實用文檔醫療質量與安全管理小組工作計劃（ 2017年度）為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續發展：科主任、護士長繼續抓好質量安全管理工作，落實各項規章制度。每月召開醫療質量與安全管理小組會議，規范管理、規范醫療行為。嚴格執行崗位職責、核心制度、工作流程，促進科室發展規范化、標準化和科學化。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成病床使用率≤93％？平均住院日≤12天？病人滿意度≥90％？擇期手術患者術前平均住院日≤3天？入出院診斷符合率≥95％？住院危重病人搶救成功率≥85％？手術前后診斷符合率≥95％？臨床與病理診斷符合率≥70％？三基考核合格率100％（80-100分）？門診病歷書寫合格率≥90％（90-100分）？甲級病案率≥90％，無丙級病歷？文案大全實用文檔急救儀器、藥物完好率100％住院患者抗菌使用率≤？抗菌藥物使用強度≤40DDD，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例＜30％？，使用限制使用級抗菌素，使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50％？，使用特殊使用級抗菌素，使用前微生物檢驗樣本送檢率≥80％？?？剖沂杖胨幷急取?？。三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。參照三級醫院評審標準及“三好一滿意”的評審標準，對科室的每月工作情況認真評分，結果與績效工資掛鉤。健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范、項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前、術后上級醫師查房，危重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級醫師查房，危重病人值班醫師查房后做好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院 72小時內談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病歷討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續改進。四、認真做好醫療文書書寫管理工作強化病歷書寫自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。文案大全實用文檔科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查， 培養每個質控員的病歷質量意識， 加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改正，起到良性循環作用。抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度。科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分， 與科室績效工資掛鉤，促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。落實病歷檢查制度，突出重點。每月檢查重點安排如下：月：手術安全核查制度，麻醉實施前、手術開始前、離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。月：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。月：將住院≥30天的患者作為大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。月：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種討論病歷（疑難、死亡、術前、文案大全實用文檔出院病例討論記錄）。月：抽查危重病人的上級醫師查房記錄、值班醫師查房記錄、病危通知書、搶救記錄等。月：落實術前病情評估制度與術前討論制度①在術前完成病史采集、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。②患者術前病情評估的重點范圍③手術風險評估④術前準備⑤臨床診斷、實施手術方式⑥明確是否需要分次完成手術等⑦檢查病歷記錄情況⑧對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄月：（1）談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性，特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權與病案簽名的一致。（2）第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。