第十章補充醫療保險之商業醫療保險章前案例一某市補充醫療保險的實施方案如下：意外傷害部分的保額為10萬元，被保險人死亡或傷殘等級為規定的一級傷殘時10萬元全額支付，二至七級按照傷殘表的規定百分比支付。住院費用保險保額為3000元，門急診保險保額為1300元，住院起付線1300元，門診起付線2000元,被保險人在發生門診和住院醫療費用時有100元的免賠額，剩余部分按照90%比例報銷。下面舉出幾個實際例子：1.門診費用未達到社保起付線2000元的案例王先生在社保定點醫院門診共花費1900元，按照補充醫療保險合同約定，保險公司將支付（1900-100）×90%=1620元，個人承擔部分為280元，假如王先生未參加補充醫療保險，則1900元是完全由個人來承擔的。章前案例一2.門診費用超出社保起付線2000元的案例王先生在社保定點醫院門診共花費3900元，保險公司支付費用為兩方面，第一是補充醫療保險支付的，由社會保險規定的2000元起付線內的支付（2000-100）×90%=1710元，按照社會保險規定超過2000元的部分報銷比例為50%，社保支付（3900-1900）×50%=950元，余下950元由補充醫療保險公司按照90%的比例支付即950×90%=855元，在這次費用為3900元的醫療中保險公司共向王先生報銷了2565元，社保支付了950元，王先生個人承擔385元，如果王先生未參加補充醫療保險個人承擔費用為2950元。章前案例一3.住院費用未達到社保起付線1300元的案例王先生在社保定點醫院住院共花費1200元，按照補充醫療保險合同約定，保險公司將支付（1200-100）×90%=990元，個人承擔費用為210元，假如王先生未參加補充醫療保險1200元是完全由個人來承擔的。4.住院費用超過1300元的案例王先生在二級社保定點醫院住院共花費15000元（該市住院報銷比例為87%），社保報銷為（15000-1300）×87%=11919元，個人承擔部分為3081元，王先生的保額為3000元，那么王先生的報銷比例為（3000-100）×90%=2610元，王先生在這里住院中只需承擔3000-2610+81=471元，假如王先生未參加補充醫療保險則個人承擔費用為3081元。章前案例二

小李最近生病住進了醫院，住院醫療費花掉了10000元，其中有8000元醫療費屬于社會醫療保險報銷范圍，2000元醫療費屬于自費部分。社會醫療保險為他報銷了6400元，由于他購買了保額為10000元的某保險公司的“住院醫療（費用型）個人醫療保險”，所以保險公司還要給他一定的補償。在該保險公司理賠時，他意外地發現，如果他購買該公司的另一款產品——住院醫療保險特約，只需繳納較少的費用，就可以獲得更高的賠償。

我們為小李算一筆賬：

他購買的“住院醫療（費用型）個人醫療保險”對于一般住院的保險責任：若被保險人因非重大疾病需住院治療而導致醫藥費用開支，給付值等于實際醫療費用80%的一般住院保險金，每一保險期間內，累計補償可達保險單上載明的一般住院保險金額。由于社會基本醫療保險和商業醫療保險的責任范圍是一致的，自費部分都要小李自己支付，這樣，這款產品的報銷基數是社會基本醫療保險未報銷部分，即8000-6400=1600元，報銷1600×80%=1280元，小李最后總報銷額度為7680元，自費2320元。如購買“住院醫療保險特約”，該款產品的保險責任：被保險人因疾病住院治療本人支付治療費用超過免賠額1000元以上的治療費用，該公司在保險單所列明保險金額的限額內分檔（1000-5000元報銷60%，5000-8000元報銷70%）按治療費用×（1-被保險人自付比例）給付。這樣賠償基數是8000元，除1000元免賠額，適用兩檔賠償比例：4000×60%=2400元，3000×70%=2100元，加上醫保報銷6400元，理論上，小李可獲得10900元賠償，但根據規定不能超出實際住院開支，另外，2000元醫藥費需要自付，最后小李獲得賠償金達8000元，比上款多320元。而且“住院醫療保險特約”比“住院醫療（費用型）個人醫療保險”還要便宜，同樣購買10000元的“住院醫療（費用型）個人醫療保險”需付450元，而“住院醫療保險特約”只需200元。通過這個案例發現：參加社會醫療保險和沒有參加社會醫療保險的居民，所需要的商業醫療保險的類型是不同的，所以居民在投保商業醫療保險前一定要考慮如何將社會醫療保險與商業醫療保險的賠償責任進行完美對接。章前案例二目錄第一節商業醫療保險概述第二節國內商業醫療保險的起源與發展第三節商業醫療保險承保核保與理賠第四節商業醫療保險客戶服務一、商業醫療保險的基本概念與作用基本概念商業保險組織根據醫療保險合同約定，以人的身體為保障對象，向投保人收取保險費，建立保險基金，對于合同約定的醫療事故因其發生所造成的醫藥費損失承擔給付保險金責任的一種合同行為。“商業醫療保險”VS“商業健康保險”？作用對于已經受基本醫療保險保障的個人，商業醫療保險是其有益補充；商業醫療保險可以在基本醫療保險領域發揮積極作用。第一節

