正確掌握剖宮產手術指征2021/4/261正確掌握剖宮產手術指征

妊娠28周后，經腹途徑切開子宮而娩出胎兒及其附屬物的手術，稱為剖宮產術（cesareansection）。依其手術方式的不同，可分為子宮體部剖宮產術、子宮下段剖宮產術、腹膜外剖宮產術及剖宮產子宮切除術等幾大類，而以子宮下段剖宮產術為最常用。2021/4/262剖宮產流行病學現狀1.中國剖宮產率令人堪憂2.世界范圍內剖宮產呈上升趨勢2021/4/263中國剖宮產率令人堪憂WHO：2007-2009年對24個國家剖宮產率調查。亞洲：9個國家，平均剖宮產率27%。中國：北京、浙江、云南等地21家醫院接受調查宮產率：46.2%（最高68%），其中11.7%無指證陰道分娩率：53.6%，陰道分娩器械助產1.2%。結論：中國是是全世界剖宮產率最高的國家2021/4/264世界范圍內剖宮產呈上升趨勢2003年：巴西公立醫院30%，私立醫院70%。巴西被認為是全世界剖宮產年率最高的國家美國：2006年部分州達24-30%。2010年，美國國家衛生研究院（NH）建議期望到2020年年剖宮產下降15%，VBAC上升10%2021/4/265導致剖宮產嚴重升高的原因一、醫原因素二、社會因素2021/4/266

醫原因素

①高齡產婦比例增多,加上一些孕婦營養過剩導致新生兒體重超標,采取順產的風險較大;②由于B超和胎兒監護儀的廣泛應用,胎兒窘迫、羊水過少、臍帶繞頸、巨大兒、臀位、假陽性均成為剖宮產的主要因素,巨大兒、羊水過少、臍帶繞頸并非剖宮產的絕對指征,絕大多數可順產,而孕婦、家屬多不同意試產,臀位幾乎都是在孕婦、家屬的要求下進行剖宮產;③有反復流產、死胎的產史,婚后多年不孕,經多方面治療得以妊娠的珍貴兒、試管嬰兒,不愿意順產分娩;④產婦及家屬不愿讓胎兒有任何圍生期缺氧及產傷的風險;⑤許多孕婦對正常分娩存在認識誤區,有人認為剖宮產的孩子更健康、更聰明,還有人認為剖宮產是有利于產婦和新生兒的最安全的生產方式,甚至有些孕婦擔心自然分娩會影響形體;⑥初產婦在分娩過程中產生分娩的恐懼、緊張、焦慮、抑郁等不良情緒,因而要剖宮產;⑦年輕的醫生處理難產的經驗不足、順產助產能力下降,剖宮產就成了解決問題的捷徑。2021/4/267社會因素

①產婦對自然分娩有恐懼的心理,認為剖宮產比順產疼痛輕、安全,順產會使陰道松弛而影響夫妻性生活,對剖宮產缺乏正確的認識。②由于計劃生育的開展,一對夫婦只生一個孩子,準嬰兒的地位尤顯重要。部分孕產婦及其家屬擔心在自然分娩過程中胎兒的頭顱受產道擠壓而變形,影響胎兒的智力。③為求吉利,要求擇日擇時剖宮產分娩。④產婦受家庭、同事和親朋好友的影響。⑤產婦法律意識和維權意識不斷提高,但對剖宮產分娩的創傷認識不足。⑥由于剖宮產手術技術熟練、時間短,有些產科醫生為避免長時間觀察產程的辛苦和承擔醫療風險的壓力,在適應證的掌握上盡量放寬標準。⑦有一些醫院為了追求經濟利益,不論孕婦是否有剖宮產指征都進行剖宮產手術。2021/4/268剖宮產對母親的影響1.產后出血量：產后24小時內陰道分娩：400-500ml剖宮產術：700-800ml2.致命性羊水栓塞：剖宮產高2-5倍3.靜脈血栓和肺栓塞：剖宮產明顯提高。2021/4/269剖宮產對新生兒的影響剖宮產與呼吸系統疾病新生兒濕肺：“新生兒暫時性呼吸困難”。發生率：剖宮產8%，陰道分娩1%。表現：新生兒出生后出現呼吸急促，輕者12-14小時改善，重者出現RDS。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:31PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3剖宮產與兒童胃腸道疾病研究表明：剖宮產的嬰兒發生腹瀉與胃腸炎危險提高。原因：剖宮產兒沒有與母體陰道微生物接觸：胎兒腸道無菌。剖宮產母親在圍產期使用抗生素：菌群失調。剖宮產兒母乳喂養不足：正常腸道菌群不能早期建立。2021/4/2612剖宮產與兒童免疫系統研究發現陰道分娩的新生兒臍血的細胞、中性粒細胞、單核細胞、特異性體液免疫等物質明顯高于剖宮產兒。可能原因：產道擠壓---->胎兒相對缺氧狀態---->新生兒免疫系統發生改變---->部分特異性免疫增強---->新生兒抗病能力提高2021/4/2613剖宮產與高膽紅素血癥研究發現：3250例新生兒高膽紅素血癥發病研究剖宮產時44.5%陰道分娩36.2%。P<0.01引產高膽紅素血癥的原因：

1.與母親麻醉有關

2.母乳缺乏導致“早發型母乳性黃疸”

