急性主動脈夾層的降壓藥物選擇

——從證據到臨床實踐

2021/4/261急性主動脈夾層2021/4/262AAD：臨床特征發病急，病情極其兇險！發病前48h，每小時死亡率增加約1.4%（48h內總死亡率接近70%）發病時劇烈胸痛和/或腹痛，伴高血壓急癥2021/4/263高血壓急癥短時期內（數小時或數天）血壓重度升高，舒張壓＞120mmHg和（或）收縮壓＞180mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎、眼底、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆性損害發病機制：交感神經張力亢進和縮血管活性物質增加；局部或全身小動脈持續痙攣2021/4/264控制性降壓

原則：降低左室射血速度（dp/dt）和降低收縮壓，贏得治療（手術或介入）時機并預防主動脈夾層破裂及其他并發癥需要更緊急、更快速的降壓，治療緊急度15min

控制性降壓從急診疑診主動脈夾層即應開始，并貫穿于整個治療過程中（急診-ICU-手術中-術后）2021/4/265診療流程JCSguidelines,2011控制性降壓2021/4/266指南：主動脈夾層的血壓管理2010ACCF/AHA/AATSGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientswithThoracicAorticDisease2011GuidelinesforDiagnosisandTreamentofAorticAneurysmandAorticDissection(JCS2011)2012中國急診高血壓臨床實踐指南，中國醫師協會急診醫師分會2021/4/2672021/4/268中國急診高血壓臨床實踐指南（2012）其他高血壓急癥類型相比，急性主動脈夾層短期的病死率和致殘率較高，故應當給予特殊的關注。主動脈夾層患者需要更緊急、快速的降壓，一旦疑診主動脈夾層，必須立即使患者血壓快速地降至正常偏低水平主動脈壁所受剪切力大小取決于心室搏動的力度和速率以及每搏血流量，選擇的藥物必須有助于降低這三個因素的水平并且當降壓時需要特別積極地控制反射性心動過速推薦主動脈夾層患者需要將收縮壓在20分鐘內降至100～120mmHg，心率

60～80次/min治療緊急度15～30min2021/4/269指南總結優先控制心率：60～70次/min，靜脈β受體阻滯劑是首選藥物緊急、快速控制性降壓：靜脈降壓藥，收縮壓目標100～120mmHg，治療緊急度15～20min聯合應用鎮靜、鎮痛劑用藥過程中注意生命體征、特別是血壓監測，有創血壓監測為宜，無創血壓監測至少每5min重復2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:37PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3AAD降壓的特殊性AAD控制性降壓時暫不考慮基礎血壓水平及器官灌注發病異常兇險，死亡率極高，保命是第一位的！要為患者爭取到進一步治療的機會可以積極采取方法提高氧供（如機械通氣）、減少氧耗（如鎮靜、降溫），以及術后的支持和替代治療（如CRRT）2021/4/2612降壓藥物及評價2021/4/2613挑戰！AAD的血壓管理AAD降壓藥物盡量保護重要器官控制性降壓維持和改善心排血量降壓平穩容易滴定無明顯不良反應控制性降壓控制性降壓快速有效降壓維持和改善心排血量無反射性心動過速2021/4/2614臨床常用的靜脈降壓藥β受體阻滯劑：艾司洛爾，拉貝洛爾（α+β）硝普鈉硝酸甘油CCBα受體阻滯劑：酚妥拉明，烏拉地爾2021/4/2615艾司洛爾和拉貝洛爾艾司洛爾：心臟選擇性超短效β阻滯劑拉貝洛爾：α+β受體阻滯劑，對β受體作用比α受體強，靜注時為6.9:1靜脈β阻滯劑是AAD處理的首選藥物1，2若患者有潛在的β阻滯劑禁忌征（如合并哮喘、COPD、心衰），艾司洛爾是比較理想的選擇，因為超短半衰期1拉貝洛爾同時控制心率和血壓，有時可以無需聯用其他降壓藥11、Hiratzka,etal.Circulation.2010;121:e266-e369.