商業醫療保險概述二、商業醫療保險與社會醫療保險的區別和聯系區別性質不同；強制性、互助共濟性和基本保障性；自愿、盈利、選擇性實施方式不同；經辦主體和管理特征不同；給付標準依據和保障水平不同；基本保障，一般較低，利于低收入；“多買多保，少買少保，風險選擇”，利于高收入階層商業醫療保險概述二、商業醫療保險與社會醫療保險的區別和聯系區別保障對象不同；權利與義務關系不同；法律基礎不同；憲法、勞動合同法、社會保險法；合同法、民法、保險法資金來源不同。商業醫療保險概述聯系實施方式的互補；服務對象的互補；資金來源的互補；醫療保障層次的互補。商業醫療保險概述一、萌芽階段（1994年以前）我國商業醫療保險的發展同整個保險業的發展基本一致；自20世紀80年代初國內保險復業時期，商業醫療保險才真正意義上開始出現；中國人民保險公司1982年開始試點“上海市合作社職工醫療保險”；這一時期，居民對商業醫療保險的需求不大，保險市場是以財產保險為主，產壽險混業經營，醫療保險只是作為一種附屬品來經營。第二節我國商業醫療保險的起源與發展二、初步發展階段（1994-1997）這一階段傳統的公費、勞保醫療制度被打破，新的社會醫療保險制度正在探索之中，為商業醫療保險的發展提供了廣闊的發展空間；保險市場的競爭主體增多，“人保”一統天下的格局不復存在；產壽險分業經營被提上議事日程并逐步實施，平安人壽、太平洋人壽快速發展，泰康人壽、新華人壽相繼成立，外資公司友邦人壽也在部分地區開展業務并引入個人營銷員制度；這一階段的特點是重大疾病保險成為商業健康保險市場的第一大險種。我國商業醫療保險的起源與發展三、快速發展階段（1998-2003）1998年12月，國務院頒發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全面推行社會基本醫療保險制度的改革，這標志著在中國實行了40多年的公費、勞保醫療保障制度被新的社會醫療保險制度所取代；國家在政策上鼓勵企業和個人在參加基本醫療保險的基礎上投保商業醫療保險，為商業醫療保險的快速發展提供了契機；醫療保險產品呈現多樣化的發展趨勢；這一階段商業醫療保險業務快速發展，2001年以后承保人次首次突破1億人次，此后健康險保費在人身險業務中的比重逐步上升。我國商業醫療保險的起源與發展四、專業化經營階段（2004以后）2003年初中國保監會下發《關于加快健康保險發展的指導意見的通知》，明確提出健康保險要建立適合中國國情的發展模式，走專業化發展道路；2004年以來，健康保險專業化經營理念被業界廣泛認同，專業化經營進入實質推進的時期；2004年中國保監會批準人保健康、平安健康、昆侖健康、陽光健康和正華健康5家專業健康保險公司籌建，專注于探索健康保險專業化經營模式；2006年8月，《健康保險管理辦法》出臺，這是健康保險第一部專業化監管規章，促進健康保險可持續發展。我國商業醫療保險的起源與發展商業醫療保險財產損失保險業務責任保險業務信用保險業務人身保險personalinsurance人壽保險lifeinsurance健康保險Healthinsurance意外傷害保險accidentinsurance保險公司業務分類醫療保險（一）財產損失保險狹義的財產保險通常指各種財產損失保險；廣義的財產保險包括各種財產損失保險、責任保險、信用保險在內的一切非人身保險業務。是以各類有形財產為保險標的的財產保險。主要包括的業務種類：企業財產保險、家庭財產保險、運輸工具保險、貨物運輸保險、工程保險、特殊風險保險和農業保險等種類。財產保險財產損失保險（二）責任保險（LiabilityInsurance）責任保險：

以被保險人的民事損害賠償責任作為保險對象的保險。1血站采供血責任保險2醫療責任保險3美容師職業責任保險4雇主責任保險5旅行社責任保險6風景名勝區責任保險7校(園)方責任保險8產品責任保險（國內）9游泳池、館公眾責任保險10電梯責任保險（三）信用保險（CreditInsurance）

