-運用PDCA循環降低病區不良事件的發生率(神經內科)為進一步增強護理人員平安意識，消除平安隱患，提高效勞質量，降低和防患醫療風險，確保醫療平安，現將本年度不良事件原因進行分析，提出持續改良措施，使廣闊護理人員認識到落實護理標準、制度的重要性，增強防范意識，確保患者平安，是我科護理質量持續改良，要求全員護理從不良實踐中汲取深刻的教訓，做到舉一反三，防止類似事件的再次發生。具體總結工作如下：一、總體不良事件發生情況〔共24起〕：一季度：跌倒1起、脫管1起二季度：口服藥未按時服用1起、針刺傷1起、跌倒1起、走失1起、脫管2起、醫囑處理錯誤1起三季度：跌倒5起、誤吸1起、脫管1起、針刺傷3起、用藥錯誤3起、術后并發癥1起〔穿刺點滲血〕、口服藥漏服1起跌倒用藥錯誤針刺傷脫管走失其他〔口服藥未按時服用〕術后并發癥〔穿刺點滲血〕醫囑處理錯誤誤吸口服藥漏服總例數一季度10010000002二季度10121101007三季度533100101115神經內科2021年1至9月不良事件匯總月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例數0111141060二、據上表顯示7月、8月不良事件總數較前明顯增加，原因分析如下：〔1〕學生剛下臨床，對臨床護理操作標準不熟?！?〕學生多，帶教老師疏于管理，未做到“放手不放眼〞?！?〕此階段病房患者人數較前減少，護士平安意識降低，過于放松，查對及巡視病房力度欠缺。針對上圖顯示，用藥錯誤、針刺傷、跌倒和脫管分別占12%、17%、17%和29%，為我科1至9月護理不良事件高發類型，列為重點管理對象，PDCA改良措施如下：跌倒P階段——現狀調查2021年1月至8月，神經內科共發生護理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率為29.17%，因此，將跌倒列為2021年整改的重點局部之一，統計分析如下：跌倒不良事件統計表相關內容年齡神志活動時間地點跌倒史視力常需上廁所分類大于等于65歲小于65歲清楚欠清正常無耐力15:00~21:0000:00~07:00其他時間段廁所病房和走廊病房外有無正常不佳是不是人數347061115232074325經上述統計表可看出神志清楚、活動能力正常、無跌倒史、視力正常、不常需上廁所的患者更易發生跌倒，而往往這類患者又最不易被重視為跌倒高?；颊?。主要根因分析：抽樣調查60位住院患者對跌倒預防措施掌握情況進行匯總分析〔跌倒風險管理檢查記錄表：檢查工程檢查病人總數跌倒未掌握人數未穿適宜的褲子和防滑鞋606久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲608防護措施不到位6010睡覺沒有時使用護欄，離床活動有人照顧601私人物品未收納導致過道不通暢601濕性拖地后走動601將常用物品放在可觸及位置，會使用呼叫器603相關宣教不到位6015匯總分析后我科預防跌倒健康宣教掌握率為75%，發生跌倒的主要原因分析如下表：造成跌倒的原因例數百分比累計百分比第1項：相關宣教不到位1533%33%第2項：防護措施不到位1022%56%第3項：久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲818%73%第4項：未穿適宜的褲子和防滑鞋613%87%第5項：將常用物品放在可觸及位置，會使用呼叫器37%93%第6項：濕性拖地后走動12%96%第7項：私人物品未收納導致過道不通暢12%98%第8項：睡覺沒有時使用護欄，離床活動有人照顧12%100%如圖病人主要跌倒原因分析：相關宣教不到位；防護措施不到位；久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲；未穿適宜的褲子和防滑鞋。D階段——擬定措施并實施加強護士責任心教育，在患者入院之時及住院過程中對患者屢次宣教，動態評估患者跌倒風險因素，加強護患溝通，重視對患者及家屬的宣教，并告知預防跌倒的目的及重要性，針對不同的接受程度采取通俗易懂的語言反復屢次強化，取得患者及家屬理解與配合；要求床頭掛預防跌倒警示牌，制作預防跌倒警示牌地標和預防跌倒十知道的宣教手冊，將宣教內容上墻共患者觀看，促進其掌握，要求所有住院患者入院后均按照跌倒評分表進行評估，評估率須到達100%；加強科室業務學習與?？婆嘤枺岣咦o士專業能力，做到正確評估、觀察病情，及時與醫生溝通，密切觀察患者用藥后反響，對于輸液患者，家屬必須24小時留陪；協助患者做好根底護理工作；彈性排班，增加巡視次數，加強對高危患者的監控。C階段——效果確認1、護士長及質控小組成員按質控標準檢查護士對跌倒高?；颊叻婪洞胧┑穆鋵嵡闆r；2、護士長考核護士對患者跌倒風險評估與告知情況；3、護士長檢查患者及陪護人員對跌倒預防措施及應急預案的掌握情況。