第六章抗菌藥物的家庭用藥第一頁，共45頁。抗菌藥物治療的疾病一、部分感染呼吸系統：化膿性鼻竇炎、化膿性扁桃腺炎、細菌性肺炎等消化系統：菌痢、細菌性腸炎等泌尿生殖系統：細菌性陰道炎等心血管系統：細菌性心內膜炎等運動系統：化膿性關節炎等其它：癤、癰、破損皮膚感染；化膿性中耳炎等二、全身感染菌血癥、敗血癥等細菌第二頁，共45頁。區分病毒與細菌感染以呼吸道感染為例：病癥：①病毒性上呼吸道感染一般噴嚏、流涕等卡他病癥比咽部病癥明顯；細菌性上呼吸道感染那么扁桃體或咽部紅腫疼痛比較明顯。②病毒性呼吸道感染多無膿性分泌物，細菌性感染常出現膿痰。血象：病毒感染白細胞可輕度升高，中性粒細胞多不高；細菌感染一般白細胞和中性粒細胞均升高。實驗室檢測病人分泌物標本。第三頁，共45頁。一、細菌與抗菌藥物概述第四頁，共45頁。細菌細菌無處不在，歷史悠久細菌的體積微小，大約10億個細菌堆起來才有一顆小米那么大很多細菌對人類是有益的，只有不到千分之一的細菌會引發疾病針尖上的細菌第五頁，共45頁。常見致病菌金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌大腸桿菌痢疾桿菌幽門螺旋桿菌第六頁，共45頁。抗菌藥物歷史190020001928,Penicillindiscovered1932,Sulfonamidesdiscovered1940’s:PenicillinbecomescommerciallyavailableandCephalosporinsaresynthesized1944,streptomycindiscovered1956,Vancomycinintroduced1962,Quinolonesdiscovered1980’s,FluorinatedQuinolonesavailableLinezolidbecomesavailable霍華德.弗羅里Florey，HowardWalter

錢恩Chain,ErnstBoris

弗萊明AlexanderFleming

格哈德·杜馬克GerhardDomagk賽爾曼.瓦克斯曼SelmanAbrahamWaksman第七頁，共45頁。第八頁，共45頁。化學治療(chemotherapy)：對微生物、寄生蟲、甚至腫瘤細胞所致疾病的藥物治療統稱。抗菌藥(antibacterialdrugs)：能抑制或殺滅細菌，用于預防和治療細菌性感染的藥物。抗生素(antibiotics)：是微生物〔包括細菌、真菌、放線菌屬〕的代謝產物，即微生物在代謝過程中產生能殺滅或抑制其它微生物的物質。第九頁，共45頁。理想的抗菌藥物

對人體無毒或毒性很低

細菌不易產生耐藥性

強效、速效和長效

使用方便

價格低廉第十頁，共45頁。細菌細胞構造人體細胞構造第十一頁，共45頁。抗菌藥物的作用靶點第十二頁，共45頁。目前常用的抗菌藥有：b-內酰胺類：青霉素類和頭孢菌素類喹諾酮類：諾氟沙星、環丙沙星等大環內酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等磺胺類：磺胺嘧啶等氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素等四環素類：四環素、強力霉素等氯霉素類：氯霉素、甲砜霉素等第十三頁，共45頁。二、常見抗菌藥物第十四頁，共45頁。1.

青霉素類阻礙細菌細胞壁的合成，使細胞壁缺損，殺滅細菌哺乳動物細胞沒有細胞壁，所以對人體的毒性很低G+菌細胞壁G-菌細胞壁第十五頁，共45頁。青霉素G天然來源青霉素不穩定；干粉保存、現配現用；靜滴或肌注、不能口服治療敏感菌所致的呼吸道感染、腦膜炎等，也可用于梅毒等治療注意過敏反響：過敏性休克等肌內注射可產生部分疼痛，紅腫或硬結，通過熱敷緩解第十六頁，共45頁。廣譜青霉素屬于半合成青霉素，代表藥物氨芐西林、阿莫西林耐酸，可口服，抗菌譜廣于青霉素G用于治療敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、軟組織感染、腦膜炎、傷寒、副傷寒等，阿莫西林對慢性活動性胃炎和消化性潰瘍也有治療作用對青霉素G過敏者禁用第十七頁，共45頁。2.

