胺碘酮（AMamiodarone)應用指南解讀參考指南(1)2008年中華醫學會心血管病學分會重新修訂《胺碘酮抗心律失常治療應用指南》(2)美國2007年重新公布胺碘酮應用指南(3)2011ACCF/AHA（美國心臟病學會基金會/美國心臟協會）AF治療指南補充(4)2010ESC（歐洲心臟病學會）AF治療指南I類鈉通道阻滯劑

IA奎尼丁IB利多卡因IC心律平、乙嗎噻嗪II類β受體阻滯劑抗心律失常藥物的分類抗心律失常藥物的分類III類鉀通道阻滯劑

胺碘酮、伊布利特

索他洛爾IV類鈣拮抗劑

維拉帕米、地爾硫卓心律失常抑制試驗（CAST試驗）心律失常抑制試驗，是指對急性心肌梗死以后頻繁室早的病人，用英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪治療，結果發現早搏雖得到了控制，但是平均死亡率比不用藥物的空白對照組高3-4倍，于是都提前終止試驗。這三種藥物的失敗在于藥物雖然控制了早搏，但是本身對于心肌是有不利影響的，對于心功能不全的病人，那么這些藥物是更加不利的。胺碘酮的電生理作用機制多通道阻滯作用III類藥物：混合性鉀通道阻滯劑，延長動作電位時程，主要延長3相復極化鈉通道阻滯（輕度）鈣通道阻滯（輕度）非競爭性抑制α、β腎上腺素能受體胺碘酮的作用－抗心律失常抑制竇房結和房室交界區的自律性，減慢竇性心率和交界性心動過速延長心房、心室肌動作電位時程和有效不應期，延長旁路前向和逆向有效不應期，減慢心房、房室結和房室旁路

的傳導，對心室內傳導無影響盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉室速不常見（發生率<1％）胺碘酮的作用－抗心肌缺血降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量負性肌力作用輕或無降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量胺碘酮的新作用－抑制動脈血栓形成瑞士科學家Breitenstein研究射血分數減低的冠心病病人服胺碘酮減少猝死，因而降低死亡率。因為猝死可能為冠狀動脈血栓形成導致急性冠脈閉塞引發室性心律失常所致，胺碘酮可能干預組織因子（TF）表達而抑制血栓形成基于此，作者采用光化學損傷的鼠模型，觀察到胺碘酮使（其血漿濃度與臨床貼切）TF活性降低和冠狀動脈血栓形成受阻。與此相一致，胺碘酮抑制人血管細胞的TF蛋白表達和表面活性。這些多效性作用見于服胺碘酮病人的血濃度范圍內。因此，該藥對冠心病病人的裨益至少部分地歸功于此《Arteriosclerosis,Thrombosis,andVascularBiology》(ATVB）.108：online，30Oct.2008

胺碘酮的藥動學特征(1)(1)具有高度脂溶性，口服生物利用度平均為50％，血藥濃度和劑量呈線性相關(2)口服起效及清除均慢，口服需數天至數周起效藥動學特征(2)(3)靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快(4)胺碘酮清除半衰期長，長期用藥在停藥后3～10d血濃度降低至初始濃度的50％藥動學特征(3)(5)AM活性代謝產物為去乙基胺碘酮(DEA)，且比胺碘酮的清除半衰期更長(6)AM通過腎臟途徑排出很小，腎功能不全者應用安全