經過一個月的持續改良，隨機調查60名住院患者對跌倒預防措施掌握情況匯總分析，掌握率為95%，9月未再發生跌倒不良事件檢查工程檢查病人總數跌倒未掌握人數未穿適宜的褲子和防滑鞋601久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲600防護措施不到位600睡覺沒有時使用護欄，離床活動無人照顧601私人物品未收納導致過道不通暢600濕性拖地后走動601將常用物品放在可觸及位置，會使用呼叫器600相關宣教不到位600改善前后患者對預防跌倒健康教育掌握率比照分析如下列圖：改善前和改善后患者發生跌倒例數比照分析如下列圖：A階段——處置通過對策實施之后，截至目前為止，暫無跌倒不良事件發生，且跌倒風險管理因素查檢不達標數均已達標，因此，我們將繼續落實改良措施，并保持改良方法的運用，保證跌倒不良事件發生率為0?？苾戎贫ǖ剐塘鞒?，為護士提供工作指引。所有住院患者嚴格進行跌倒高危評分，評估率每月到達100%。二級質控每周檢查一次，護士長每月檢查一次執行情況，與績效掛鉤。改良活動結束之后，我科對此問題進行跟蹤改良，效果一直在持續。附件1跌倒墜床宣教流程一.目的希望通過預防措施，而減少患者跌倒、墜床發生率，提醒醫務人員識別高風險患者，對工作中不平安的因素采取預防措施，防止病人跌倒、墜床。二、定義1、跌倒：指患者突然或非成心倒于地面或比初始位置更低的地方。2、墜床：指患者未正確使用床擋或未采取相應保護措施，從床上墜下。三、應急預案1患者不慎墜床/跌倒，護士應立即奔赴現場，并迅速通知醫生查看。2、醫生到場前，對患者進行初步判斷，如測量血壓、心率、呼吸，觀察意識等。3、醫生到場后，向醫生提供患者信息，協助醫生檢查患者全身狀況和局部受傷情況。4、視病情協助醫生進行分級處理一級：患者無明顯組織損傷或僅輕度擦傷、挫傷、皮膚小撕裂傷而無需特別處置者。處理：攙扶或用輪椅將患者送回病房，囑其臥床休息，撫慰患者，注意觀察病情。二級：患者有明顯的局部組織損傷，如皮膚撕裂傷、韌帶損傷、骨折等，無臟器損傷及意識障礙等病癥。處理：視傷情實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫療護理處置，加強病情觀察，發現異常及時報告醫生并協助處理。三級：患者墜床/跌倒后，出現意識喪失、精神或身體狀態改變等，傷害程度嚴重影響患者治療及造成住院天數延長。處理：a.對有疑骨折、肌肉損傷、韌帶損傷的患者，根據受傷的部位和程度，采取適當的搬運方法，并協助醫生進行醫療處置。b.對摔傷頭部、有意識障礙等有生命危險的患者，應立即保護頸椎，將患者安置在病房，遵醫囑采取相應的急救措施，并嚴密觀察生命體征的變化。5、科主任、護士長報告，必要時報告院總值班。6、助醫生通知患者家屬。7、記錄患者墜床/跌倒的經過及搶救過程。填寫不良事件報告單并上報。四、預防跌倒措施1、病人及家屬病人有跌倒的危險。2、知家屬24小時陪伴，尤其在患者活動鍛煉時，應有人陪伴，假設離開請與值班護士聯系。3、病人及家屬關于藥物作用的考前須知。4、適宜的褲子，以免絆倒；穿防滑鞋。5、患者改變體位欲活動時應遵守“三步曲〞，即平臥30秒→雙腿下垂30秒→行走，防止突然改變體位，引起體位性低血壓，特別是夜間。6、現雙眼發黑、下肢無力、行走不穩和不能移動時，立即原地坐/蹲下或靠墻，呼叫他人幫助。7、病人使用病房及衛生間扶手。8、用物放置病人易取處，教會使用呼叫器。9、給予便器，床上〔邊〕大小便。10、床檔、使用約束帶、使用助行器。11、要時協助病人上、下床，協助病人如廁。12、免地面積水、濕滑，消除床旁及通道障礙。13、調至適宜高度；及時鎖上病床及輪椅的輪軸。五、宣教流程1、入院時主要介紹環境、院內設施的使用、平安警示牌的含義等。指導病員及家屬掌握預防跌倒墜床的措施，見前面第四點；示范預防跌倒墜床的動作和操作，評價效果。2、據跌倒墜床評分選擇再次評價的時間，并做好記錄。六、流程圖入院宣教入院宣教跌倒墜床風險評估介紹措施示范操作效果評價并做好記錄附件2：預防跌倒宣教單請告知護士您曾經跌倒/墜床的原因，以便做好相應的預防；當您服用一些特殊藥物如鎮靜安眠藥等感到頭暈不適時，應暫時臥床休息，防止下床活動致跌倒/墜床；恰當使用床擋、走廊扶手、衛生間扶手等設施以防跌倒/墜床。假設床檔已拉起，下床時請先將床檔放下來，切勿翻越致跌倒/墜床；當家屬/陪伴發現病人有躁動、意識不清時，請拉起床檔，并通知護士適時給予保護性約束；請將物品盡量收于柜內，以保持走道寬敞；請穿防滑鞋，切勿打赤腳、著硬底鞋、慎穿拖鞋；假設發現地面有水漬，請告訴工作人員，并防止在有水漬處行走，以防不慎跌倒；病房夜間應保持地燈開啟狀態，以防下床跌倒/墜床；當您需要任何幫助而無家屬在旁時，請立即按呼叫器告知護士；假設不慎跌倒/墜床，請盡快通知醫務人員，以便及時處理并可將傷害減至最小。