2、JCSJointWorkingGroup.CircJ.2013;77:789-828.2021/4/2616硝普鈉機制：直接與血管平滑肌細胞膜受體結合，對動、靜脈作用接近；對心血管中樞、交感末梢、心肌無直接作用優勢：起效快，作用時間短、降壓作用明確缺點：有竊血副作用（低氧、心絞痛）不良反應：氰化物蓄積，通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧亞硝酸根產生所導致的脂類過氧化而產生細胞毒性；反射性心率增快不能靜推！2021/4/2617對硝普鈉的評價由于硝普鈉誘導的血管擴張可誘導代償性的心率加快并惡化血管壁剪切應力，故需聯合β受體阻滯劑使用硝普鈉不應作為首選，必須在先用β受體阻滯劑后無效時，再聯合應用硝普鈉，否則單用后者將會加重動脈內膜撕裂硝普鈉還容易導致冠脈竊血及低氧血癥2021/4/2618硝酸甘油機制：主要擴張靜脈，大劑量擴張動脈優勢：擴張冠脈作用明顯缺點：頭痛是首要副作用；顱內壓高、青光眼禁用由于硝酸甘油對動脈擴張弱，JNC8未推薦用于其他高血壓急癥，僅推薦用于——高血壓合并ACS2021/4/2619CCB苯脘基類：維拉帕米苯丙噻嗪類：地爾硫卓二氫吡啶類：硝苯地平、阿羅地平、非洛地平、尼莫地平、尼卡地平（Nicardipine）、氯維地平（Clevidipine）四氫-萘酚類：Mibefradil雙苯吡乙胺類：芐丙洛2021/4/2620CCB的藥理作用所有的鈣拮抗劑均具有擴血管作用和負性肌力作用藥理作用的差異在于對組織的選擇性和由此引起的血流動力學改變冠脈擴張外周血管擴張心肌收縮力心率房室結傳導尼卡地平↑↑↑↑—／↓↑↑—硝苯地平↑↑↑↑—／↓↑—維拉帕米↑↑↑↓↓↓↓↓硫氮卓酮↑↑↑↓↓↓↓↓2021/4/2621尼卡地平（佩爾）雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）機制：通過抑制血管平滑肌收縮擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦動脈優勢：起效快（5~15min，作用持續4~6h）；與硫氮卓酮相比負性肌力作用輕微，對心肌及傳導系統無明顯影響；擴張腎動脈缺點：，對急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄慎用引起反射性心率加快2021/4/2622有利的心血管作用血管作用主要作用為抑制鈣與調鈣蛋白結合擴張動脈平滑肌作用比靜脈平滑肌強，故可明顯降低心臟后負荷擴張小動脈為其降壓作用的主要機制，而擴張冠狀動脈則為抗心絞痛的主要機制心臟作用可抑制鈣與原寧蛋白結合，從而抑制心臟收縮負性肌力作用很弱負性肌力作用很大程度上可被其降低后負荷作用所抵消2021/4/2623不利的心血管作用低血壓和心肌收縮力降低禁忌征：急性心功能不全，有重度主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、低血壓（收縮壓低于90mmHg)、心源性休克的患者[有使心輸出量和血壓進一步降低的可能性]反射性交感神經活性增高增加心率促使粥樣硬化斑塊破裂和誘發急性冠脈事件禁忌征：急性心功能不全，發病后狀態尚不穩定的重度急性心肌梗死的患者[對于有大范圍的、3支動脈血管病變引起的梗死等重度急性心肌梗死的患者，有時會引發劇烈的血液動力學變化，有使病情進一步惡化的可能性]2021/4/26242021/4/2625地爾硫卓非二氫吡啶類CCB優勢：起效快（5~10min）；減輕心臟和腦缺血；對顱內壓的影響小于尼卡地平缺點：負性肌力和負性節律作用明顯對于無法耐受β受體阻滯劑的患者，非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓、維拉帕米）可以作為替代（主要是用于控制心率）11、TsaiTT,etal.Circulation.2005;112:3802-13.

2021/4/2626酚妥拉明機制：α受體阻滯劑：對α1、α2均阻滯，屬競爭性目前臨床上已幾乎絕跡，被烏拉地爾完全替代2021/4/2627烏拉地爾的特點

及在AAD中的應用2021/4/2628烏拉地爾：中樞-外周雙重作用機制BuchJ.AdvTher.2010Jul;27(7):426-43vanZwietenPA,etal.Drugs.1990;40Suppl4:1-8中樞作用腦干外周作用刺激中樞5-羥色胺(HT)1A受體心臟腎臟NA消除反射性心動過速維持或增加腎臟血流交感張力5-羥色胺能神經元放電頻率阻斷外周α1-受體降低動脈收縮壓和舒張壓NA：去甲腎上腺素α1α1α1α1α1NANA亞寧定?特有的作用機制1,25-HT1A受體烏拉地爾烏拉地爾減少外周阻力交感神經節2021/4/2629藥代動力學起效迅速<5min；分布相半衰期約為35min，血漿清除半衰期為2.7(1.8～3.9)h，蛋白結合率80%50%～70%通過腎臟排泄，其余由膽道排出排泄物中約15%為藥物原形，其余為代謝產物，主要代謝物為無抗高血壓活性的藥物羥化形式雙通道代謝2021/4/2630烏拉地爾降壓特點起效迅速，平穩降壓平穩快速2021/4/2631烏拉地爾就是理想的降壓藥全部5分！