頭孢菌素類阻礙細菌細胞壁的合成，抗菌機制同青霉素類第1代：1962-70年，如頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢氨芐〔先鋒IV〕、頭孢唑啉、頭孢拉啶〔先鋒VI〕第2代：1970-76年，如頭孢孟多、頭孢呋新第3代：1976-83年，如頭孢哌酮〔先鋒必〕，頭孢三嗪〔菌必治〕，頭孢他啶〔復達欣〕第4代：1980s中期開發的，如頭孢匹羅、頭孢吡肟第十八頁，共45頁。藥物抗菌譜水解酶穩定性腎毒性臨床用途第一代G+菌作用強部分穩定較大敏感菌所致呼吸道和尿路感染、皮膚及軟組織感染等第二代G+菌作用弱于一代、G-菌作用強于一代穩定低敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染等第三代G+菌作用弱于二代、G-菌作用強于二代較高穩定無危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路嚴重感染第四代G+、G-菌均作用強較高穩定無對三代藥物耐藥的細菌感染根據抗菌譜選藥，不要迷信于代數第十九頁，共45頁。與青霉素類相比1.對水解酶穩定性高2.抗菌譜廣，抗菌活性強3.過敏反響少，與青霉素類有部分穿插過敏反響(5~10%)注意治療期間或停藥3天內應忌酒，頭孢會影響酒精在肝內代謝，發生“醉酒樣〞反響第二十頁，共45頁。3.

喹諾酮類抑制DNA合成，殺滅細菌第1代：1962年，萘啶酸，現已不用第2代：1973年，吡哌酸，僅限于泌尿道和腸道感染第3代：1980s，氟喹諾酮類，如諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星第4代：1990s，氟喹諾酮類，如莫西沙星、加替沙星、加雷沙星第二十一頁，共45頁。一代只作用于G-菌，二、三、四代在保持殺滅G-菌作用的同時，對于G+菌的作用也越來越強三四代氟喹諾酮類抗菌譜廣、抗菌活性好、口服吸收良好，主要用于治療敏感菌所致的泌尿生殖道感染、腸道感染、傷寒、呼吸系統感染〔如青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染〕除常見胃腸道不良反響外，還會導致軟骨損害，不宜常規用于兒童，禁用于孕婦和哺乳期婦女第二十二頁，共45頁。4.