用藥錯誤P階段——現狀調查隨機抽查神經內科四個病區護士查對制度的落實情況〔每周2次，全月共32次〕檢查，統計情況如下：神經內科護理查對制度落實專項檢查表——用藥錯誤查對專項督查表檢查內容應得分實得分扣分原因1、有身份識別與腕帶使用制度、無名患者身份識別方法與核對流程〔1分〕；32322、有患者轉科的相關制度、醫囑核對與處理流程〔1分〕；32323、有查對制度并提供符合相關操作標準的護理效勞，有記錄〔1分〕；3229神內1、2、3本月隨機檢查過程均發現名字有代簽現象。4、有開具醫囑的相關制度及澄清流程，緊急情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程〔1分〕；3231神內4本月隨機檢查8名護士有1名護士不熟悉開具醫囑的相關制度。5、有查對制度落實監督與評價機制〔1分〕；3230神內1本月隨機檢查8名護士有2名護士沒有落實查對制度。6、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程〔1分〕；32327、護士知曉并掌握上述制度與流程的內容〔1分〕；32328、所有住院患者使用“腕帶〞識別患者身份，腕帶信息準確、字跡清晰〔1分〕。3230神內1、3本月隨機檢查8名患者腕帶佩戴情況，六名腕帶合格，佩戴方法正確，神內1一名患者腕帶二維碼不清晰，無法使用PDA掃描，神內3一名患者未佩戴腕帶，放置在柜子里。9、診療活動時對病人實施兩種以上的識別方法〔讓病人說出自己的名字、看腕帶、核對住院號、掃描腕帶等〕〔★〕〔5分〕；160150神內2、4本月隨機檢查8名護士操作〔輸液、輸血、口服給藥等〕查對制度落實情況，各均有2名護士在為患者發放口服藥前只用了一種方法核對患者信息。10、操作前、中、后認真查對患者信息、藥品、治療工程是否正確〔★〕〔5分〕；160145神內2本月隨機檢查8名護士操作〔輸液、輸血、口服給藥等〕查對制度落實情況，其中兩名護士在為患者靜脈輸液后忘記核對。神內3本月隨機檢查8名護士操作〔輸液、輸血、口服給藥等〕查對制度落實情況，其中有1位護士在操作中沒有進行核對。11、患者轉科交接時執行身份識別制度和流程〔3分〕；9690神內1、4本月隨機檢查8名護士對患者交接執行身份制度和流程時，各一名護士不清楚交接流程。12、患者轉科前進行病情及活動能力評估、病情小結〔1分〕；3231神內1本月隨機檢查8名護士，有1名護士在患者轉科前為對患者進行病情及活動能力評估。13、有轉科交接登記〔1分〕；3230神內3本月隨機檢查8名護士，有2名護士在為患者進行轉科交接時登記不全。14、遵醫囑正確提供治療給藥等護理效勞，觀察、了解和處置患者用藥與治療反響〔3分〕；9687神內1、2、3本月隨機檢查8名護士，均有一位護士在為患者進行護理操作時，對患者用藥后的觀察和處理不及時。15、醫囑每天查對兩次，護士長每周至少參與醫囑查對1次〔2分〕；646416、邀請患者及家屬參與核對〔2分〕。6460神內1、2本月隨機檢查8名護士操作查對制度落實情況，各一名護士在為昏迷患者行治療前未和家屬核對調查結果：2021年8月份共四個病區共進行32次護理查對落實情況質控檢查，檢查工程總分960分，總扣分是55分。監測指標查對制度落實腕帶識別制度落實制度流程標準分1767檢查系數323232未涉及工程分000應得分544192224扣分36127實得分508180218達標率〔%〕93.493.7596.9監測指標查對制度身份識別制度流程達標率〔%〕93.493.7596.9合格率〔%〕100100100目標設定：改良前護理查對落實達標率為93.4%，腕帶標識制度為93.75%，制度流程96.9%，設定目標為改良后落實比率持續上升，最終到達醫院質量管理目標100%依上圖所示缺乏之處，進行根因分析討論，原因如下：原因分析：對查對制度不重視，操作前未嚴格執行查對制度，身份識別方法不正確，存在僥幸心理。1、加強查對制度的落實：重新認真學習用藥制度及流程，在制度掌握同時，標準靜脈用藥和口服藥發放的操作流程別是外出患者口服藥的管理，在護理工作中端正思想，嚴格執行三查七對制度；2、責任護士和值班護士工作中要嚴格要求自己，明確各自的職責，切忌主觀臆斷，存僥幸心理；3、強化細節管理，工作中要有重點，做到統籌安排，同時嚴格要求自己，認真巡視病房，發現問題及時處理；4、護士長定期檢查考核，定期組織科室討論問題查找原因，采取針對性整改措施，提高護理效勞質量。D階段——擬定措施并實施1、護士長組織科室學習查對制度、身份識別制度、給藥流程及發生錯誤后的的應急處理方法?！沧詫W〕2、護士操作前嚴格執行身份識別制度及查對制度，邀請患者共同參與核對。