月：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥情況分析及病情處置等。月：病程記錄方面。包括三級查房制度、病情記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程記錄的內涵，重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容，疑難病例、死亡病例討論書寫的文案大全實用文檔檢查，會診及轉診記錄的及時性、完整性。月：（1）歸檔病歷的評分。（2）討論病歷的書寫。月：手術分級動態管理、考核、授權等。月：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績、改正缺點，持續改進。五、定期召開質控小組會議，及時反饋、總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查存在的問題記錄在科室《醫療質量安全管理與持續性改進記錄本》，并在每月召開的醫療質量與安全管理小組會議上反饋，在會上要求各位把科室存在的問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即“基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法”；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。每月質控重點1月 圍手術期管理制度的執行情況，病房安全制度的落實，藥品不良反應檢測盒報告制度的落實2月 患者十大安全目標的落實，消防安全檢查及演練3月 院內感染管理4月 抗生素的合理應用分析，病歷質量綜合檢查文案大全實用文檔5月 醫療安全（不良）事件管理，病歷質量綜合檢查6月 圍手術期管理制度的執行情況檢查，半年手術質量評價（術后并發癥專題分析）7月 院內感染管理專題活動8月 臨床路徑管理，危重患者的管理，三級查房制度落實9月 “三基三嚴”培訓，考核管理，深化業務培訓，開展新業務、新技術10月 依法執業情況，醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防11月 核心制度執行情況，合理用藥管理12月年終工作總結，制定下一年度工作計劃備注：每月必須開展的內容：運行病歷質量檢查。對運行病歷的質量應有總結性評價或點評。重點開展的內容：抗菌素的合理應用分析、危急重癥患者的管理、圍手術期的管理、患者十大安全目標的落實、大額醫療費用患者的管理和住院超過30天患者的管理等。定期開展的內容：各類統計指標的分析，如住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一月內再住院例數；非計劃再次手術例數、合理用藥監測指標等；各類技術準入、人員資質準入等重點環節，參照相關準入管理辦法，定期開展分析?；顒拥膬热莺皖l次參照等級醫院評審標準第四章相關要求進行。文案大全實用文檔月份科室質量與安全管理小組專題活動記錄時間：2014-01-14星期二8:00-8：30地點：神經外科醫師辦公室主持者：參加人員：記錄者：本次活動內容：圍手術期管理制度的執行情況，重點檢查擇期手術下達手術醫囑前，手術知情同意書的履行情況。病房安全制度的落實情況。藥品不良反應監測和報告制度的落實。發現的問題：一、1檢查病房內現運行手術病歷，發現一例全麻手術中《手術安全核查表》手術醫師未及時簽名，《手術風險評估表》中填寫有漏項。手術記錄手術者簽字不及時。二、病房安全病人及陪人的安全意識不強。熱水袋的使用存在一定安全隱患。有個別陪人在病區內吸煙。三、藥品不良反應監測和報告文案大全實用文檔科室相關組織不健全，責任不明確。醫務人員對藥品不良反應的敏感性不高。醫務人員對藥品不良反應的報告程序不熟悉。改進目標和措施：1.嚴格執行圍手術期管理制度，擇期手術術前 72小時內完成術前病例討論，簽署手術知情同意書后方可下達手術醫囑。加強病房安全教育，完善各種安全標識和提示牌，嚴格執行熱水袋使用規范，病區內嚴禁吸煙。健全藥物不良反應監測和報告相關組織，指定監測人員，明確責任，加強相關知識的培訓，加強督導。效果評價（主要針對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：2013年12月主要對我科去年的醫療質量安全管理工作情況進行回顧及總結，查找了不足。通過整改，目前日常工作中能較好的落實核心制度，對運行病歷的書寫能較好的完成。病人日常診療工作任務完成良好。參加人員簽名處：文案大全實用文檔月份科室質量與安全管理小組專題活動記錄時間：2014-02-19 星期三 16:30-17:30地點：神經外科醫師辦公室主持者：參加人員：記錄者：本次活動內容：患者十大安全目標的落實。消防安全檢查及演練。發現的問題：有時病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時發現、補充。危急值記錄本漏缺影像科危急值報告記錄。主動報告醫療不良事件積極性不高。部分醫師對災害防范意識不強，對消防安全的相關知識掌握程度不夠。發現部分患者家屬于病區內吸煙。