中樞神經脫髓鞘性疾病

MyelinsheathOligodendrocyteNeuronAxonAxonMyelinsheathAxoplasmNodeofRanvier髓鞘（1）

●中樞是周圍

少樹突膠質細胞、許旺氏細胞。

●主要生理作用：

a,利于神經沖動的快速傳導。

b,絕緣作用、保護神經軸突。

髓鞘（2）

●正常髓鞘：

水分（60－70%）。

固體物質：脂肪70%，蛋白30%。

MBP（占髓鞘總蛋白的40%）

是抗原性最強的髓鞘蛋白質。

髓鞘（3）

●脫髓鞘情況下：

a,髓鞘中水分增加。

b,蛋白明顯減少。

c,脂質明顯減少。

髓鞘疾病分類

●髓鞘形成障礙性疾病

●髓鞘破壞性疾病

（講）

●髓鞘破壞性疾病

★炎性、脫髓鞘性

★其他脫髓鞘性

a,血管性

b,腫瘤性

c,代謝－中毒性：二氧化碳、有機汞、鉛中毒、缺氧性、橋腦中心溶解。

★炎性、脫髓鞘性

(inflammatorydemyelinating)

a,多發性硬化(multiplesclerosis)

b,視神經脊髓炎(neuromyelitisoptica)

c,同心園性硬化(concentraticsclerosis，

也名Balo'sdisease)

★炎性、脫髓鞘性

d,過渡性硬化(transitionalsclerosis)

e,彌漫性硬化(diffusesclerosis)

f,急性播散性腦脊髓炎(acutediseminated

encephalomyelitis.ADEM)

多發性硬化

MultipleSclerosis

MS

MultipleSclerosis

●CausesbyTheimmune

●Themyelinisdamagedcausingthenervefibersnottowork.

●TheCNSincludesthebrain,opticnerves,andspinalcord.

MS和視神經脊髓炎

早年認為是兩種不同的疾病。

后認為兩者實為同一種疾病，視神經脊髓炎被視為多發性硬化的一型-Devic型。

最新研究發現視神經脊髓炎NMO（neuromyalitisoptica）與MS有所不同,多數學者認為是不同的疾病單元。典型癥狀和體征是由于脊髓白質傳導束、視神經、腦白質、腦干和小腦的病變所致。

臨床診斷的主要依據：有中樞神經系統白質病變的證據，且其部位及時間上的多發性。除外其他疾病。

病因及

發病機制

●內因

有發生免疫調節功能紊亂趨勢。有MS易感基因。

●外因

外因可以多種多樣，一般認為是病毒感染。（分子模擬學說）●外因通過內因起作用

純合子雙胎自出生后不久就生活在不同的環境中，一個可能患MS另一個卻不。

同樣環境下，只有小部分易感者患MS。其特異的遺傳基礎是內因。

●MS是自身免疫性疾病

A，硬化斑塊有細胞浸潤，IgG沉著。

B，可合并其它自身免疫性疾病。

C，CSF中測出MBP抗體。

D，血對腦組織抗原(MBP等)應答。

E，MBP免疫可致EAE。

F，血漿交換治療有效。

臨床表現

★發病率

發病率因區域不同而有差別：

▼美國北部、加拿大南部、澳大利亞南部和新西蘭為高發區30-100/10萬

▼美國南部和南歐6-14/10萬

▼亞洲為低發區<5/10萬；

熱帶<1/10萬。Epidemiologyandlatitude>30/1000005-30/100000<5/100000Environmentalfactors(habitat,diet,infections)PrevalencestronglydependentonlatitudeSexSex,ageandethnicitysusceptibilitytoMSAgeofonsetEthnicityNorthernEuropeans,USCaucasians,CanadiansSexratio:2F/1M30-40years30252015105010203040506070IncidenceDecadesAustraliansSouthAfricanwhitesSouthernEuropeansAfricanblacksOrientalsHighriskLowriskTypesofdiseaseprogressionRelapsing-remittingMSSecondaryprogressiveMS<5%10%PrimaryprogressiveMSProgressiverelapsingMS●年齡、性別