3、對用藥錯誤進行應急演練，爭取人人掌握；新職工要主動學習并熟悉各種藥物，醫囑處理流程、藥物配制流程、輸液流程等必須嚴格落實雙人查對，導師嚴格帶教，掌握工作方法；4、嚴格執行交接班流程，交接班時認真查看病房及病人，掌握患者的治療和去向；5、嚴格實習帶教，“放手不放眼〞，確?；颊咂桨病階段——效果確認通過1個月的持續改良，匯總相關數據，改良后9月份查對制度及身份識別制度的掌握及落實合格率呈持續上升狀態：檢查內容應得分實得分扣分原因1、有身份識別與腕帶使用制度、無名患者身份識別方法與核對流程〔1分〕；32322、有患者轉科的相關制度、醫囑核對與處理流程〔1分〕；32323、有查對制度并提供符合相關操作標準的護理效勞，有記錄〔1分〕；3231神內4本月隨機檢查過程發現輸液卡上有未簽字現象4、有開具醫囑的相關制度及澄清流程，緊急情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程〔1分〕；32325、有查對制度落實監督與評價機制〔1分〕；32316、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程〔1分〕；32327、護士知曉并掌握上述制度與流程的內容〔1分〕；32328、所有住院患者使用“腕帶〞識別患者身份，腕帶信息準確、字跡清晰〔1分〕。3230神內3本月隨機檢查8名患者腕帶佩戴情況，六名腕帶合格，佩戴方法正確，其余兩名患者腕帶未帶，放于床頭柜。9、診療活動時對病人實施兩種以上的識別方法〔讓病人說出自己的名字、看腕帶、核對住院號、掃描腕帶等〕〔★〕〔5分〕；160155神內3本月隨機檢查8名護士操作〔輸液、輸血、口服給藥等〕查對制度落實情況，其中一名護士在為患者輸液時只用了一種方法核對患者信息。10、操作前、中、后認真查對患者信息、藥品、治療工程是否正確〔★〕〔5分〕；160145神內1本月隨機檢查8名護士操作〔輸液、輸血、口服給藥等〕查對制度落實情況，其中兩名護士在為患者靜脈輸液后忘記核對。神內4本月隨機檢查8名護士操作〔輸液、輸血、口服給藥等〕查對制度落實情況，其中有1位護士在操作后未進行核對。11、患者轉科交接時執行身份識別制度和流程〔3分〕；9690神內3本月隨機檢查8名護士對患者交接執行身份制度和流程時，有2名護士未按要求執行。12、患者轉科前進行病情及活動能力評估、病情小結〔1分〕；3231神內1本月隨機檢查8名護士，有1名護士在患者轉科前為對患者進行病情及活動能力評估。13、有轉科交接登記〔1分〕；3230神內1.3本月隨機檢查8名護士，各1名護士在為患者進行轉科交接時登記不全。14、遵醫囑正確提供治療給藥等護理效勞，觀察、了解和處置患者用藥與治療反響〔3分〕；9690神內4本月隨機檢查8名護士，其中有2位護士在為患者進行護理操作時，對用藥后病情觀察和處理不及時。15、醫囑每天查對兩次，護士長每周至少參與醫囑查對1次〔2分〕；646416、邀請患者及家屬參與核對〔2分〕。6462神內2本月隨機檢查8名護士操作查對制度落實情況，有一位護士對表述不清的患者核對進行輸液核對時未與家屬確認。調查結果：2021年9月四個病區共進行32次護理查對落實情況質控檢查，檢查工程總分960分，總扣分是41分。監測指標查對制度落實腕帶識別制度落實制度流程標準分1767檢查系數323232未涉及工程分000應得分544192224扣分2876實得分516185218達標率〔%〕94.996.497.3監測指標查對制度身份識別制度流程達標率〔%〕94.996.497.3合格率〔%〕1001001002021年神經內科用藥八九月平安監測專項督查結果有明顯提高，同期指標比照分析如下：檢查工程查對制度落實腕帶識別落實制度流程八月93.493.7596.9九月94.996.497.3A階段——處置針對存在的問題和解決方法，形成標準：根據不良事件發生的類型制定相應的護理查對制度專項督查表；2、二級指控及護士長嚴格落實每周兩次查對制度專項檢查并持續監控，每月進行監測并做好信息反響；3、護士長每月組織全科室成員召開護理平安討論會，對存在的問題查找原因，采取針對性的整改措施，杜絕用藥誤等不良事件發生，確保護理平安。因PDCA質量改良只進行了1個月，尚未結題，但已初見成效，我們將按標準化工作制度和工作流程來完成護理查對落實工作，以到達預期目標。