消防演練中個別患者、家屬與負責轉移的護理人員配合欠到位。細節處未做好，個別人出現轉移時間過長現象。改進目標和措施：文案大全實用文檔嚴格執行查對制度，提高醫務人員醫務人員對患者身份識別的準確性。與影像科溝通，按危急值管理制度要求，報告記錄CT及磁共振檢查中的危急值，完善危急值記錄。鼓勵主動報告醫療（不良）安全事件。加強醫師對應急災害的防范意識。加強對病人及家屬的宣教，建立無煙病房。加強醫護人員與患者及家屬的溝通，講明消防演練的目的，了解演練的重要性及必要性，消除抵觸情緒，充分取得患者及家屬的配合。效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋） ：通過1月份的專題活動，圍手術期相關制度在日常工作中嚴格執行，病房安全制度的檢查落實及藥品不良反應監測和報告制度的落實活動，病房安全隱患較前減少，醫務人員對藥品不良反應的敏感性提高，熟悉了藥品不良反應的報告程序。參加人員簽名處：文案大全實用文檔月份科室質量與安全管理小組專題活動記錄時間：2014-03-25 星期二 8:00-8:30地點：神經外科醫師辦公室主持者：參加人員：記錄者：本次活動內容：檢查醫護人員六步洗手法，并檢查本科室院感管理情況。無菌操作。學習院內感染相關制度。職業暴露。發現的問題：有個別員工對院內感染工作不重視，院感學習記錄不全。手衛生不到位，執行無菌操作不力。自身防護不認真。醫療垃圾及生活垃圾未按照標準嚴格分裝。改進目標和措施：通過現場演示再次認真學習六步洗手法，人人過關。在檢查每個病人前嚴格手消毒。加強醫務人員職業安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物文案大全實用文檔品的使用。和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發生及時上報處理。嚴格落實《醫療廢物管理條例》，規范管理醫療廢物，治療室內醫療垃圾及生活垃圾嚴格分類。醫院感染發生后及時上報院感辦。效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過患者十大安全目標的落實，保障了患者安全，提高了醫療、護理質量，科內工作人員掌握消防知識，能做到警鐘長鳴，體現出持續改進。參加人員簽名處：文案大全實用文檔2014年第一季度神經外科質量與安全工作總結與持續改進時間：2014-03-28 星期五 8:00-8:50地點：神經外科醫師辦公室主持者：參加人員：記錄者：總結1-3月份工作完成情況，與去年同期數據相比較。一、 工作量（1）床位周轉率對比（見圖 1-1）床位周轉率對比21.8 1.81.61.5 1.5 1.41.310.50

2013年2014年1月 2月 3月圖1-1（2）床位使用率對比（見圖 2-1、圖2-2）文案大全實用文檔床位使用率對比130120122.2120.6117.22013年110111106.62014年104100901月2月3月2013年117.2111120.62014年104122.2106.6圖2-1第一季度118116114 第一季度1121102013年 2014年圖2-2（3）出院人數對比（見圖 3-1、3-2）7068696062565450514030201001月2月3月20135669542014685162文案大全實用文檔圖3-1同期出院人數對比第一季度181180.5180179.5179178.52013 2014圖3-2（4）平均住院日對比（見圖 4-1、圖4-2）平均住院日對比25242020.2181510501月2月2013年20.2242014年2018圖4-1同期平均住院日對比

第一季度19.817.83月19.817.8文案大全實用文檔222120第一季度1918172013 2014圖4-2（5）同期平均住院費用對比300002500024774.0324191.262000018907.2620358.2917967.261500016810.6210000500001月2月3月2013年24774.0324191.2617967.262014年18907.2620358.2916810.62圖5-1同期平均住院費用對比第一季度23000220002100020000第一季度190001800017000160002013 2014文案大全實用文檔圖5-2（6）藥占比（%）對比（見圖6-1、6-2）706062.5556.7657.7354.475055.2648.944030201001月2月3月2013年62.5556.7657.732014年54.4755.2648.94圖6-1同期藥占比對比第一季度605856第一季度5452502013 2014圖6-2（7）抗生素使用率（%）對比（見圖7-1、7-2）文案大全實用文檔9085.7186.968075.937062.756061.765048.394030201001月2月3月2013年85.7186.9675.932014年61.7662.7548.39同期抗生素使用率對比806040200