好發于年青人。

A，高峰：女22-23歲，男25歲

總起病平均年齡29-30歲

B，男女之比為1:1.9。兒童1:4

C，兒童少，2%發生于１４歲以下

D，5%50歲以上，1%60歲以后起病

●首發癥狀

★倫敦1000例MS首發癥狀1

項目 %

脊髓性感覺障礙 43

球后視神經炎17

步態 13

運動緩慢 12

★倫敦1000例MS首發癥狀2

復視 11

Lhermitte氏綜合征9

平衡失調9

急性運動障礙 7

面部感覺障礙 5

★倫敦1000例MS首發癥狀3

疼痛5

肢體共濟失調 4

膀胱3

眩暈 3

橫慣性脊髓炎2

●視神經炎1

▼

約17%MS以視神經炎為首發癥狀，大部分在病程中視神經受累。少數于尸檢未見受累。

▼常訴視物不清，似透過霧玻璃看東西，3-7天后眼球活動覺疼痛。

●視神經炎2

▼檢查視力減退或有中心暗點。

▼幾周內可自發好轉。

▼眼底檢查見視乳頭炎，視力減退有助和視乳頭水腫鑒別。

●視神經炎3

▼

視神經炎發展成MS的機率約為50－85%。

▼CSF異常和DR2陽性視神經炎病人發展成MS的危險性較大。●運動障礙1

▼最常見無力和痙攣。

▼受累較早有殘廢發展快的趨勢。

▼痙攣和強直嚴重者需外科治療。

▼上肢遠端肌萎縮不罕見。

●運動障礙2

▼疲勞是常見癥狀，甚至于神經系統檢查正常者也是如此。

▼對鍛煉的耐受能力差，與無力程度相似的神經原或軸索病變的其它病人相比有明顯差別。●感覺障礙1

▼手部感覺障礙最常見。

▼常見震動、位置和兩點鑒別覺喪失。

▼可選擇性累及中指等。

▼急性加重期常表現傳導束型。

▼四肢漸向近端進展的可誤診為多發性周圍神經病。

●感覺障礙2

▼疼痛是常見癥狀，可發生多種疼痛綜合征。

▼痛性抽搐(ticdouloureux)提示神經根進入脊髓處的硬化斑。治療與原發性痛性抽搐相同。

●感覺障礙3

▼灼性感覺異常可常伴脊丘束受累。也可見束帶感、根性疼痛。

▼疼痛可以是肌肉痙攣的結果。▼兩下肢無力不對稱的可有背部不適，并加速其椎間盤變性。●反射

a，當皮質脊髓束受累時，典型的腱反射亢進常見；

b，反射降低，二、三頭反射喪失。

C，嚴重病例跟反射難以引出。●共濟

小腦傳出途徑受累而導致肢體、球部和軀干肌肉震顫、共濟失調甚至殘廢。軀干性小腦性共濟失調尤易致殘，一旦出現可能不易緩解。●發作性癥狀

▼Lhermitte氏綜合征：常描述如下，好象電流順脊柱而下，有時達下肢，偶可上升達背和頸部。典型的是當低頭時引起，反復多次則減輕。也可見于頸椎病，通常仰頭時誘發。

▼其它發作性癥狀

◎單眼閃光幻覺(photopsia)。

◎感覺異常、構音不良、無力、復視、共濟失調。易誤診TIA。

◎短暫的強直痙攣可誤診為Jackson氏癲癇。

◎5%病人伴有癲癇發作。

●植物神經功能障礙

▼體位性低血壓。

▼出汗障礙。

▼呼吸控制的改變。

一般不重，也不帶來明顯的麻煩。

▼有些病人發現手足發紺，微循環檢查示足皮膚毛細血管的血流緩慢。

▼下丘腦受累少見。病人可表現為停經，泌乳、低體溫而未發現其它疾病。

●情感障礙

▼發生率45-75%。可在先、在后、同時出現。

▼MS的雙相精神病發生率為13%而正常人為1%。

▼MS中嚴重憂郁癥的發生率高實驗室資料●MS腦MRI病灶特點1▼T2像所見

A,胼胝體病灶。

B,腦室周圍長軸和腦室切線垂直。

C,密度均勻，邊緣清楚的卵圓形病灶。

D,和側腦室連接的病灶。

E,過腦干中線的腦干病灶。F,皮層下病灶。

●MS腦MRI病灶特點2

T1

早期病灶造影增強。

可有blackhole.

