成人手術后難過處理專家共識第一頁，課件共有43頁書目手術后難過及對機體的影響難過評估急性難過管理組織常用鎮痛藥物給藥途徑和給藥方案12345其次頁，課件共有43頁手術后難過是急性

損害性難過難過急性難過持續時間短于1個月，常與手術創傷、組織損傷或某些疾病狀態有關慢性難過持續3個月以上，可在原發疾病或組織損傷愈合后持續存在手術后難過臨床最常見和最需緊急處理的急性難過性質為急性損害性難過初始狀態下未充分限制術后慢性痛手術后即刻發生的急性難過(可持續7天)第三頁，課件共有43頁術后慢性痛形成的

易發因素術前長于1個月的中到重度難過、精神易激、多次手術術中或術后損傷神經接受放療、化療最突出因素是術后難過限制不佳和精神抑郁第四頁，課件共有43頁術后難過對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經內分泌系統神經內分泌應激反應增強，引發術后高凝狀態和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續1年以上)是行為改變的風險因素第五頁，課件共有43頁書目手術后難過及對機體的影響難過評估急性難過管理組織常用鎮痛藥物給藥途徑和給藥方案12345第六頁，課件共有43頁難過評估難過強度評分法視覺模擬評分法數字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估第七頁，課件共有43頁視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最猛烈的難過”，患者依據難過的強度標定相應的位置。無痛劇痛第八頁，課件共有43頁數字等級評定量表用0-10數字的刻度標示出不同程度的難過強度等級“0”為無痛，“10”為最猛烈難過4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910第九頁，課件共有43頁語言等級評定量表將描繪難過強度的詞匯通過口述表達無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛第十頁，課件共有43頁Wong-Baker面部

表情量表無痛有點痛稍微難過難過明顯難過嚴峻猛烈痛0246810由六張從微笑或華蜜直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于溝通困難，如兒童(3-6歲)、老年人或不能用言語表達的患者。第十一頁，課件共有43頁治療效果的評估療效評估原則：評估靜息和運動時的難過強度，只有運動時難過減輕才能保證患者術后軀體功能的最大復原在難過未穩定限制時，應反復評估每次藥物治療/方法干預后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應評估治療效果；對于PCA患者應當了解無效按壓次數、是否尋求其他鎮痛藥物難過和對治療的反應包括副作用均應清晰地記錄在表上對突如其來的猛烈難過，尤其是生命體征變更(如低血壓、心動過速或發熱)應馬上評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等狀況作出新的診斷和治療難過治療結束時應由患者對醫護人員處理難過的滿足度，及對整體難過處理的滿足度分別做出評估。可接受VAS評分，“0”為不滿足，“10”為特別滿足第十二頁，課件共有43頁書目手術后難過及對機體的影響難過評估急性難過管理組織常用鎮痛藥物給藥途徑和給藥方案12345第十三頁，課件共有43頁急性難過管理

組織概述定義作用目標急性疼痛管理組(AcutePainService，APS)是指對手術病人、分娩產婦或其他急性疼痛患者進行治療和管理的組織或團隊治療術后痛、創傷痛和分娩痛推廣術后鎮痛必要性的教育和疼痛評估方法提高手術病人的舒適度和滿意度降低術后并發癥迅速、持續地消除疼痛，防止轉為慢性疼痛控制藥物不良反應達到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質量第十四頁，課件共有43頁急性難過管理組織的運作方式鎮痛策略的制訂麻醉科醫師術畢前通知APS，選擇鎮痛方法，開出相應醫囑鎮痛措施的執行PACU護士準備藥物、設備，登記和標準化鎮痛技術。鎮痛措施的執行病人主管醫師和護士接收病人，監測和評估鎮痛，與APS聯系。APS組成人員麻醉科醫師，PACU和病房護理人員，也可吸取外科專業醫師。APS的任務定期巡察鎮痛病人，檢查鎮痛裝置的運行或醫囑執行狀況，評估治療效果及副作用，處理相關問題。第十五頁，課件共有43頁副作用處理原則副作用處理原則鎮靜評分>4立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片藥物，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，酌情準備納絡酮SpO2＜90%(鼻導管給氧)＜85%(無鼻導管)循環收縮壓

