急救部趙曉東心肺復蘇CPR

CardioPulmonaryResuscitationAmericanHeartAssociation（AHA）2010GuidelinesforCPRandEmergencyCardiovascularCare（ECC）急診溶栓前急診溶栓后突發心臟驟停是美國和加拿大死亡首要病因，每年120萬人患急性心梗，33萬病人因冠心病死于急診室和院外。我國每年死于心臟猝死的人數高達54.4萬。約占死亡總人數的5％，但有上升趨勢。前言現場及時進行CPR可以挽救35～40%生命；歐美一些發達國家有些城市有80%以上的成年人會此技術，病人的救活率41%；我國心臟驟停病人的救活率1%左右，我國心肺復蘇公眾普及卻滯后于國外的一般水平。前言為什么會滯后？“酒桶”復蘇“馬背”復蘇風箱通氣Elijah將自己壓在小孩身上三次后使孩子蘇醒心肺復蘇歷史我國心肺復蘇悠久歷史東漢·張仲景著《金匱要略》(約145-208)晉·葛洪《肘后方》(284-364)隋·著名醫學家巢元方《諸病源候論》唐·孫思邈《千金要方》(581-682)清·胡其重《急救危癥簡便驗方》(1673)

葉廷薦的《救急備用經驗匯方》

程鵬程的《急救廣生集》《金匱要略》曰：“救自縊死…徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之。一人以腳踏其雙肩，手少挽其發，常弦弦勿縱之；一人以手按據胸上，數動之；一人摩捋臂脛屈伸之，若已僵，但漸漸強屈之，并按其腹，如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開…”近代心肺復蘇發展的飛躍1956年Zoll電擊除顫1958年PeterSafar發明口對口人工呼吸1960年Kouwenhoven報道了胸外按壓術1960年PeterSafar總結為A、B、C復蘇三步驟1963年芝加哥第一支院前急救隊伍建立1966年---定義了CPR（美國科學院）1992年將心肺腦復蘇分為三期：BLS、ALS、PLS人工呼吸與心臟按壓

PeterSafarProf.Kouwenhoven美國AHA指南的歷史 1974年--向社會大眾推廣CPR培訓1980年--開發ACLS的指南1986年--開發兒童BLS、ALS、以及新生兒ALS1992年--創建ILCOR。2000年--第一版國際CPR指南2005年--第二版國際CPR指南2010年—第三版國際CPR指南臨床幾個概念心臟驟停

：心臟泵血功能的突然停止。偶有自行恢復，但多數死亡。猝死：指看來健康的人或病情穩定或正在改善的患者，突然發生的非暴力性、未能預料的非暴力或自然死亡。WHO時間定義為<1h。心臟性猝死：系指由于心臟原因所致的突然死亡。可發生在原來有或無心臟病的患者。91%以上是心律失常。心跳驟停常見的病因心臟疾病：急性冠脈綜合癥（80％）、心律失常、心肌炎、心肌病、心內膜疾病、先心病風心病等非心臟疾病：中毒、各類休克、電解質紊亂、肺栓塞、窒息等其他原因：手術及診療技術操作、迷走神經刺激反射、麻醉意外等18天4例麻醉意外死亡!!心臟驟停常見的4種類型心室纖顫

VentricularFibrillation無脈室速

Pulseless

VentricularTachycardia無脈電活動

Pulseless

ElectricalActivity

心室停搏

VentricularStandstillVF最為常見，如能得到及時有效救治，VF的復蘇成功率相對較高，而心室停搏的復蘇成功率僅為1%左右。人體組織臟器對缺血缺氧的耐受時間大腦4~6min小腦10min丘腦15min腦干20~30min心肌30min脊髓45min肝1~2h肺1~3h4-6分鐘絹細血流與再灌注損傷標準的心肺復蘇，提供給大腦的血供量不應少于正常時15%，提供給組織的血供不應少于正常的25~30%；組織灌注量降至正常10%以下，即為絹細血流，引起再灌注損傷，尤其對腦細胞危害最大。缺血缺氧性損傷心肺復蘇成功率與開始CPR時間關系心跳驟停1min--實施CPR成功率約90%心跳驟停4min--實施CPR成功率約60%心跳驟停6min--實施CPR成功率約4%心跳驟停10min--實施CPR成功率幾乎0心跳停止時間臨床表現出現頭暈（3s）突然意識喪失、昏迷，面色蒼白--紫紺（10-20s）頸動脈搏動消失、心音消失(立即出現)呼吸驟停或抽泣樣減弱停止(立即-60s)雙測瞳孔散大(30-40s)四肢抽搐(40s)大小便失禁(60s)新指南重點強調：癲癇癥狀或瀕死喘息！2010指南生存鏈1、立即識別心臟驟停并啟動急救系統recognition，activation