針刺傷P階段——現狀調查調查我科護士職業暴露情況〔每周兩次，全月共8次，隨機查看1名護士操作〕檢查，統計情況如下：神經內科8月針刺傷專項檢查督查表〔匯總表〕檢查內容回套針頭〔5分/人〕針尖指向身體某局部〔5分/人〕未別離針頭〔5分/人〕銳器未裝入專用容器〔5分/人〕銳器盒未及時更換〔5分/人〕未掌握針刺傷處理流程〔5分/人〕一病區10551555二病區1510105510三病區1010510105四病區101055105總扣分4535253530252021年八月份神經內科四個病區針刺傷扣分詳表神經內科一病區8月針刺傷專項檢查督查表檢查內容回套針頭〔5分/人〕針尖指向身體某局部〔5分/人〕未別離針頭〔5分/人〕銳器未裝入專用容器〔5分/人〕銳器盒未及時更換〔5分/人〕未掌握針刺傷處理流程〔5分/人〕第一周555555第二周500500第三周000500第四周000000總扣分10551555神經內科二病區8月針刺傷專項檢查督查表檢查內容回套針頭〔5分/人〕針尖指向身體某局部〔5分/人〕未別離針頭〔5分/人〕銳器未裝入專用容器〔5分/人〕銳器盒未及時更換〔5分/人〕未掌握針刺傷處理流程〔5分/人〕第一周1055555第二周505000第三周050005第四周000000總扣分1510105510神經內科三病區8月針刺傷專項檢查督查表檢查內容回套針頭〔5分/人〕針尖指向身體某局部〔5分/人〕未別離針頭〔5分/人〕銳器未裝入專用容器〔5分/人〕銳器盒未及時更換〔5分/人〕未掌握針刺傷處理流程〔5分/人〕第一周5105555第二周500050第三周000500第四周000000總扣分1010510105神經內科四病區8月針刺傷專項檢查督查表檢查內容回套針頭〔5分/人〕針尖指向身體某局部〔5分/人〕未別離針頭〔5分/人〕銳器未裝入專用容器〔5分/人〕銳器盒未及時更換〔5分/人〕未掌握針刺傷處理流程〔5分/人〕第一周555555第二周500050第三周050000第四周000000總扣分101055105監測指標回套針頭針尖指向身體某局部未別離針頭銳器未裝入專用容器銳器盒未及時更換未掌握針刺傷處理流程標準扣分555555檢查系數323232323232總扣分453525353025扣分比〔%〕28.12521.87515.62521.87518.7515.625目標設定：設定目標為改良后落實比率持續上升，最終到達醫院質量管理目標100%依上圖所示缺乏之處，進行根因分析討論，原因如下：原因分析：護士對自我保護意識薄弱，操作不標準，對職業暴露不重視垃圾分類過程中不注意細節，自我保護意識薄弱，器盒滿三分之二未及時更換；薄弱時段人員緊張，護士為節約時間，在垃圾分類時動作潦草；利器盒設計不夠科學，盒口太小，有些利器不易放進盒內。D階段——擬定措施并實施所有護士嚴格落實各項操作規程，增加平安防范意識；強化細節管理，每個人都注意工作細節，存在缺乏持續改良加強交接班制度的落實，各班都要注意環境衛生的交接，每一班都做好自己，確保平安；與后勤聯系，更換利器盒；目前直接領用大號利器盒〔口徑較大〕，解決因盒口小利器堆積問題；加強責任心，強化慎獨精神；防范措施要到位，減少或防止危險動作。C階段——效果確認通過1個月的持續改良，匯總相關數據，改良后9月份針刺傷監測指標扣分比呈持續下降狀態：神經內科九月份針刺傷專項督查表〔匯總表〕檢查內容回套針頭〔5分/人〕針尖指向身體某局部〔5分/人〕未別離針頭〔5分/人〕銳器未裝入專用容器〔5分/人〕銳器盒未及時更換〔5分/人〕未掌握針刺傷處理流程〔5分/人〕一病區050050二病區505000三病區055000四病區005500總扣分510155502021年八月份神經內科四個病區針刺傷扣分詳表神經內科一病區9月針刺傷專項檢查督查表檢查內容回套針頭〔5分/人〕針尖指向身體某局部〔5分/人〕未別離針頭〔5分/人〕銳器未裝入專用容器〔5分/人〕銳器盒未及時更換〔5分/人〕未掌握針刺傷處理流程〔5分/人〕第一周000000第二周050000第三周000050第四周000000總扣分050050神經內科二病區9月針刺傷專項檢查督查表檢查內容回套針頭〔5分/人〕針尖指向身體某局部〔5分/人〕未別離針頭〔5分/人〕銳器未裝入專用容器〔5分/人〕銳器盒未及時更換〔5分/人〕未掌握針刺傷處理流程〔5分/人〕第一周000000第二周000000第三周505000第四周000000總扣分505000神經內科三病區9月針刺傷專項檢查督查表檢查內容回套針頭〔5分/人〕針尖指向身體某局部〔5分/人〕未別離針頭〔5分/人〕銳器未裝入專用容器〔5分/人〕銳器盒未及時更換〔5分/人〕未掌握針刺傷處理流程〔5分/人〕第一周000000第二周050000第三周005000第四周000000總扣分055000神經內科四病區9月針刺傷專項檢查督查表檢查內容回套針頭〔5分/人〕針尖指向身體某局部〔5分/人〕未別離針頭〔5分/人〕銳器未裝入專用容器〔5分/人〕銳器盒未及時更換〔5分/人〕未掌握針刺傷處理流程〔5分/人〕第一周000000第二周005000第三周000500第四周000000總扣分005500監測指標回套針頭針尖指向身體某局部未別離針頭銳器未裝入專用容器銳器盒未及時更換未掌握針刺傷處理流程標準扣分555555檢查系數323232323232總扣分51015550扣分比〔%〕3.1256.259.3753.1253.1250神經內科八、九月份針刺傷專項督查表比照監測指標回套針頭針尖指向身體某局部未別離針頭銳器未裝入專用容器銳器盒未及時更換未掌握針刺傷處理流程8月扣分比〔%〕28.12521.87515.62521.87518.7515.6259月扣分比〔%〕3.1256.259.3753.1253.1250A階段——處置穩固成果，繼續采取有效措施，用查檢表來標準操作行為。