180mmHg或

90mmHg對癥處理脈搏率

140次/min或50次/min消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡酮(<0.05mg)運動障礙評分≥1評估所用鎮痛藥物和方法是否恰當感覺異常有尿潴留有對癥處理第十六頁，課件共有43頁書目手術后難過及對機體的影響難過評估急性難過管理組織常用鎮痛藥物給藥途徑和給藥方案12345第十七頁，課件共有43頁常用鎮痛藥物

對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)曲馬多

阿片類鎮痛藥局部麻醉藥第十八頁，課件共有43頁對乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕作用的藥物主要作用機制是抑制環氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發揮不同藥理作用和引起不良反應的主要緣由之一第十九頁，課件共有43頁非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術后輕-中度疼痛的鎮痛或在術前、手術結束后即刻服用作為多模式鎮痛的組成部分其次十頁，課件共有43頁NSAIDs常見不良反應不良反應阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發癥發生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認為心血管風險是NSAIDs類藥物的類反應其次十一頁，課件共有43頁運用環氧化酶抑制劑的

高危因素年齡>65歲(男性易發)原有易損臟器的基礎疾病：上消化道潰瘍、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術期禁用，腦卒中或腦缺血發作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機制障礙(包括運用抗凝藥)同時服用皮質激素或血管驚惶素轉換酶抑制劑及利尿劑長時間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒其次十二頁，課件共有43頁術后應用環氧化酶抑制劑的主要指征

與留意事項中小手術后鎮痛大手術與阿片藥物或曲馬多聯合或多模式鎮痛，有顯著的阿片節儉作用大手術后PCA停用后，殘留痛的鎮痛術前給藥，發揮術前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應，故不應超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應賜予負荷量此類藥物的血漿蛋白結合率高，故不同時運用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征留意事項其次十三頁，課件共有43頁曲馬多機制應用劑量副作用曲馬多為中樞鎮痛藥兩種異構體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對脊髓疼痛傳導的抑制作用兩種異構體的協同作用增強了鎮痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術后鎮痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當與對乙酰氨基酚、環氧化酶抑制劑合用效應相加或協同推薦劑量是手術結束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術后患者自控鎮痛每24小時劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴的發生率遠低于阿片類藥物其次十四頁，課件共有43頁阿片類藥物

阿片類藥物概述阿片類藥物的應用阿片類藥物常見副作用及處理其次十五頁，課件共有43頁阿片類鎮痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結合于外周及中樞神經系統(脊髓及腦)的阿片受體而發揮鎮痛作用目前已發現的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮痛相關的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術后中至重度痛的治療其次十六頁，課件共有43頁阿片類藥物常見

副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高危患者聯合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節痛、出汗、卡他癥狀、發熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張其次十七頁，課件共有43頁副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態下更容易發作，偶有持續全身發作呈驚厥狀態阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱。可使用苯二氮卓類藥物、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮靜與認知功能障礙輕度鎮靜常可發生，如出現不能喚醒或昏迷應視為過度鎮靜并警惕呼吸抑制的發生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經副交感核導致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發生耐受，但若增加劑量仍可表現為瞳孔縮小。應注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調節機制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長時間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術后鎮痛患者難于出現阿片類藥物常見