信用保險：權利人要求保險人擔保對方(被保證人)信用的保險，權利人也即被保險人。

保證保險保證保險GuaranteeInsurance

：保險標的是被保證人的信用風險，當被保證人未按照基礎合同約定履行義務，使權利人遭受經濟損失時，保險人負代為履行付款義務（給付保險賠償金）責任。狹義的保證保險：被保證人根據權利人的要求，要求保險人承擔自己(被保險人)信用的保險。個人消費貸款保證保險產品質量保證保險住宅質量保證保險出口信用保險(四）人身保險

personalinsurance以人的生命為保險標的，人的生存或死亡為保險事件，當發生保險事件時，保險人按規定給付保險金的一種保險業務，是期限較長的險種。簡稱意外傷害保險，是以被保險人因在保險期限內遭受意外傷害造成死亡或殘疾為保險給付條件的一類保險。

人壽保險

lifeinsurance人身意外傷害保險accidentinsurance以人的身體為保險對象，保證被保險人在因疾病或意外事故受到傷害時的醫療費用支出或收入損失獲得補償的一類人身保險。健康保險

healthinsurance知識鏈接：（一）國內商業醫療保險的種類：1.普通醫療保險（團體方式承保，或者個人壽險的附加險）2.意外傷害醫療保險（意外傷害的附加險）3.住院醫療保險（費用給付或定額給付）4.手術醫療保險5.特種疾病保險（二）商業補充醫療保險存在的問題及原因目前的商業醫療保險最突出的問題是價格高，保障程度低。主要由兩種現象導致：一是逆選擇，即投保者在得知自己得病時才去投保，并以各種手段瞞過保險公司的檢查；二是道德風險，即病人和醫院聯合起來欺騙保險公司。（三）商業補充醫療保險的發展方向1.開拓基本醫療保險覆蓋程度較低人群的市場；2.開拓原有社會保障比較充分人群和某些長期疾病人群德市場，通過多種形式如費用型或補貼型保險來補充；3.開拓疾病收入損失方面的市場；4.開拓長期護理保險的市場；5.進行現有嚴重疾病保險的發展和延伸。一、商業醫療保險承保核保的概念與意義承保核保概念承保是指保險人對投保人提出的保險申請審核后同意接受的行為；核保是指保險人對申請保險保障的準被保險人的風險程度進行選擇或評估，決定是否承保和確定承保條件的過程；商業醫療保險的承保與核保是醫療保險核保人對投保的保險標的的疾病風險程度進行評估與分類，并作出相應承保決定的過程，即是否承保、如何承保的過程。第三節商業醫療保險承保核保與理賠承保核保意義商業醫療保險的承保與核保，尤其核保是保險公司經營管理中極為重要的一個環節，其結果的好壞直接影響保險經營其他環節的運作，也直接關系到保險經營的盈虧，其意義在于維護保險制度的公平性、加強風險的預防性和保險經營的安全性。二、商業醫療保險承保核保的原則及核保過程承保核保原則最大安全原則；最低成本原則；最佳服務原則。商業醫療保險承保核保與理賠核保過程風險選擇過程：第一次為業務員的選擇、第二次為體檢醫師的選擇、第三次為核保人員的選擇、第四次選擇為契約調查；核保部門工作過程序：包括核保資料收集、初步審核、進一步收集投保者詳細完備的資料、查定核保手冊、確定承保條件。三、商業醫療保險理賠的概念理賠概念醫療保險理賠是指被保險人發生醫療保險事故后，向保險公司報案并提出索賠申請，保險公司根據醫療保險合同約定及相關法律規定，進行審核認定后決定是否給付保險金及給付金額的行為；商業醫療保險承保核保與理賠醫療保險理賠由索賠與保險金給付兩部分組成；被保險人發生了醫療事故，向保險公司報案，并提供相應的損失證據，這是索賠過程；保險公司理賠人員以保險合同和相關法律為依據，對被保險人或受益人的索賠請求進行審核，決定是否給付保險金，如給付保險金，應給付多少，這是保險金的給付過程。四、商業醫療保險理賠的意義及特點理賠意義保險理賠是保險業務能否順利發展的首要前提，也是保險業務經營的重要環節，其意義在于實現保險合同所作的承諾、服務社會、保護誠實投保人的利益、規范管理和創立品牌。商業醫療保險承保核保與理賠理賠特點醫療保險理賠具有道德風險高、管理難度大、理賠成本控制難的特點；在醫療保險理賠過程中進行責任審核和計算保險金額時需要考慮的因素有：除外責任、等待期、既往癥、免賠額和比例共付。

五、商業醫療保險理賠的過程理賠過程醫療保險理賠由索賠過程與保險金給付過程兩部分組成；索賠過程是保險金申請人向保險公司報告醫療保險事故發生并提供相應證據的陳述過程，它包括：報案、提供損失證明；索賠工作完成后，理賠人員即開始賠案處理工作，有以下幾個基本過程：審核保險合同狀態、責任審核、理賠處理決定、給付保險金。商業醫療保險承保核保與理賠一、商業醫療保險客戶服務的概念與意義客戶服務概念