第一季度第一季度2013 2014（8）抗生素使用強度對比（見圖 8-1、8-2）140120124.8810091.238088.2604040.3740.892019.4101月2月3月2013年91.23124.8888.22014年40.3740.8919.41文案大全實用文檔圖8-1同期抗生素使用強度對比第一季度150100第一季度5002013 2014圖8-2二、 主任及其他醫療質控小組成員分析：1、 床位使用率方面，14年第一季度的床位使用率較去年同期有下降，床位周轉率較去年有所升高。2、 平均住院日方面，14年第一季度平均住院日 1-3月份分別為18、17.8天，呈逐漸下降的趨勢，較去年同期下降 1-2天，能體現出持續改進。3、 平均住院費用，14年第一季度的三個月平均住院費用去年同期明顯下降，符合我院下發的 14年工作計劃，控制住院患者的住院費用，減輕患者負擔。4、 藥品方面，藥占比方面，降低藥品比例， 14年第一季度的三個月藥占比較去年同期明顯下降；抗生素使用率及抗生素使用強度較去年同期明顯下降，達到合理使用抗生素的相關要求。文案大全實用文檔5、 醫務科對我科病歷質量進行檢查，主要存在病例病程打印不及時及知情同意書和相關表格簽字不及時，病歷指控未發現乙級比例，達到我科制度的目標。6、醫院安全方面，本季度發生醫療安全不良事件2例。三、本季度存在的問題及持續改進1、存在問題：1）平均住院日仍較高，我科制定的目標平均住院日≤12天2）病床使用率較高，高于我科指定的目標≤93%，平均住院費用較高。3）單病種臨床路徑開展例數過少。2、 分析原因：1）住院患者多為車禍傷，患者創傷較重，可能多次進行手術，住院時間長，費用高；2）腦血管病患者，術后需長期恢復患者，選擇住院；3）第三方付費，患者拒絕出院；4）腦血管疾病導致神經功能嚴重障礙，患者及家屬要求繼續治療和康復治療。5）符合臨床路徑的手術患者本來就少，費用總額與我院目前的實際費用差距較大，同時對臨床路徑管理工作的重要性認識不足。3、 持續改進措施：（1）優先處置急危重癥患者，及時收治，進行必要的檢查和針對病文案大全實用文檔癥的治療，以盡快控制病情、縮短住院時間、減輕患者負擔。2）優化診療流程、縮短住院時間。3）遵守各項規章制度和操作規程，提高業務水平，做好消毒隔離，嚴格執行手衛生、控制院內感染、減少并發癥。4）嚴格執行疑難危重病例討論制度，必要時聯合多學科會診，制定最佳診療計劃。5）積極開展雙向轉診，對病情穩定，但需長期康復的患者，說服其就診上級醫院，做好轉送工作，確保患者安全。6）加強醫患溝通、知情同意、醫療事故風險防范等方面的培訓，提升醫療告知水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預防醫療糾紛。7）針對浪費醫療資源的患者，藥建立有效溝通，積極主動的說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認識。8）規范診療常規，完善臨床路徑與單病種質量管理，縮短平均住院日，學習掌握臨床路徑管理相關知識，對符合進入臨床路徑的患者，確保進入臨床路徑。開展單病種質量管理是規范臨床診療行為提高醫療質量、改進醫療服務水平的重要措施，制定我科單病種質量控制的主要措施：（一） 嚴格執行?？圃\療常規和技術規范；（二） 堅持三級查房和疑難病例討論制度；（三） 合理用藥，控制院內感染；（四） 加強危重病任何圍手術期病人管理；文案大全實用文檔（五） 使用適宜技術，合理檢查，提高診療水平；（六） 控制無效住院日。四、第一季度抗生素應用方面工作總結分析我科第一季度抗生素應用總體應用率呈下降趨勢， 且應用率都在目標范圍之內，抗生素應用強度呈逐步下降趨勢，在目標范圍之內，但是Ⅰ類切口抗菌藥物使用率較高，呈逐漸下降趨勢，但未達到指標。導致抗生素應用不合理及我科臨床應用抗生素的主要方面有：顱腦手術為重要器官，一旦感染將造成嚴重問題，危及生命，需預防性應用抗生素，腦出血、大面積腦梗及腦瘤病人大部分為中老年人，昏迷病人也較常見，病人抵抗能力低，需要預防性應用抗生素。顱腦開放性損傷病人大部分為清潔污染傷口，也需預防性應用抗生素。綜上所述，我科大部分Ⅰ類切口病人需要預防性應用抗生素，所以我科Ⅰ類切口病人預防性應用抗生素使用率較整體外科目標要高。我科積極響應抗生素應用整改活動，嚴格控制抗生素使用指征，控制抗生素的使用時間，逐步提高應用抗生素病人的微生物檢驗率。我科第一季度住院病人抗生素應用率和使用強度呈逐步下降趨勢，已達到外科指標。文案大全實用文檔術后病人昏迷留置導尿，長時間后發生泌尿系統感染，導尿管性尿路感染近期有上升趨勢。我科近期的微生物送檢率較前明顯提高，導尿及其尿管護理需進一步規范。腦出血昏迷病人多、抵抗力低，長期臥床，肺內分泌物不易排出，容易發生肺內感染。開放性外傷病人屬于清潔污染傷口，需要預防性應用抗生素，反之，極易造成感染，影響患者疾病的恢復及預后。整改措施加強控制抗菌藥物的應用，住院患者抗菌藥物的應用控制在小于62.3％，目前已達標，需進一步降低。Ⅰ類切口患者預防性應用抗生素的比例應控制在30％以下，此條在我科實行有一定的難度，需要進一步規范。預防性應用盡量不要超過24小時，個別情況科延長至48小時。在病情允許的情況下抗菌藥物的應用必須依據病原學及藥敏實驗檢查結果。加強抗生素合理應用的培訓