副作用及處理接上一張其次十八頁，課件共有43頁局部麻醉藥局部麻醉藥機制用于術后鎮痛治療主要通過椎管內用藥、區域神經叢或外周神經干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯合應用，可增效鎮痛作用并延長鎮痛時間。常用藥布比卡因作用時間長、價格低廉,廣泛用于術后鎮痛，但藥物過量易導致中樞神經系統和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因產生有效鎮痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運動神經阻滯作用相對較弱“動感分離”現象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術后鎮痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“動感分離”現象是其特點其次十九頁，課件共有43頁書目手術后難過及對機體的影響難過評估急性難過管理組織常用鎮痛藥物給藥途徑和給藥方案12345第三十頁，課件共有43頁給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式鎮痛鎮痛藥物的聯合應用鎮痛方法的聯合應用第三十一頁，課件共有43頁全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應用神志清醒的、非胃腸手術和術后胃腸功能良好患者的術后輕、中度疼痛的控制也可在術后疼痛減輕后，以口服鎮痛作為延續用作其他給藥途徑的補充(如預先鎮痛(或多模式鎮痛的組份適用于門診手術和短小手術術后單次給藥優點無創、使用方便、患者可自行服用肌注給藥起效快于口服給藥缺點肝-腸“首過效應”以及有些藥物可與胃腸道受體結合，生物利用度不一藥物起效較慢，調整劑量時既應考慮藥物的血液達峰時間，又要參照血漿蛋白結合率和組織分布容積注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯重復給藥易出現鎮痛盲區常用藥物對乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、選擇性環氧化酶-2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術后)和腸梗阻患者術后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用連續使用不超過3~5天第三十二頁，課件共有43頁靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥持續靜脈注射給藥適用于門診手術和短小手術藥物血漿濃度峰谷比大，易出現鎮痛盲區，需按時給藥靜脈炎、皮下滲漏為常見并發癥常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負荷量，快速達到鎮痛效應后，以維持量維持鎮痛作用由于術后不同狀態難過閾值變更，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主見運用病人自控方法，達到持續鎮痛和快速制止爆發痛第三十三頁，課件共有43頁局部給藥局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術如闌尾切除、疝修補術、膝關節鏡檢術等也可以切口長效局麻藥浸潤，減少全身鎮痛藥的用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增效鎮痛作用并延長鎮痛時間。適用于相應神經叢、神經干支配區域的術后鎮痛。例如肋間神經阻滯、上肢神經阻滯(臂叢)、椎旁神經阻滯、下肢神經阻滯(腰叢、股神經、坐骨神經和腘窩)等。病人可保持清醒，對呼吸、循環功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導管留置持續給藥，可以獲得長時間的鎮痛效果。適用于胸、腹部及下肢手術后疼痛的控制。其優點是：不影響神智和病情觀察，鎮痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能。手術后T3~T5硬膜外腔鎮痛，可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。在下腹部和下肢手術，幾乎可以完全阻斷手術創傷引起過高的應激反應。局部浸潤硬脊膜外腔給藥外周神經阻滯第三十四頁，課件共有43頁病人自控鎮痛術后鎮痛最常用和最志向的方法適用于手術后中到重度難過起效較快無鎮痛盲區血藥濃度相對穩定剛好限制爆發痛用藥個體化滿足度高療效與副作用比值大優點第三十五頁，課件共有43頁基本要素保證術后達到穩定的、持續的鎮痛效果。靜脈PCA時，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物應不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術后馬上賜予，藥物需起效快，劑量應能制止術后痛，避開術后出現鎮痛空白期運用速效藥物，快速制止爆發痛。一般沖擊劑量相當于日劑量的1/10~1/12保證在賜予第一次沖擊劑量達到最大作用后，才能賜予其次次劑量，避開藥物中毒負荷劑量持續劑量沖擊劑量鎖定時間第三十六頁，課件共有43頁PCA鎮痛療效評估VAS0~1，冷靜評分0~1分，無明顯運動阻滯PCA泵有效按壓數/總按壓數比值接近1，沒有接受其他鎮痛藥物鎮痛療效評估最大鎮痛作用最小副作用副作用稍微或缺如病人評價滿足良好第三十七頁，課件共有43頁PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經阻滯PCA英文縮寫PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應用適用于術后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術后中、重度疼痛神經叢或神經干留置導管采用PCA持續給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因第三十八頁，課件共有43頁PCIA舉薦方案藥物(濃度)負荷劑量Bolus劑量鎖定時間持續輸注嗎啡(1mg/mL)1~4mg1~2mg5~15min0.5~1mg/h芬太尼(10μg/mL)10~30μg20~40μg5~10min0~10μg/h舒芬太尼(2μg/mL)1~3μg2~4μg5~10min1~2μg/h布托啡諾0.5~1mg0.2~0.5mg10~15min0.1~0.2mg/h曲馬多50~100mg20~30mg6~10min1~15mg/h第三十九頁，課件共有43頁多模式鎮痛聯合運用作用機制不同的鎮痛藥物或