且與病情嚴重程度呈正相關。2.是診斷肝腫瘤及消化道腫瘤的非常靈敏的酶學指標。3.能協助判斷ALP升高是肝膽系統疾病還是骨骼系統疾病。4．有助于鑒別診斷肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸?！九R床意義】第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日（五）α-L-巖藻糖苷酶

1.AFU是原發性肝癌的診斷標志物，其活性動態曲線對判斷肝癌的治療效果、估計預后和預測復發有極重要的意義，甚至優于AFP。

2．用于巖藻糖苷蓄積病的診斷。【臨床意義】第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日（六）單胺氧化酶（七）脯氨酰羥化酶

肝纖維化的指標第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日六、膠原及其片段

肝臟內存在的膠原主要為I、Ⅲ、Ⅳ、V和Ⅵ型等，其中含量最多的是I、Ⅲ型，I／Ⅲ型之比約為1。（一）Ⅲ型前膠原氨基末端肽

1．診斷肝硬化2．鑒別慢性持續性肝炎與慢性活動性肝炎3．用藥監護及預后判斷4．肺纖維化、骨髓纖維化及某些惡性腫瘤也增高（二）Ⅳ型膠原及其片段(7S片段和NC片段)1．早期診斷肝硬化2．用藥療效及預后判斷第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日七、靛氰綠滯留率試驗ICG試驗主要顯示肝細胞對色素的排泄功能。1．診斷肝硬化2．急慢性肝炎診斷3．先天性ICG排泄異常癥和Rotor綜合征的診斷4．判斷肝癌患者有無肝硬化存在【臨床意義】第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日八、利多卡因試驗

血清中利多卡因肝內代謝產物單乙基甘氨酰二甲苯(MEGX)濃度不受腎功能損害的影響，能夠正確反映正常肝細胞儲備功能及不同程度的肝細胞損害。1．利多卡因試驗對肝臟貯備功能的評價2．用于預測移植肝的存活期【臨床意義】第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日第三節肝膽疾病主要生物化學檢測指標的臨床應用

一、急性肝損傷

1．血清酶

●急性病毒性肝炎ALT、AST均顯著升高，AST/ALT<1。●急性肝炎時如果AST持續在高水平，提示有轉為慢性肝炎的可能。●重癥肝炎時則是ASTm大量出現于血清中?！?/p>

ALP顯著升高多提示肝外梗阻性黃疸2．膽紅素

以結合膽紅素升高為主3．血白蛋白

變化不大4．血漿凝血酶原時間

PT時間長短與肝損害程度呈正相關，是急性肝損傷預后最重要的預測指標。第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日二、慢性肝損傷

1．血清酶檢測

●慢性病毒性肝炎AST/ALT<1●酒精性肝炎AST/ALT>1●慢性肝病有活動性病變時，誘導微粒體酶γ-GT合成增加。重癥肝炎晚期或肝硬化時，γ-GT合成減少2．膽紅素

重型肝炎患者可出現ALT快速下降，黃疸進行性加深，膽紅素不斷升高的“膽酶分離”現象。3．蛋白質

●白蛋白明顯降低、A/G比倒置?！?/p>

γ-球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變及預后4．其他

凝血酶原時間(PT)顯著延長、血氨升高，提示肝細胞大量壞死，預后不佳。第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日三、肝硬化（一）血清酶類

1．轉氨酶ALT和AST升高反映肝臟貯備能力，若明顯降低提示預后不良反映肝纖維化形成過程及程度活性與肝纖維化程度有關肝纖維化時其活性明顯升高2．膽堿酯酶(ChE)

3．單胺氧化酶(MAO)

4．腺苷脫氨酶(ADA)

5．脯氨酸羥化酶(PH)

第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）血白蛋白類

白蛋白降低、A/G比倒置（三）血清學指標

血清FN水平與肝纖維化程度呈正相關反映活動性肝纖維化及肝功能不良早期肝硬化以Ⅲ型膠原沉積增多為主，晚期肝硬化以I型膠原沉積增多為主，隨著肝纖維化的進展，晚期肝硬化I／Ⅲ型膠原比率增大。1．纖維連接蛋白(FN)

2．血清透明質酸(HA)

3．膠原及其片段

第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日（四）其他

●有活動性肝炎存在或膽管梗阻時，直接膽紅素及總膽紅素增高。●肝性腦病時，血氨可以升高?！裢砥诨顒有愿斡不透渭毎麌乐負p害時，則明顯延長?！?/p>

ICG試驗潴留率明顯增高，可達20%以上。第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日四、肝臟儲備功能判斷（一）肝細胞能量代謝測定

1．動脈血酮體比例(AKBR)2．口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)3．胰高血糖素負荷試驗(GLT)（二）肝細胞代謝清除功能測定

1．氨基比林呼吸試驗(ABT)2．利多卡因試驗(MEGX)

第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日（三）肝臟排泄功能試驗

（四）肝功能指標的檢測

1．血清前白蛋白(PA)的檢測

是反映肝臟儲備功能的敏感指標。15分鐘血中ICG潴留率(R15ICG)可間接地推測有效肝細胞總數，是判斷肝臟儲備功能的敏感指標。2．膽汁酸(TBA)的檢測是唯一可同時反映肝臟分泌、合成與代謝及肝細胞損害三種狀態的非酶學指標。3．膽堿酯酶(ChE)的測定