3.剖宮產圍產期抗生素使用影響膽紅素代謝

4.新生兒肝功能不成熟。2021/4/2614剖宮產可能影響嬰兒運動智力發育理由：

1.剖宮產--->神經阻滯導致周圍血管擴張--->回心血量下降--->胎盤血量下降--->胎兒宮內抑制

2.剖宮產--->子宮切開致胎兒娩出時間>150-180秒，或宮內操作時間延長可刺激胎兒呼吸

結論:剖宮產--->兒童動感失調2021/4/2615剖腹產手術的主要適應癥(一)危及胎兒(二)危及孕婦2021/4/2616(一)危及胎兒1、血氧含量降低；2、胎兒心率過低或過高；3、子宮異常：子宮過小、疤痕子宮或子宮畸形；4、多胎妊娠5、子宮頸異常：宮頸口過松；孕婦患活動期生殖器皰疹感染；6、胎盤及臍帶異常：前置胎盤；胎盤早剝7、發育異常2021/4/2617(二)危及孕婦1、頭盆不稱(胎兒頭過大，不能通過骨盆)；2、產程過長；（如第二產程延長）3、胎位不正：臀位；橫位；4、高齡產婦(年齡大于40歲)5、孕婦處于危急狀態(妊娠毒血癥，先兆子癇，子癇，高血壓)6、內科合并癥（心臟病、肝臟疾病、腎小球腎炎、肺部疾病等）2021/4/2618胎兒的指征1.胎兒過大，準媽媽骨盆無法容納胎頭。2.胎兒出現宮內缺氧，或分娩過程中缺氧，短時間不能順利分娩。3.胎位異常，如橫位、臀位，尤其是胎足先入盆，持續性枕后位等。4.產程停滯，胎兒從陰道娩出困難。2021/4/2619準媽媽的指征

1.骨盆狹窄或畸形。

2.有軟產道的異常，如梗阻、瘢痕、子宮體部修補縫合及矯形等2021/4/2620手術禁忌證（一）孕婦原因孕婦患有嚴重的內外科合并癥難以接受手術，如孕婦有急性傳染病、急性肺炎、肝昏迷、充血性心力衰竭等，必須行剖宮產者也應待病情穩定后實施。（二）死胎及畸胎胎兒如已死亡或嚴重畸形，原則上不行剖宮產。偶在毀胎也不能由陰道分娩，或不及時結束分娩危及孕婦生命，如聯體雙胎或嚴重的胎盤早剝和前置胎盤大出血時采用。2021/4/2621麻醉和體位

麻醉以連續硬膜外麻醉、脊髓麻醉及局部浸潤加強化麻醉最常用。體位平臥位為主，當有仰臥位低血壓綜合征時，可采取向左傾斜15°～30°側臥位，以減輕右旋的子宮壓迫下腔靜脈的程度。2021/4/2622物品準備1、器械設備準備：子宮墊2、藥品準備：縮宮素、前列腺素3、膠體準備：藥品和血源2021/4/2623手術準備(一)術前評估詳細病史了解：現病史，既往史（外科手術史）體格檢查當前藥物、治療情況手術前談話術前討論：剖宮產指征。2021/4/2624術前評估1、一般準備（1）血生化監測（2）備血濃縮紅、血漿、血小板、冷沉淀（3）術前評估B超、CT、MAR（4）縮宮素催產素、欣母沛、米索2、腹部皮膚準備3、病人準備備皮、導尿4、醫生準備精力集中、術前討論，藥品準備2021/4/2625手術步驟1.切開皮膚、皮下脂肪及筋膜恥骨聯合上3cm左右橫形切開皮膚及皮下脂肪（或取腹正中縱切口），全長12～15cm，并使兩端稍向上翹起的弧形切口，直達筋膜層，用刀或剪刀切開筋膜層與切口等長。2.腹直肌的處理從腹白線開始，向左右鈍性分離腹直肌與其下方的腹膜前脂肪的疏松附著。3.腹膜的處理先在腹膜較高處作一小口，再向上下（直切口）或左右（橫切口）延長切口至足夠大止。4.探查子宮位置有無旋轉，子宮下段形成情況，胎先露及其位置的高低。5.膀胱腹膜反折的處理膀胱腹膜反折位于子宮下段的上緣，先在其中間切一小口，并向兩側剪開（新式剖宮產用手撕開），長約10～12cm，以手指鈍性分離子宮下段與腹反折間的疏松組織，使膀胱分開并被推下，暴露子宮下段，當估計手術難度大時，可適當擴大游離區。6切開子宮下段切口橫切口因符合子宮下段肌層的行走方向，損傷肌纖維少，出血少，目前多選用橫切口。先在子宮下段做一橫切口，長2～3cm，術者以手指伸入宮腔向兩側撕開或用子宮剪刀剪開切口，全長約11～12cm。7.胎兒的娩出人工破膜，吸凈羊水，術者以右手伸入宮腔，從胎先露下方往切口方向上托胎先露，另用左手壓擠宮底，使胎先露娩出，再按機轉娩出整個胎兒。如胎先露為肩或臀，術者用手伸入宮腔取出胎足，再按機轉向外緩緩牽引胎臀使胎兒娩出，急躁、粗暴有可能造成胎兒骨折。胎兒娩出后，立即清除口鼻腔中的黏液、羊水，斷臍后交付助手作新生兒處理。2021/4/2626手術并發癥

剖宮產雖為一常見的產科手術，技術操作也不困難，但因其術后并發癥較多，手術的時機不易掌握，應引起產科工作者重視。如手術中出血多、母體臟器損傷、感染，胎兒損傷、窒息等。2021/4/26279、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:01:31PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26289、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:31PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/3202