大環內酯類抑制蛋白質合成，通常只抑制細菌的生長，高濃度殺滅細菌第一代：紅霉素、乙酰螺旋霉素第二代：羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素第三代：泰里霉素、喹紅霉素第二十三頁，共45頁。一代抗菌譜與青霉素G相似，抗菌才能不及青霉素G，同時對支原體、衣原體、弓形蟲等致病微生物也有良好作用，但胃腸道不良反響嚴重二代與一代相比，抗菌譜廣、抗菌活性增強、對胃酸更穩定、不良反響少用于敏感菌所致的感染，肺炎支原體和衣原體所致呼吸系統感染、青霉素耐藥的金黃色葡萄球菌感染及青霉素過敏患者等第二十四頁，共45頁。磺胺類：磺胺嘧啶等，廣譜抑菌作用，由于耐藥性及不良反響嚴重〔過敏、結晶尿、新生兒黃疸等〕，目前主要用于流行性腦膜炎、鼠疫等氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等，抗G-菌才能強，但不良反響嚴重，尤其是耳毒性5.其他第二十五頁，共45頁。四環素：抑菌作用，耐藥性及不良反響嚴重〔四環素牙〕，目前少用氯霉素：抑菌作用，不良反響嚴重〔再障等〕，只用于嚴重危及生命的細菌感染第二十六頁，共45頁。三、抗菌藥物濫用第二十七頁，共45頁。抗生素的使用現狀WHO推薦：抗生素醫院使用率為30％美英等興隆國家醫院：使用率22％-25％中國衛生部要求抗生素使用在50％以內近五年我國醫院中抗生素使用率均保持在67％-82％之間，抗生素類藥物的費用占全部藥費的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用第二十八頁，共45頁。第二十九頁，共45頁。抗生素濫用誰之過1〕醫生的原因對各種抗生素特點理解不夠，憑經歷用藥不重視使用抗生素適應癥和病原學檢查利益驅使2〕患者的原因3〕社會的原因4〕食品的原因第三十頁，共45頁。WHO警告：濫用抗生素將使人類回到無抗生素的時代第三十一頁，共45頁。公元前2000年“來，吃下這種草藥。〞公元1000年“這些草根樹皮雖有益于安康，但不能治病。來，念這個禱告詞〞公元1850年“禱告詞？那是迷信！要治病還是喝這種藥水吧〞公元1920年“那藥水是騙人的萬精油。想治病？那就吃這種藥片〞公元1945年“這種藥片其實沒啥用。我給你開點兒盤尼西林〞公元1955年“嗯，這種病菌發生了突變，盤尼西林對它沒用了。不過我們還有四環素〞公元1960-1999年“又突變了？不怕！我們還有更強的抗菌素〞公元2000年“病菌戰勝了所有的抗生素，你還是試試草藥吧！〞第三十二頁，共45頁。細菌耐藥性(resistance)：病原菌對抗菌藥的反響性下降甚至消失的一種狀態多重耐藥(multi-drugresistance,MDR)：細菌對多種抗菌藥物耐藥，如MRSA〔耐甲氧西林金葡菌〕、NDM-1等耐藥機制：改變細菌外膜通透性，使抗菌藥物無法進入菌體；產生滅活抗菌藥物的酶；改變抗菌藥物的作用靶位；進步主動外排抗菌藥物的才能耐藥性第三十三頁，共45頁。第三十四頁，共45頁。四、抗菌藥物使用誤區第三十五頁，共45頁。誤區一：抗菌藥就是消炎藥消炎是指采取措施控制或者減輕炎癥反響的程度抗菌是指殺滅或抑制細菌生長第三十六頁，共45頁。炎癥：多種外源性和內源性損傷因子可引起細胞各種各樣的損傷性病變，機體的部分和全身隨即發生一系列復雜的反響，以局限和消滅損傷因子，去除和吸收壞死組織、細胞，并修復損傷，是機體的防御性反響第三十七頁，共45頁。炎癥的表現部分表現是紅、熱、腫、痛和功能障礙。基于炎癥的部位、性質和嚴重程度將引起不同的功能障礙，如肺炎影響氣血交換從而引起缺氧和呼吸困難等全身表現包括發熱和末梢血白細胞計數增多。發熱在感染性炎癥，特別是當病原體蔓延入血時常表現很突出第三十八頁，共45頁。炎癥的利弊炎癥反響有利于去除致病因子、稀釋毒素，吞噬搬運壞死組織、使致病因子局限在炎癥部位，通常對機體是有利的嚴重的炎癥反響可危及病人的生命；心包腔內纖維素性滲出物機化可形成縮窄性心包炎；腦本質或腦膜的炎癥可引起顱內壓升高等；其它部位炎癥的紅腫熱痛也會給病人帶來很大的痛苦第三十九頁，共45頁。炎癥的原因物理因素高熱、低溫、放射線、紫外線、切割、撞擊、擠壓等化學因素包括外源性化學物質〔強酸、強堿等〕；內源性化學毒物〔在某些病理條件下堆積于體內的代謝產物等〕感染〔生物〕因素細菌、病毒、立克次體、支原體、螺旋體、真菌和寄生蟲等釋放毒素直接導致細胞和組織損傷，還可通過其抗原性誘發免疫反響免疫因素各型變態反響均能造成組織和細胞損傷而導致炎癥，如過敏性鼻炎、腎小球腎炎和自身免疫性疾病第四十頁，共45頁。抗菌藥物可以消除引起炎癥的原因之一〔細菌感染〕，具有一定的間接“消炎〞作用，對非感染因素引起的炎癥并無任何消炎作用抗菌藥不是消炎藥，假如沒有并發細菌感染，一般不需要使用，服用抗炎藥即可〔甾體激素類抗炎藥和非甾體類抗炎藥