隨著肝組織炎癥改變或纖維化程度的加重，血清ChE、降低。第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日根據患者積分值可將肝臟功能分為A、B、C三個等級：ChildA級：5～6分；ChildB級：7～9分；ChildC級：10～15分。第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日一、乙醇性肝臟損害的生物化學(一)乙醇在機體內的代謝乙醇氧化體系第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日(二)乙醇代謝對機體的影響1．代謝物乙醛的毒性效應①高濃度的乙醛可引起肝細胞線粒體損傷，使其呼吸功能和脂肪酸氧化能力受損。②乙醛與兒茶酚胺縮合形成四氫異喹啉，為酒癮發病的原因；此外，5-羥色胺代謝障礙，結果產生具有幻覺作用的四氫-β-咔啉，可引起酒后的種種精神障礙。③刺激交感神經使內源性兒茶酚胺釋放，引起乙醇性心肌病。④抑制肝和腦的輔酶A活性，抑制腦內Na+-K+-ATP酶活性。⑤乙醛是引起慢性飲酒者維生素B6缺乏癥的重要原因。⑥能引起乙醇戒斷癥狀第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日2．NADH／NAD+比值改變在乙醇氧化過程中NAD+被還原為NADH。造成NADH／NAD+比值增大。使肝臟中乳酸的利用降低，丙酮酸還原成乳酸增加，易導致乳酸性酸中毒，進而引起腎排泄尿酸障礙，而發生高尿酸血癥。第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日3．對糖、氨基酸、水鹽、維生素D及藥物代謝的影響(1)對糖代謝的影響：酒后血糖有降低傾向，尤其在慢性酒精中毒及糖尿病患者更容易發生乙醇性低血糖，乙醇能抑制糖異生反應，加之飲酒者攝食不足，造成肝糖原儲備減低，這些均是引起乙醇性低血糖的原因。(2)對氨基酸代謝的影響：乙醇能抑制氨基酸氧化和氨基酸向脂蛋白的摻入作用。(3)對水鹽代謝的影響：酒后利尿作用增強，并伴有脫水癥狀，這是由于垂體血管升壓素分泌受抑制所致，血清中各種電解質因脫水而濃縮。因乙醇代謝引起的乳酸、乙酸、酮體等增加而導致血pH降低、重碳酸鹽減少，有酸中毒傾向。(4)對VitD代謝的影響：在乙醇性肝損傷時，由于維生素攝取不足、乙醇作用于腸道而引起的吸收障礙、肝中的25-位羥化作用減低及分泌的減少等，可導致血清中25(OH)D降低。(5)對藥物代謝的影響：有兩方面作用，微粒體藥物代謝酶的誘導生成或活性抑制。第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日(三)乙醇性肝損傷與胎兒性乙醇綜合征1．乙醇性脂肪肝①

一次大量攝取乙醇，通過兒茶酚胺作用引起末梢組織脂肪動員增強，同時伴有高脂血癥的發生。②

慢性乙醇攝取，NADH／NAD+比值增大，增加磷酸二羥丙酮向α-磷酸甘油的轉化，提供甘油三酯合成的原料；同時，乙酰輔酶A過剩，脂肪酸的合成和酯化增強，兩者均可引起肝細胞內脂肪合成增加。③NAD+／NADH比值縮小使三羧酸循環和脂肪酸氧化受抑。④

大量乙醇攝取時脂蛋白的合成及分泌減少。第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日2．乙醇性肝炎①線粒體與內質網的損傷②乙醇性肝損傷時的蛋白貯留和蛋白的分泌障礙③代謝亢進造成耗氧量增加，加重肝細胞壞死④脂質過氧化損傷⑤免疫功能異常3．胎兒性乙醇綜合征(四)乙醇性肝病的生物化學檢測(五)血液乙醇濃度測定酶法、氣相層析法、呼氣法第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日二、肝性腦病的臨床生物化學●肝昏迷又稱為肝性腦病，是由嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統綜合征，臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現?！窀涡阅X病時腦組織并無明顯的特異性形態變化，很難以腦的形態變化來解釋肝性腦病的發生機制。1．氨中毒學說(ammoniaintoxication)●當肝功能嚴重受損時，清除氨的能力大大減低，血氨水平升高。增高的血氨通過血腦屏障進入腦組織，從而引起腦功能障礙。此即氨中毒學說的基本論點?！癜睋p傷中樞神經系統功能的機制，至今尚未完全闡明，可能通過下列幾個環節干擾神經細胞的能量代謝。(一)肝性腦病的生物化學機制第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日氨對腦細胞代謝的干擾環節第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日2．假性神經遞質學說(falseneurotransmitterhypothesis)肝性腦病的發生可能與中樞神經系統正常的神經遞質被假性神經遞質所取代有關，由于假性神經遞質在網狀結構的神經突觸部位堆積，使神經突觸部位沖動的傳遞發生障礙，從而引起神經系統的功能障礙而導致昏迷。3．胰島素、血漿氨基酸失衡學說(theoryofinsulinandplasmaaminoacidimbalance)在肝昏迷時，血漿內假