胺碘酮代謝與藥物相互作用

哪些心律失常病人適合選用AM(1)危及生命的室性心律失常(FDA批準)①室顫(VF)和血液動力學不穩定室速(VT)②尤其適用于：ⅰ.急性或陳舊性心肌梗死者ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者ⅲ.心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD（植入型心律轉復除顫器）者ⅳ.植入ICD頻發電擊者(2)房顫復律或維持竇律(未經FDA批準)，但共識為適應證，用于：①器質性心臟病伴房顫②尤其心梗、心衰伴陣發性房顫③既往史無器質性心臟病，但房顫其他藥物不能控制或不能耐受(3)非持續性室速或頻發室早者，限用于：①左心功能不全，EF<35%②心肌梗死，多形性室早③單用－受體阻滯劑不能控制者胺碘酮應用禁忌癥(1)嚴重竇緩、暈厥的竇房結功能不全(2)Ⅱo、Ⅲo房室傳導阻滯(3)TdP（尖端扭轉性室速）(4)已知有過敏、心源性休克者(5)嚴重肺疾患或已有甲亢甲減者使用方法與劑量的建議1．室顫或無脈室速的搶救在心肺復蘇中,如2～3次電除顫和血管加壓藥物無效時,立即用胺碘酮300mg(或5mg/kg)靜脈注射,以5%葡萄糖稀釋,快速推注,然后再次除顫。如仍無效可于10～15min后重復追加胺碘酮150mg(或2.5mg/kg),用法同前。室顫轉復后,胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內以1mg/min速度給藥;隨后18h以0.5mg/min速度給藥;第一個24h內用藥總量(包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥)一般控制在2.0～2.2g以內。第二個24h及以后的維持量根據心律失常發作情況酌情減量2.持續性室速的搶救對于血流動力學穩定的持續性單形、多形性室速和未明確診斷的寬QRS心動過速，首劑靜脈用藥150mg，用5％葡萄糖稀釋后推注10min，首劑用藥10-15min后如仍不見轉復可重復追加靜脈150mg再負荷，用法同前3．惡性室性心律失常的預防用于無可逆原因引起的室顫或室速，在復律后、B受體阻滯劑無效的非持續性室速、置入ICD（植入型心律轉復除顫器）后均需應用胺碘酮預防復發。起始負荷量800—1600mg／d分次服用、共2—3周。維持量一般不宜超過400mg／d，女性或低體重者可減至200—300mg／d維持4．房顫的治療與預防復發胺碘酮用于藥物轉復的口服劑量，住院患者1．2～1．8g／d分次口服，直至總量10g。院外患者600—800mg／d分次口服，直至總量10g。靜脈用量，5—7mg／kg靜脈注射30-60min，然后以1．2—1．8g／d持續靜脈滴注或分次口服，直至總量達10g。胺碘酮控制房顫心室率時的靜脈用量方法與上述相似。

如何從靜脈過渡到口服

如靜脈負荷后，720mg／24h靜脈滴注2周者，停用時改口服直接可用維持量200—400mg／d。靜脈維持量720mg／24h、超過1周者，停用時口服負荷量400mg／d分次．2周后改200mg／d。靜脈維持量720mg／24h、不足1周者，停用時口服負荷量600mg，2周后改200mg／d。不良反應－肺毒性(1)

(1)最嚴重的毒性反應，年發生率<1%(2)表現咳嗽、氣短、肺間質纖維浸潤，肺彌散功能↓(3)停藥，糖皮質激素可能有效(4)多數病例可逆不良反應－甲狀腺毒性(2)(1)甲功檢測見T4、rT3、TSH輕度增高,T3輕度降低，此為胺碘酮的作用的生化標志，并非副作用可繼續用藥(2)T3降低、TSH升高>5

uU／ml，應考慮為甲減；T3升高、TSH下降<0．1uU／ml，應考慮為甲狀腺機能亢進(甲亢)(3)甲亢停AM，甲減可不停AM，用左旋甲狀腺素替代(4)停AM2-3個月，甲狀腺功能可恢復不良反應－肝毒性(3)(1)轉氨酶(AST)升高，年發生率0.6％(2)很少有自覺癥狀，每6個月查一次肝功能(3)AST高出正常3倍應停藥，除非有危及生命的心律失常不良反應－神經毒性(4)(1)表現：小腦性共濟失調、感覺異常、睡眠障礙等，劑量降低時可減輕(2)裂隙燈檢查可見角膜沉著，最嚴重但很少見的合并癥是視神經炎，一旦發生，必須停藥。不良反應－皮膚毒性(5)(1)皮膚藍灰色改變，尤其面部、眼睛周圍(2)日光過敏性皮炎常見，應避免日曬心臟不良反應

服藥期間QT間期均有不同程度的延長，且可出現T波切跡、振幅下降，一般不是停藥的指征。單純由胺碘酮引發尖端扭轉型室速不常見。心動過緩是藥物作用。對老年人或竇房結功能低下者，胺碘酮進一步抑制竇房結，竇性心率<50次／min者，宜減量或暫停用藥。心室收