因PDCA質量改良只進行了1個月，尚未結題，但已初見成效，我們將按標準化工作制度和工作流程來完成護理查對落實工作，以到達預期目標。脫管P階段——現狀調查調查我科護士預防脫管工作落實情況〔每周兩次，全月共8次，每個病區隨機查看1名護士操作〕檢查，統計情況如下2021年神經內科8月脫管專項督查表扣分詳表：監測指標未行脫管風險評估未簽風險告知書未懸掛警示標識預防脫管知識宣教不夠標準扣分5555檢查系數32323232扣分總數160160160160實際總扣分20204080扣分比〔%〕12.512.52550目標設定：所有監測指標扣分比擬前降低，直到為0。根因分析：依上圖所示，進行根因分析討論，原因如下：護士與病人及家屬溝通不到位，未做好解釋宣教工作；胃管固定約束不牢，固定帶及膠布更換不及時；風險管理落實不到位，未做好交接工作，平安防范措施落實不到位；4、護士工作量大，人員配備缺乏，巡視病房不及時。D階段——擬定措施并實施護士長例會通報，討論；組織科內護士展開討論，分析原因，提出改良意見；護士長帶著全體護士學習患者管道滑脫防范與報告制度、防脫管相關措施、管道滑脫應急預案，并進行考核；加強護士責任心教育，妥善固定引流管并認真觀察引流管是否通暢，防止受壓、扭曲、牽拉，躁動患者雙手行保護性約束，專人陪護，防止因夜間翻身或躁動所致脫管；加強科室業務學習與專科培訓，提高護士專業能力，做到正確評估、觀察病情，及時與醫生溝通；床頭懸掛“防脫管〞警示標識；班班交接，密切觀察引流管周圍皮膚及敷料情況，及時更換固定帶、敷料及膠布，夏天增加更換次數；加強與醫生的溝通，根據病人情況探討適宜的固定方法；對于躁動、昏迷及配合程度差的高風險患者做好家屬工作，簽署?保護性約束知情同意書?后行保護性約束；加強護患溝通，重視對患者及家屬的宣教，并告知置管的目的及重要性，針對不同的接受程度采取通俗易懂的語言反復屢次強化，取得患者及家屬理解與配合；彈性排班，增加巡視次數，加強對高危患者的監控；組織全科人員進行脫管應急預案學習、演練，人人掌握；定期組織全體護士進行不良事件經典案例學習，進行警示教育，以提高護士對病人的平安護理意識，對潛在風險有預見性；科室不定期檢查，進行資料分析并及時做好信息反響和溝通。C階段——效果確認2021年神經內科9月脫管專項督查表扣分詳表：監測指標未行脫管風險評估未簽風險告知書未懸掛警示標識預防脫管知識宣教不夠標準扣分5555檢查系數32323232扣分總數160160160160實際總扣分00200扣分比〔%〕0012.50通過1個月的持續改良，匯總相關數據，改良后檢測指標扣分比呈持續下降狀態，目前四個病區患者均無意外脫管事件發生，但存在一定風險，持續質量改良。改良前與改良后比照方下：監測指標未行脫管風險評估未簽風險告知書未懸掛警示標識預防脫管知識宣教不夠八月扣分比12.5%12.5%25%50%九月扣分比0012.5%0A階段——處置1.制定三級網絡質控體系，護理部和科護士長每月進行危重癥、分級護理、示范病房質檢，并就檢查中遇到的問題現場指導培訓，護士長及質控護士在班每日查看重點病人，每位護士互相檢查提醒；2.持續監控：每月進行監測并做好信息反響；目前病區患者無意外脫管事件發生，但存在一定風險，持續質量改良四、其他各種不良事件具體原因分析走失一、原因分析病人未著統一的病號服，難以識別，局部病人未履行請假制度，未告知醫護人員；護士對走失風險病人評估不到位，未與患者及家屬做好溝通解釋工作；醫院為公共環境，人員噪雜，病人剛入院對于環境比擬陌生，對有走失風險的病人家屬對防范措施掌握不全；護士工作量大，巡視不及時。二、改良措施1、對有走失風險的病人做好準確有效的評估，了解既往是否有外走行為，藥物因素、疾病因素等；2、一旦確定患者有走失的危險與患方簽署走失高危情況告知書，告知防走失考前須知；3、由醫生下醫囑24h留陪伴，住院患者不能外出，假設外出必須有家人陪伴并履行請假手續；4、患者入院時即刻戴上標明醫院、科室、床號、姓名、住院號的腕帶，并在腕帶上注明科室聯系。同時在患者衣服口袋里放一張隨身卡片，寫明姓名、醫院科室、家庭地址和聯系；5、護理上應加強巡視，提醒家屬或陪伴不能睡得過沉，對外走危險明顯的患者應嚴加防范，去除不平安因素，如及時修理損壞的門窗等；晚間走廊、房間門窗、陽臺都要鎖好，防止患者走失。醫囑處理錯誤一、原因分析年輕護士對醫囑查對、執行制度及流程掌握不全，對相關制度不重視，未按相關制度要求落實；2、查對制度的落實流于形式，責任心不強，隨意性大；3、缺乏平安意識及自我保護意識，對缺乏護理文件的法律意識。