MRIT2像BeforeTreatmentAfterTreatmentT2胼胝體病灶卵圓形病灶腦干病灶(T2)Lesioninbrainstem

小腦病灶(T2)

Cerebellarlesion

與腦室相連的病灶(T2)

lesionadjacenttoventricle

圖4弧形病灶

Fig4arcuatelesion

MS脊髓病灶特點75%以上病灶在頸髓有脊髓病灶的超過50%有兩個以上病灶T1常見不到病灶（5％左右）幾乎見不到黑洞很少超過2個椎體高度（亞洲可能不同）增強病灶較腦內少見誘發電位(Evokedpotentials)

為診斷多發性硬化提供較客觀的證據，有時能檢出亞臨床病灶。一般以潛伏期延長為主，有時波幅也可受影響，甚至不出現。

常用的有視覺誘發電位、腦干聽覺誘發電位和體感誘發電位。ElectrophysiologicaldiagnosticEvokedpotentialsVisualAuditorySomatosensory70%25%20%SuspectedMSProvenMS90%50-75%80%AbnormalinAbnormalin腦脊液常規檢查

▼典型MS的CSF是無色、清亮。

▼細胞數少于5個/mm3，很少超過50個/mm3

。

▼CSF蛋白正常或稍高，很少超過100mg/dl。

腦脊液免疫球蛋白

▼IgG增高

▼鞘內每24小時IgG合成率多數增高。

▼IgG指數增高

寡克隆區帶(IgG組分區帶)1

▼用瓊脂糖電泳MSCSF中陽性率90～95%(稍高于IgG指數)。

▼等電點聚焦提高敏感性降低特異性。

▼等電點聚焦電轉印配合ABC染色法，其敏感性及特異性均高。

寡克隆區帶(IgG組分區帶)2▼非MS神經系統疾病病人CSF中陽性率為8%。4%有免疫學異常，另4%則否。

▼MS腦脊液中查出寡克隆區帶，相對持續存在。

●病理

大體：主題是斑塊。慢性色淺、觸之硬。新鮮色較深。腦和脊髓表面見斑塊，半球切面尤其前部的腦室周圍斑塊較多

鏡下：斑塊更多，內有髓鞘脫失，軸索保留、膠質增生。偶可嚴重到軸索完全中斷，甚至產生束性壞死。血管周圍見單核細胞浸潤。診斷

MS診斷的原則MS診斷以患者的病史，癥狀和體征為基礎當臨床證據尚不足以作出診斷時，應尋找亞臨床的證據。如MRI誘發電位（主要是視覺的誘發電位）腦脊液：免疫球蛋白指數（IgGIndex）；寡克隆區帶（OCB）CT檢查不能支持診斷2010年McDonald改版MS診斷標準

臨床表現MS診斷所需附加條件至少2次臨床發作；至少2個客觀臨床證據病灶，或一個客觀臨床證據病灶伴既往發作的證據無至少2次臨床發作；1個客觀臨床證據病灶仍需空間多發的證據：MRI在MS中樞神經系統的4個典型部位（腦室周圍、近皮質、幕下和脊髓）中，至少兩個部位存在≥1個T2病灶；或不同部位再次發作1次臨床發作；2個以上客觀臨床證據病灶仍需時間多發的證據：在任何時間同時存在無癥狀的釓增強及非增強的病灶；或者參考基線MRI掃描，在MRI隨訪中出現1個新的T2和/或釓增強病灶；或新的臨床發作1次臨床發作；1個客觀臨床證據病灶（臨床孤立綜合征）仍需時間多發證據,：同前仍需空間多發證據：同前原發進展型MS（PPMS）疾病進展1年以上和具備以下中的2條：(1)具有腦內空間多發的證據，在MS的典型部位（室周的、近皮質的或者幕下的