2、盡早心肺復蘇，著重于胸外按壓EarlyCPR

3、盡快除顫De?brillation4、有效的高級生命支持advancedlifesupport5、綜合的心臟驟停后治療Integratedpost–cardiacarrestcare2010年AHAECCAdultChainofSurvival高質量心肺復蘇是什么？按壓速率至少為100次/min;

compressionrateatleast100/min

成人按壓幅度至少為5cm；嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3（兒童約為5cm，嬰兒約4cm）compressiondepth

保證每次按壓后胸部回彈；

completechestrecoil盡可能減少胸外按壓的中斷；

Minimizinginterruptions避免過度通氣；Avoidingexcessiveventilation現場判斷與呼救呼救叫人幫忙拿除顫儀判斷意識檢查脈搏時同時觀察呼吸、運動檢查時間不應超過10秒！！基礎生命支持程序改變

2010年新指南

Ｃ—胸外心臟按壓Ａ—開放氣道Ｂ—人工呼吸2005年指南Ａ—開放氣道Ｂ—人工呼吸Ｃ—胸外心臟按壓AChangeofBLSFromA-B-CtoC-A-B為什么心肺復蘇程序C-A-B代替A-B-C？心臟按壓可以為心臟和大腦提供重要血流按壓比不按壓可以提高成活率，延誤或中斷會降低成活率胸外按壓不受體位的影響，可以即時進行，而定位頭部和進行口對嘴口呼吸都需要花費時間胸部中央（兩乳頭與胸骨連線處）按壓深度：至少5cm按壓頻率：至少100次/分按壓與放松時間大致相等C--成人胸外心臟按壓≥5cm1、仰頭抬頦法

A-開放氣道（Airway）2、托頜法：適應于懷疑頸損傷患者，僅醫務人員使用開放氣道－異物清除首先清除口腔內可視的異物（如假牙、嘔吐物等）懷疑有氣道異物者立即鼓勵患者咳嗽外，采用Hemilich法：

1、清醒者：患者立位或坐位的腹部沖擊法；

2、昏迷但有心跳的病人：仰臥位的腹部沖擊法；

3、心跳停搏、妊娠后期、身體肥胖病人：胸部沖擊法（立位或坐位的胸部沖擊法；仰臥位的胸部按壓）InwardandupwardB、人工呼吸（

breathing）

口對口；口對鼻；口對導管、面罩；球囊面罩裝置通氣；氣管內插管；人工呼吸CE人工呼吸2010指南去除“看、聽和感覺呼吸”判斷呼吸停止。施行急救時建議30:2按壓吹氣比並未變動;。人工呼吸的吹氣約持續1秒，明顯胸廓隆起;避免過度通氣；過度通氣危害！過度通氣會增加胸內壓，阻礙靜脈回流，導致心輸出量、腦血流、冠狀動脈灌注壓下降，從而降低存活率引起胃膨脹，造成反流與誤吸潮氣量應僅為400～500ml(大約5-6ml/kg

)培訓、實施和團隊2010指南中的新增部分，說明保證CPR質量很難，強調團隊合作、互動有序、各施其責。電擊時間：從心室顫動到電擊的時間不應超過3分鐘，并且應在等待除顫器就緒時進行心肺復蘇。雙相波：150~200J，單相波：360J。如果該值未知，使用可選的最大值。第二次及后續的劑量應相當或提高劑量。電極位置：前-側電極位置是合適的默認電極片位置。電擊治療除顫器使用1、接通除顫器電源、打開電源開關2、選擇能量(Energyselect)：

