兒童急性腎小球腎炎診療方案【概述】急性腎小球腎炎，常簡稱“急性腎炎”。廣義上是指一組病因不一，臨床上表現為急性起病，以血尿、高血壓、水腫伴有少尿、腎小球濾過率減低為特點的腎小球疾患，故亦常稱之為“急性腎炎綜合征”。在小兒絕大多數屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。通常臨床所謂的急性腎炎即指此種而言。其發病與A組β溶血性鏈球菌感染有關，是通過免疫機制引起的彌漫性腎小球炎癥，屬免疫復合物性腎炎。【臨床表現】急性腎小球腎炎多見于5歲～14歲兒童。大部分病人有前驅感染史（咽部或皮膚），呼吸道感染潛伏期為6天～21天，平均10天，而皮膚感染則相對較長，一般3周。（一）典型表現：1.水腫、少尿：70%以上有不同程度的水腫，多為非凹陷性，一般僅累及眼瞼和顏面，重者遍及全身。2.血尿：50%-70%的病人有肉眼血尿，嚴重者可伴排尿困難。肉眼血尿持續1-2周即轉鏡下血尿，鏡下血尿可持續數月至半年以上。3.高血壓：30%-80%有血壓增高，主要由于水鈉潴留、血容量擴大而致，一般屬輕或中度增高。大部分病人2-4周時自行利尿消腫，血壓也同時恢復。此外，急性期還常有非特異性癥狀，如疲乏無力、頭暈、食欲減退、腹痛、惡心、嘔吐等表現。（二）嚴重表現：部分患兒臨床呈急進過程，出現以下嚴重表現：1.嚴重循環充血：腎小球濾過率降低，致水鈉潴留、血漿容量增加，而出現循環充血。表現為呼吸增快、心率增快、肝臟增大，嚴重時有胸悶、端坐呼吸、頻咳、咯粉紅色泡沫痰，肺部大量濕羅音，心界擴大、心音低鈍、奔馬律等表現。胸片可伴有肺水腫，心胸比例增大。2.高血壓腦病：血壓急劇增高，引起腦血管痙攣或高度充血擴張，致腦水腫。表現為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、繼之視力障礙、嗜睡或煩躁，甚至驚厥、昏迷。患兒血壓>18.7/12.0kPa(140/90mmHg)伴視力障礙、驚厥、昏迷三項之一者即可診斷。眼底檢查見視網膜小動脈痙攣，可伴神經乳頭水腫。腦脊液壓力和蛋白正常或稍高。3.急性腎功能衰竭：腎實質損傷嚴重，出現少尿或無尿、氮質血癥、電解質紊亂及代謝性酸中毒。一般持續3--5日，隨尿量增多，病情好轉。（三）非典型表現：1.亞臨床型：僅表現為鏡下血尿，無浮腫、高血壓等表現，但患者有明確的鏈球菌感染依據且血中補體呈典型的動態變化。2.腎外癥狀型：患兒有高血壓和（或）水腫，甚至發生高血壓腦病或嚴重循環充血狀態，但尿檢改變輕微或正常。3.腎病綜合征型：浮腫明顯，尿蛋白達腎病水平，部分患兒有低白蛋白血癥和高脂血癥，臨床表現似腎病綜合征，但仍有急性腎小球腎炎的病程經過。【實驗室檢查】1．尿液檢查血尿為本病重要所見，尿沉渣檢查還可見紅細胞管型，此外還可見透明及顆粒管型。疾病早期白細胞甚至多于紅細胞，此種情況一般于數日后轉為紅細胞為主。尿蛋白定性多屬+～++，蛋白尿多屬非選擇性者。2.血常規檢查常見輕度貧血，白細胞計數可正常或增高，此與原發感染灶是否存在有關。血沉大多加速，急性期后即可恢復。3.腎功能及血生化腎小球濾過率減低，但一般不<50%。部分病人有短暫的血尿素和肌酐增高，尿濃縮能力仍正常，但尿鈉排出減少，可伴有輕度稀釋性低鈉血癥。4.抗鏈球菌溶血素“O”抗體：溶血素“O"為鏈球菌產生的毒素之一，具很強的抗原性，AGN時ASO陽性率50%-80%。通常于感染后2-3周時出現，3-5周時滴度升高，50%病人于半年內恢復，75%于一年時轉陰，個別持續更久。但判斷結果應注意，以下情況可影響ASO的陽性率：=1\*GB3①早期應用有效的抗生素=2\*GB3②某些致腎炎菌株不產生溶血素“O”=3\*GB3③膿皮癥患者（溶血素與皮膚中脂類結合）=4\*GB3④高膽固醇血癥。