二、改良措施進一步強化年輕護士法律意識：加強制度掌握，標準操作流程；加強交接班制度的落實：年輕護士對交接的重點內容要做筆記，值班護士工作中要嚴格要求自己，明確自己的職責；工作中要提高平安意識，保證患者平安和自身平安，加強責任心，保持慎獨精神；強化細節管理，查對制度人人過關，存在缺乏持續改良；誤吸一、原因分析責任護士對老年患者風險隱患缺乏預見性，對飲食指導與平安防范措施宣教不到位；未嚴格執行工作流程，薄弱環節巡視力度不夠，未及時發現并杜絕平安隱患；護士宣教后未檢查效果，日常與醫生溝通不夠；患者誤吸發生時段為晨會集體交班時間，病房值班人員少；患者為老年患者，進食質硬不易咀嚼食物時存在平安隱患，進食后立即與鄰床交談，導致誤吸嗆咳。二、改良措施針對存在風險的患者做好平安宣教，責任護士應將存在的風險及不良后果告知家屬，強化平安防范意識及遵囑依從性，做到防范于未然；加強老年患者的飲食指導與護理；全體護士進行誤吸防范專項學習，掌握評估防范、防范措施及發生誤吸后的應急預案，提升專業素質；4、增加每日薄弱時段的人力投入，保證巡視到位?？诜幬窗磿r服用一、原因分析1、對患者按時服藥的健康宣教不到位，口服藥標準服用時間及次數未掌握；2、責任護士未及時巡視病房關注患者；交接班不認真，對交接的內容不重視；3、外出患者口服藥的交接及落實不標準；4、患者依從性差，相關內容知曉，但對藥物按時服用的重要性不重視；患者返病房后沒有及時告知；5、中午值班人員少，治療較多，沒有及時關注；6、床頭沒有設置告知患者需服用藥物的提醒卡。二、改良措施1、加強查對制度的落實：重新認真學習服藥制度及流程，在制度掌握同時，標準口服藥的發放流程，特別是外出患者口服藥的管理，工作中嚴格按流程進行，不能有隨意性；2、建立未發放口服藥專用登記本及放置盒，固定位置，每個班次必須落實一次口服藥的查對及發放，按時要求及時巡視病房，按時落實口服藥的發放，保證病人平安。3、值班護士工作中要嚴格要求自己，明確各自的職責，做到按時服藥。4、強化細節管理，工作中要有重點，做到統籌安排，同時嚴格要求自己，認真巡視病房，能及時發現問題；5、加強健康宣教力度，讓患者和家屬充分了解標準服藥的重要性，用藥指導做到詳細具體，患者能知曉；6、工作中加強重點病人的巡視，標準口服藥交接程序，建立外出患者口服藥交接本，并制作放置盒，定位放置，每班按要求標準落實；7、外出患者按時聯系，督導回病房服藥，并落實看服到口?？诜幝┓弧⒃蚍治鲐熑巫o士交班不認識，未落實口服藥發放流程；沒有及時關注患者的動態，交接班不認真；對患者按時服用的重要性不重視，對口服藥未落實“看服到口〞；對患者按時服藥的健康宣教不到位，口服藥標準服用時間及次數未掌握；5、中夜班值班人員少，治療較多，沒有及時關注；6、床頭沒有設置告知患者需服用藥物的提醒卡。二、改良措施1、外出患者口服藥必須交接班登記，加強外出患者口服藥放置在床頭柜上的督查力度，外出患者按時聯系，落實口服藥見人發放，并落實看服到口。2、工作中加強重點病人的巡視。3、加強口服藥的標準交接，建立外出患者口服藥交接本，并制作放置盒，定位放置，每班按要求標準落實。4、工作中要提高平安意識，保證患者平安。穿刺點滲血一、原因分析中午值班人員較少，工作繁忙沒有及時處理醫囑，易發生過失；責任護士對行DSA手術患者及家屬相關術后知識宣教不到位，患者術后不夠配合，穿刺點沒有壓好；值班護士責任心不強，對醫囑流程制度掌握不全。未能準確及時處理；新職工對本科專科知識和理論知識還有所欠缺，需加強學習。二、改良措施加強有關醫囑查對和執行制度及流程的學習，同時嚴格落實醫囑執行制度，確保患者治療及時落實；對需要手術的病人做好健康宣教，告知穿刺肢體制動的原因，防止穿刺點滲血；值班護士加強巡視，護士長合理排班，能及時準確執行醫囑；工作中加強責任心，保持慎獨精神，提高平安意識，保證患者的平安，各類不良事件原因魚骨圖分析目標P:方案D:實施C:檢查A:處理減少患者走失發生率1、加強護理人員平安培訓，強化醫護人員的風險管理意識，做到防范于未然；2、建立健全護理風險防范措施及風險預案；3、加強護患溝通，健康教育全面、全程；4、加強管理督察，抓好平安管理環節。1、對有走失風險的病人做好準確有效的評估，了解既往是否有外走行為，藥物因素、疾病因素等；2、一旦確定患者有走失的危險與患方簽署走失高危情況告知書，告知防走失考前須知；3、由醫生下醫囑24h留陪伴，住院患者不能外出，假設外出必須有家人陪伴并履行請假手續；4、患者入院時即刻戴上標明醫院、科室、床號、姓名、住院號的腕帶，并在腕帶上注明科室聯系。