單相波：360J

雙相波：150~200J3、兩個電極放置鹽水紗布或導電糊4、位置：胸骨電極放置胸骨右緣鎖骨下方另一電極放置左乳頭外側，電擊中心腋中線上5、充電（Charge），放電（Deliveryshock）6、電擊后立即做5組（2min）CPR后，檢查心率1次電擊方案與3次電擊程序在國際復蘇聯盟(ILCOR)

在2010國際指南會議上提出心肺復蘇與心血管急救及治療建議時，兩項新發表的人體研究對使用1次電擊方案與3次電擊方案治療心室顫動導致的心臟驟停進行了比較。這兩項研究得到的證據表明，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。胸前捶擊2010指南胸前捶擊不應該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監護下的不穩定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進行胸前捶擊，但不應因此延誤給予心肺復蘇和電擊。高級心血管生命支持建議進行二氧化碳波形圖定量分析，以確認并監測氣管插管位置和復蘇質量。簡化傳統心肺復蘇流程，強調高質量心肺復蘇的重要性，應在CPR非中斷期間組織高級生命支持。進一步強調生理參數監測以優化心肺復蘇質量并監測是否恢復自主循環。根據呼氣末二氧化碳(PETCO2)氣管插管位置正確與否、監護心肺復蘇有效性的生理指標和檢測是否恢復自主循環影響不再強調裝置、藥物和其他操作2010指南強調為心室顫動/無脈性室性心動過速實施高質量的心肺復蘇和早期除顫。雖然仍然建議采取血管通路、給藥以及高級氣道置入等措施，但這些操作不應導致胸外按壓明顯中斷，也不應延誤電擊。目前沒有確定性臨床證據可證明早期插管或給藥物治療可提高神經功能正常和出院率。復蘇藥物給藥途徑（IV/IO）：1、靜脈IV：外周給藥，注射藥物后，用20ml鹽水沖管，抬高肢體1~2分鐘（靜脈彈丸推注），中心靜脈2、骨髓內注射IO：在急診開展的骨髓內注射復蘇藥物阿托品：指南不再建議治療無脈性電活動/心搏停止常規使用

腎上腺素：大劑量惡化心功能不全，未能改善出院存活率和腦功能，不推薦。無脈性室顫、室速、心臟停搏、無脈性電活動（PEA）。每3～5分鐘1mg/次，IV/IO。胺碘酮：用于室顫和無脈室速，對CPR、除顫、腎上腺素、血管加壓素無反應。首劑300mg，IV/IO，第二劑量150mg。碳酸氫鈉很少資料支持在心臟驟停期間使用緩沖堿治療，沒有證據表明碳酸氫鈉增加與VF性心臟驟停動物除顫成功率和存活率在心臟驟停期間很多副作用與使用碳酸氫鈉有關：高碳酸血癥、低血糖、細胞內酸中毒、心肌細胞內酸中毒，“治療過量”的堿血癥心臟驟停者不常規推薦使用碳酸氫鈉！碳酸氫鈉用適當的有氧通氣恢復氧含量、高質量心臟按壓維持組織灌注和心排量，盡快恢復自主循環，是恢復心臟驟停期間酸堿平衡的主要方法心跳驟停前存在代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環類抗抑郁藥中毒可能有益。常規起始劑量：1.0mmol/Kg。根據臨床變化和動脈血氣分析指導治療心臟復蘇藥物應用利多卡因：一項回顧性研究，院外室顫型心臟驟停入院率增加與使用利多卡因有關。利多卡因對心臟驟停沒有證實的短期或長期效果，如果沒有胺碘酮可考慮使用硫酸鎂：不推薦心臟驟停常規使用，除非出現尖端扭轉（TDP）加強的心臟驟停后治療為提高在恢復自主循環后，收入院的心臟驟停患者的存活率，提出了應當集束化多科監護治療的概念，內容細化了，首先還是腦保護、強調低溫、腦電監測癲癇控制。腦保護低溫PCI低