5.補體測定90%患兒急性期血中總補體活性及C3都明顯降低，C3常降至正常50%以下。其后逐漸恢復，6-8周時常可恢復至正常。補體下降的程度雖與病的嚴重性和最終預后無關，但如持續低下則提示此急性腎炎綜合征可能為非鏈球菌感染后的腎小球疾患（如膜增殖性腎小球腎炎）。6.其他檢查90%病人血中免疫球蛋白IgG和IgM增高，C反應蛋白和類風濕因子多正常或陰性。【診斷與鑒別診斷】典型病例診斷一般不困難，在鏈球菌感染后1-3周出現血尿、水腫、高血壓、佐以尿中有腎小球性紅細胞、紅細胞管型、不同程度的蛋白尿；結合其抗鏈“O”抗體滴度及補體水平的動態變化則可確立診斷，但需與以下疾病鑒別。1.其它原發性腎炎：IgA腎病首次發作，膜增殖性腎小球腎炎。2.繼發性腎炎：因紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關腎炎等一些繼發性腎炎也可以急性起病，故應注意排除。3.慢性腎炎急性發作。4.急進性腎炎。5.原發性腎病綜合征。6.泌尿系感染。【治療】急性鏈球菌感染后腎小球腎炎為自限性疾病，故主要系對癥治療，糾正病理生理及生化異常、防止急性期合并癥、保護腎功能，以利恢復。（一）休息：急性期2－3周內需臥床休息；血壓正常、水腫和肉眼血尿消失可做輕微室內活動;3月內避免劇烈體力活動；血沉正常可上學。（二）飲食和入量：急性期應適當限制水、鹽、蛋白質的攝入，對水腫、高血壓患兒給予低鹽飲食；對嚴重少尿、水腫伴循環充血，液體入量應不超過尿量加不顯性失水量；有氮質血癥者應限蛋白，予優質蛋白0.5g/(kg·d),并給高糖提供熱卡需要。（三）感染灶的清除：積極治療尚留存的前驅感染，當血常規及炎性指標提示有急性感染時,給予青霉素或其他敏感藥物治療7～14d，并注意避免應用對腎臟有損害的藥物。（四）利尿：經限制水鹽入量后仍水腫少尿者，可加用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪2－3mg/(kg·d),分次口服。當腎小球濾過率<25ml/(min·1.73m2)時，需用強有力的袢利尿劑，如速尿1－2mg/(kg·次)靜注，4－6小時可重復。禁用利尿合劑、儲鉀利尿劑和滲透性利尿劑。（五）降壓：高血壓經休息和限鹽利尿無效者需應用降壓藥。目前常用鈣通道阻滯劑，如硝苯地平0.3-0.5mg/(kg·d),分3－4次口服或舌下含服，20分鐘起效，1－2小時作用達高峰。亦可應用復方利血平片口服，其成分包括利血平、肼苯噠嗪、氫氯噻嗪和異丙嗪，亦可應用血管緊張素轉化酶抑制劑，如卡托普利0.5～1mg/(kg·d),間隔6～8h分次服用,用藥期間須密切監測血鉀以及腎功能。此外還可以給予利血平肌肉注射0.07mg/(kg·次)最大量不超過1mg，每日1～2次。對于有發生高血壓腦病可能需緊急降壓者,可選用下列降壓藥：1）硝普鈉，5－20mg溶于100ml葡萄糖液中持續靜脈點滴,以1μg/(kg.min)速度開始，視血壓調整滴數，靜點過程中注意速度，每分鐘不超過8μg/kg,輸液瓶應黑紙包裹避光，藥液應隨用隨配，存放4－8小時的藥液應棄去。2）二氮嗪3－5mg/kg快速靜脈推注，30－60min后可重復一次。（六）嚴重并發癥的治療：注意觀察血壓、心率等生命體征，監測腎功能、電解質和血氣，及時發現病情變化。1.急性循環充血：重點在于控制水鈉潴留，恢復正常血容量，不宜應用加強心肌收縮力的洋地黃制劑。應嚴格限制水、鈉入量，積極利尿、降壓，必要時應用硝普鈉或酚妥拉明減輕心臟前、后負荷，以上方法未能控制可行透析或血濾。2.高血壓