在心血管外科的優勢確切、迅速而穩定的降壓效果和極少的不良反應，不降低器官的灌注和不引起反射性交感興奮可降低心臟前后負荷，治療合并心衰的高血壓急癥較傳統的硝酸甘油、硝普鈉效果好對伴有腎功能不全、冠心病、糖尿病、痛風者較安全2021/4/2632烏拉地爾對ACS有益Urapidiltreatmentimprovescoronaryflow,myocardialperfusionandleftventricularfunctionfollowingPCIinpatientswithST-elevationACS.2021/4/2633烏拉地爾在心衰中的作用2021/4/2634對血流動力學的影響2021/4/2635UrapidildemonstratedbetterefficacythanNGonloweringandstabilizingsystolicBP,attenuatingcardiacafterloadandimprovingcardiacfunction.2021/4/2636Conclusions:Althoughnicardipineachievedthetargetbloodpressurelevelmorequicklythanurapidilforpatientswithaorticdisease,itwasassociatedwithmoreesmololuseandlongerICULOS.JThoracDis.2014;6:1765-712021/4/2637鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識（2013）HR：60～70次/min1SBP：100～120mmHg2,3推薦烏拉地爾作為優選4烏拉地爾起效快，持續時間適中，容易調控降壓的速度和幅度，不影響圍手術期的靶器官灌注，且無冠脈竊血現象等不良反應硝普鈉不應作為首選，必須在先用β受體阻滯劑后無效時，再聯合應用硝普鈉，否則單用后者將會加重動脈內膜撕裂烏拉地爾作為優選:合并急性或慢性腎功能不全時,可作為替代硝普鈉的理想選擇對β受體阻滯劑禁忌或難以在數分鐘內將血壓降至靶目標的患者DeLeonAyalaIA,ChenYF.KaohsiungJMedSci,2012,28(6):299-305.JohnsonW,NguyenML,Patel.CardiolClin,2012,30(4):533-543.BaumannBM,ClineDM,PimentaE.JAmSocHypertens,2011,5(5):366-377鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識組.中華急癥醫學雜志.2013,22(9):960-9662021/4/2638具體用藥方案血壓≥140/90mmHg血壓<140/90mmHg血壓<140/90mmHg*累計靜推劑量為100mg亞寧定?100~400μg/min靜脈維持亞寧定?100~400μg/min靜脈維持每2min靜推25mg亞寧定?針劑*亞寧定?400~1000μg/min泵入亞寧定?12.5~25mg5min內靜推先推后泵法直推間穩法2021/4/2639使用中的低血壓除非存在嚴重低血容量、心包填塞、低心排等情況，即使使用烏拉地爾中發生低血壓，均為可逆性、不會產生嚴重不良后果在中心靜脈推注烏拉地爾后可能血壓會低于目標血壓，但是達到低點后會緩慢回升持續滴注或泵入時若發生低血壓，可以減量或暫時停用烏拉地爾，血壓一般能較快恢復到目標血壓范圍2021/4/2640聯合用藥AAD控制性降壓困難時，常常需要聯合用藥1聯合用藥包括鎮靜鎮痛、β受體阻滯劑（有禁忌征時可用非二氫吡啶類CCB替代）以及合適的靜脈降壓藥2-4常用方案：鎮靜鎮痛+β阻滯劑+烏拉地爾鎮靜鎮痛+β阻滯劑+尼卡地平鎮靜鎮痛+β阻滯劑+烏拉地爾+尼卡地平鎮靜鎮痛+β阻滯劑+硝普鈉鎮靜鎮痛+地爾硫卓+烏拉地爾SuzukiT,etal.Circulation.2003;108(Suppl1):II312-II315.KhoynezhadA,etal.JCardSurg.2006;21(Suppl1):S3-S7.EggebrechtH,etal.JHumHypertens.2005;19:227-31.TsaiTT,etal.Circulation.2006;114:2226-31.2021/4/2641仁濟方案：烏拉地爾+右美烏拉地爾：靜脈推注（6.25～25mg/次，可多次重復），快速降至目標血壓→序貫靜脈泵入維持（個體劑量化，20～150mg/h，超過150mg/h時聯用尼卡地平）→需要時（轉運、檢查、初醒、拔管等）臨時靜脈推注右美托咪定：不給負荷量，進入CICU后（包括急診入院和術后）立刻靜脈泵入維持，0.2～0.5ug/kg/h，根據患者疼痛癥狀、神志狀況、血壓和心率調整劑量2021/4/2642該方案的優勢由于右美具有鎮靜、鎮痛、抗交感的作用（低血壓和心動過緩的副作用發揮正能量），加之烏拉地爾具有中樞性5-HT1A激動作用（避免反射性心動過速），所以該方案可以有效控制心率和血壓，很大程度減少或免除β受體阻滯劑的使用可以在急性主動脈夾層的治療全程使用，包括術前、轉運、術中、術后插管鎮靜時及拔管后繼續使用，非常安全靶器官保護作用明顯2021/4/2643感謝聆聽2021/4/26449、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:35:37PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,Feb