）存在≥1個T2病灶(2)脊髓MRI多發證據（≥2個T2病灶）(3)腦脊液異常發現（等電聚焦電泳證實寡克隆區帶或IgG指數增高）多發性硬化（MS）診斷標準建議應用2010年改版的用于MS診斷的McDonald標準中文的診斷標準見2006年中華神經內科雜志發表的專家共識以及以后的修訂（兩次）McDonald標準（2005）發作病灶 其它MS診斷證據 是否診斷次數 個數 空間多發 時間多發MS

≥2 ≥2 不需要 不需要 是*

≥21 MRI顯示空間的多發； 不需要 是 或兩個及兩個以上與

MS臨床表現一致的MRI

病變加陽性的CSF表現 或再一次不同部位的發作

1 ≥2 不需要 MRI顯示時間的 是 多發；或第二次 臨床發作

1 1

MRI顯示空間的多發，或 MRI顯示時間的多發是 兩個或兩個以上與MS 或第二次臨床發作 臨床表現一致的MRI病變 加陽性的CSF表現1983年Poser的診斷標準

類別發作臨床實驗室寡克隆

次數證據證據區帶

臨床確定

1. 22

2. 21和1

實驗室確定

1.21 或1+

2. 12+

3. 11 1+

臨床可能

1. 21

2. 12

3. 1 11

實驗室可能

1. 2 +

視神經脊髓炎（NMO）的診斷

NMO

可以出現視神經和脊髓以外的其他中樞神經系統結構的累及，包括腦干、小腦、大腦半球等部位的病變，但往往不滿足MS的MRI診斷標準NMO-IgG

較為特異的一項免疫標記物，其特異性甚至高于脊髓內超過3個節段的異常信號

基于上述新的認識，形成了2006年版的Wingerchuk診斷標準2006年改版的WingerchukNMO診斷標準必要條件 視神經炎 急性脊髓炎支持條件 ①脊髓MRI異常延伸3個椎體節段以上 ②頭顱MRI不符合MS診斷標準 ③NMO-IgG血清學檢測陽性治療GeneralpractitionerNurseSpeechpathologistSocialworkerOphthalmologistNeurologistPhysicaltherapistMultidisciplinary

careManagementofMultipleSclerosis藥物治療MS多種藥物可緩解神經功能障礙的癥狀和體征對疾病進展無影響常用皮質類固醇（IV或口服）促進康復

對疾病進展無影響能調節MS病程的藥物:延緩殘疾進展延長無復發期，并減少復發限制對腦組織的損傷對癥治療治療復發疾病調節藥物治療MS的現有療法和新興療法

20052011InjectablesIVLaquinimod拉喹莫德

Fingolimod

（FTY720）芬戈莫德

Cladribine克拉屈濱DaclizumabOralsTysabriIV20062007CopaxoneBetaseronAvonexNovantroneRituximabII-RRMS;III-PPMSRebif20102012MLN1202BG12Fumarate延胡索酸鹽Fampridine氨吡啶緩釋制劑MBP8298FiledapprovedInphaseIIInphaseIIISB6836992013CampathTeriflunomide特立氟胺MS的急性期治療1、糖皮質激素2、血漿置換3、靜脈注射大劑量免疫球蛋白MS的緩解期治療1、干擾素-ββ1a和β1b2、醋酸格拉默GlatiramerAcetate（Copaxone）3、那他單抗Natalizumab4、米托蒽醌MitoxantroneMITX

5、其他治療藥物環磷酰胺硫唑嘌呤環孢素、他克莫司等對癥治療①疼痛②精神癥狀③疲勞癥狀④膀胱直腸功能障礙MS的急性期治療糖皮質激素

①治療的原則大劑量，短療程.

②適用于MS的糖皮質激素甲基強的松龍

③