同時在患者衣服口袋里放一張隨身卡片，寫明姓名、醫院科室、家庭地址和聯系；5、護理上應加強巡視，提醒家屬或陪伴不能睡得過沉，對外走危險明顯的患者應嚴加防范，去除不平安因素，如及時修理損壞的門窗等；晚間走廊、房間門窗、陽臺都要鎖好，防止患者走失；6、護士長每天巡視走失高危人群，檢查各項預防措施是否落實到位，對宣教效果進行評價，催促改良存在問題；7、一旦發生外走，要沉著、冷靜，組織家屬、醫護人員及醫院保衛部等相關部門共同尋找。對外走后的患者要做好事后心理護理，讓患者講述外走原因和經過，以便進一步制定防范措施；8、科室根據情況開展病人走失應急預案演練，提高護士應對病人走失事件的應對能力。1、護士長及質控小組成員按質控標準檢查護士對患者走失風險的評估的落實情況；2、護士長檢查各項預防措施是否落實到位，對宣教效果進行評價。護士長定期組織護理人員病人平安知識的培訓，完善相應的風險防范措施和應急預案，針對病人發生意外的原因進行集體討論，不斷改良工作方法，杜絕病人走失事件發生。改良效果相關措施落實后未再發生類似事件，對走失病人標準管理，特殊情況交接班，加強巡視。醫囑處理錯誤醫囑處理錯誤目標P:方案D:實施C:檢查A:處理醫囑處理錯誤率降低科室加強醫囑處理錯誤防范與報告制度，人人掌握醫囑處理及皮試操作相關流程；組織科內人員進行醫囑處理與皮試操作相關流程培訓；進一步強化年輕護士法律意識：加強制度掌握，標準操作流程，工作中嚴格按制度及流程進行，操作完成后才能簽名；加強交接班制度的落實：年輕護士對交接的重點內容要做筆記。護士長帶著病區護士學習患者管道滑脫防范與報告制度、防脫管相關措施、管道滑脫應急預案，并進行考核；加強護士責任心教育，值班護士工作中要嚴格要求自己，明確自己的職責，加強科室業務學習與專科培訓，提高護士專業能力，強化細節管理，查對制度人人過關。導師加強指導，工作中要提高平安意識，保證患者平安，保持慎獨精神；加強與醫生的溝通交流；加強護患溝通，操作前評估核對患者，嚴格“三查七對〞；彈性排班，增加巡視次數，加強巡視。護士長及質控小組成員按質控標準檢查護士對預防醫囑處理錯誤防范措施的落實情況；護士長考核護士醫囑處理及皮試操作相關流程；護士長參與交接班，嚴格落實交接班。護士長定期組織分析討論會，針對醫囑處理錯誤的原因進行集體討論，不斷改良工作方法，體改護理質量，杜絕醫囑處理錯誤事件發生；定期組織低年資護士培訓，不斷完善護理措施及各項規章制度。三、改良效果相關措施落實后未再發生類似事件。誤吸誤吸目標P:方案D:實施C:檢查A:處理降低誤吸發生率1、進一步強化醫護人員的風險管理意識，針對存在風險的患者做好平安宣教，責任護士應將存在的風險及不良后果告知家屬，強化平安防范意識及遵囑依從性，做到防范于未然；2、加強老年患者的飲食指導與護理；3、全體護士進行誤吸防范專項學習，掌握評估防范、防范措施及發生誤吸后的應急預案，提升專業素質；4、增加每日薄弱時段的人力投入，保證巡視到位。1、加強責任心，保持慎獨精神；2、對高齡患者，均嚴格按照誤吸評估方法及量表行風險評分；指導其進食宜慢，咀嚼要充分，進食時切勿說話，并告知其家屬如何選擇食物的種類，防止因為食物種類選擇不當發生發生誤吸；再次向病人及家屬做好預防誤吸的健康教育；3、進食時要求患者家屬在床邊陪護，如果發生誤吸，立即停止進食，呼叫護士和醫生，協助處理。1、護士長及質控小組成員按質控標準檢查護士對有誤吸風險病人的平安處理防范措施的落實情況；2、責任護士加強對有誤吸風險病人的巡視。1、護士長定期組織分析討論會，分析原因并改良；2、對所有護士進行平安警示教育，加強對患者及家屬平安宣教，掌握防誤吸的具體措施與應急預案。目標P:方案D:實施C:檢查A:處理口服藥按時發放1.加強查對制度的落實：重新認真學習服藥制度及流程，在制度掌握同時，標準口服藥的發放流程，特別是外出患者口服藥的管理，工作中嚴格按流程進行，不能有隨意性。2.建立未發放口服藥專用登記本及放置盒，固定位置，每個班次必須落實一次口服藥的查對及發放，按時要求及時巡視病房，按時落實口服藥的發放，保證病人平安。3.值班護士工作中要嚴格要求自己，明確各自的職責，做到按時服藥。4.強化細節管理，工作中要有重點，做到統籌安排，同時嚴格要求自己，認真巡視病房，能及時發現問題。1.口服藥放置在專用盒里，固定放置，制作外出患者床頭口服藥服用提醒卡。2.加強健康宣教力度，讓患者和家屬充分了解標準服藥的重要性，用藥指導做到詳細具體，患者能知曉。3.工作中加強重點病人的巡視。4.加強口服藥的標準交接，建立外出患者口服藥交接本，并制作放置盒，定位放置，每班按要求標準落實。5.外出患者按時聯系，督導回病房落實看服到口。6.工作中要提高平安意識，保證患者平安。1.護士長及質控小組成員按質控標準檢查護士對口服藥發放落實情況。2.嚴格落實交接班制度，護士長不定期檢查是否落實口服藥的發放。3.責任組護士進行互查，相互監督，提高口服藥按時發放的護理工作質量。針對口服藥未按時服用的原因并進行集體討論分析原因，不斷改良工作方法，提高護理質量，盡量杜絕口服藥未按時服用類似事件發生；并