民營醫院管理年自查/督導評分表（100分）被檢查單位：時間：督查內容及分值分值評分標準：工作全面落實得5分；存在問題，立查立改見成效得4分；有整改措施但效果欠佳視整改程度得1-3分；有問題無整改得0分。一、落實民營醫院管理年活動1.開展民營醫院管理年活動并制定活動方案52.對本機構醫療質量和醫療安全進行全面梳理，對存在的薄弱環節和漏洞進行自查自糾，設立問題臺賬并由專人管理，整改措施落實有成效。53.醫療機構建立“規范促發展、質量提內涵”的長效機制5二、建立健全內部質量管理和控制制度1.落實主體責任，建立健全本機構醫療質量安全組織管理架構，有配套的工作機制。53.制定醫療質量各項管理制度，明確各級人員崗位職責，嚴格落實建立健全本機構醫療質量核心制度、配套文件和工作流程，確保核心制度有效執行。。53.建立并實施病案質量控制體系和病歷質量管理制度，參加電子病歷系統應用水平分級評價54.制定院內醫療技術應用管理制度，全面推進手術分級管理，進行質量控制，實行動態調整，院內新技術和新項目落實準入制度，限制類技術按進行備案。5二、建立健全內部質量管理和控制制度5.完善醫療安全管理制度，建立健全臨床藥師和處方點評制度，及時干預不合理用藥和不合理檢查的診療行為，對中藥飲片進行監管制定切實有效的高風險意外事件的應急措施和救護機制。，56.建立健全醫院感染管理制度、職責、流程、預案，結合新冠肺炎疫情防控工作進行修訂，把醫院感染管理納入年度目標考核。落實院感知識全員培訓與考核機制，規范中醫醫療技術操作和感染防控5。7.完善信息公開制度，按照要求向社會公開醫療機構基本情況、服務信息、行業作風建設情況、患者就醫須知等。在醫療機構顯著位置按要求公示藥品、醫用材料和醫療服務價格信息，切實提高價格透明度。58.健全后勤管理組織、制度與崗位職責，滿足醫療服務流程與醫療機構運行需要。建立全院性醫療值班體系，常態運行。實行有效的醫療機構總值班制度并培訓值班人員。5三、嚴格依法執業，規范診療行為1.強化執業行為管理，細化工作要求，執業地址、診療活動、診療項目符合規范，專業人員執業資格符合要求，不違規對外出租、承包科室，定期依法執業自查整改。52.嚴格遵循臨床診療指南、操作規程、行業標準、醫學倫理規范等要求制定診療計劃，檢查、用藥、診療合理，開展多學科聯合診療。，53.規范醫療宣傳行為，媒介發布的醫療廣告符合管理要求，審核自媒體發布的宣傳內容，用語規范。54.尊重患者權益，履行知情告知，保護患者自主選擇、宗教民族需求和隱私并有保障措施。5四、加強日常管理、構建長效機制1.加強日常醫療質量管理與控制。建立覆蓋醫療全過程的質量管理與控制體系。運用質量管理工具和信息化手段開展醫療質量管理和控制，并有效預警和干預，持續改進。52.加強醫療安全風險防范。建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵、改進機制。加強醫療風險管控措施并及時消除。設立投訴管理部門或專職人員，實行“首訴負責制”二級以上醫療機構加快推進警務室設置。。53.做好新冠肺炎疫情常態化防控工作。發熱門診按照規范進行設置規范工作流程，加強病例排查；建立疫情相關的物資儲備庫并有效管理；圍繞新冠肺炎疫情防控開展全員培訓，落實技術演練。，54.加強業務培訓。建立崗前培訓制度和院內人才培養機制，按照要求開展崗前培訓、規范執業相關培訓以及繼續教育和進修培訓。參加市區縣質控