甲狀腺腫瘤診療進展一、甲狀腺癌的診斷2021/3/102湖南旺旺醫院（一）甲狀腺癌的體格檢查病史:

兒童甲狀腺結節50％為惡性，青年男性的單發結節也應警惕惡性的可能。甲狀腺實質性結節、短期內發展較快，發生氣管壓迫引起呼吸困難、或壓迫喉返神經引起聲音改變時，則惡性的可能性大。體檢:

甲狀腺結節的形態不規則，質硬或隨吞咽上下移動度差或固定，病變同側有質硬腫大的淋巴結時應考慮甲狀腺癌。在發現頸部淋巴結腫大而未捫及甲狀腺結節時，如淋巴結穿刺有草黃色清涼液體，多為甲狀腺癌淋巴結轉移。

2021/3/103湖南旺旺醫院（二）甲狀腺癌的生化診斷甲狀腺球蛋白:

監測甲狀腺癌的復發。降鈣素:甲狀腺髓樣癌患者可升高。CEA:最近研究表明術前檢測CEA的水平有助于指導甲狀腺髓樣癌的治療，Machens等發現當血清CEA水平大于30.0ng/mL，表明已有中央或同側淋巴結轉移，當CEA水平大于100.0ng/mL，表明已經有對側淋巴結或遠處轉移。

2021/3/104湖南旺旺醫院（三）甲狀腺癌的核醫學診斷

甲狀腺有吸碘和濃集碘的能力，放射性碘進入人體后大多數分布在甲狀腺內，可以顯示甲狀腺形態、大小以及甲狀腺結節的吸碘能力，并可測定甲狀腺的吸碘率，目前國內常用的甲狀腺顯影劑有131I和99mTc。

主要有兩種方法：1、甲狀腺靜態成象2、甲狀腺功能成象2021/3/105湖南旺旺醫院（四）甲狀腺癌的影像學診斷甲狀腺癌的影像學檢查主要包括:X線、CT、B超和彩色多普勒超聲檢查。甲狀腺的影像學檢查首選超聲

1、超聲是一無創傷性診斷方法，超聲檢查甲狀腺已廣泛用于評價甲狀腺解剖結構異常、穿刺活檢、監測療效。隨著高分辨率高頻超聲探頭及彩色多普勒超聲等技術的應用，超聲診斷甲狀腺疾病的準確率逐步提高。

2、對于甲狀腺占位性病變，定位診斷超聲明顯優于核素掃描。

3、近年來超聲探查甲狀腺結節內鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷

2021/3/106湖南旺旺醫院

超聲下所見的甲狀腺結節鈣化和甲狀腺癌的關系？？？

近年來超聲探查甲狀腺結節內鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷，最近我們對我科最近1年間手術前經彩超診斷甲狀腺結節有鈣化的患者107人進行統計，回顧性分析惡性結節在鈣化結節中所占比例,結果：在107例鈣化結節中惡性有56例，占52.3％，術后病理學證實均為乳頭狀癌。2021/3/107湖南旺旺醫院

對超聲檢查發現甲狀腺結節鈣化的患者，特別是：

1、年齡<45歲2、超聲顯示為微鈣化3、單發孤立性結節的患者；臨床醫生應提高警惕,以排除惡性病變。并可結合進一步行細針穿刺細胞學檢查，這樣就可大大減少甲狀腺惡性腫瘤的漏診與誤診。此外，高頻聲像圖中的鈣化（尤其微鈣化）是診斷甲狀腺癌特別是乳頭狀癌的一個特異性指標，可作為一個特征性表現，提高術前診斷率。結論2021/3/108湖南旺旺醫院（五）甲狀腺癌的細針穿刺細胞學檢查FNAC的診斷結果：①惡性:FNAC可以診斷出乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤和轉移癌;②可疑:懷疑為乳頭狀癌,濾泡腫瘤或Hürthle細胞腫瘤;③良性:甲狀腺炎、膠狀物、囊腫、結節性甲狀腺腫;④無法評價:因標本不足或涂片不滿意。2021/3/109湖南旺旺醫院avid等最近對211個接受甲狀腺手術的病人進行FNAC檢查，患者的平均年齡是46歲，女性病人人占79％，研究發現FNAC檢查對甲狀腺癌的敏感性和特異性分別為89％和92％。他們認為甲狀腺FNA對80%以上的結節具有診斷作用。

文獻2021/3/1010湖南旺旺醫院

有研究認為甲狀腺FNAC對甲狀腺乳頭狀癌診斷的特異性和準確性都高于術中冰凍的結果。因此如果FNAC診斷為PTC,可直接手術,免去術中冰凍。探討2021/3/1011湖南旺旺醫院（六）甲狀腺癌的基因診斷新進展1、癌胚纖維連接蛋白（OnfFN）：研究表明OnfFN表達僅見于甲狀腺乳頭狀癌，術前診斷敏感性可達96.9％,特異性達100％。2、RET原癌基因:RET重排形成的二聚體融合基因RET/PTC常見于放射引起的甲狀腺癌，在散發性甲狀腺乳頭狀癌中RET的重排可能超過50％。所以檢測RET/PTC有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷。2021/3/1012湖南旺旺醫院

3、BRAF基因※BRAF基因屬于RAF基因家族，其編碼的蛋白在RAS-RAF-MEK-ERK信號調節途徑中起重要的作用。※

BRAFV600E基因突變:BRAF是最近甲狀腺癌中研究最熱的一個基因之一，研究表明它的突變與甲狀腺乳頭狀癌的發生、發展密切相關。※

Liu等最新研究表明BRAFV600E突變是PTC的始動因素，BRAFV600E

突變除了有致瘤性外，還可以促進腫瘤細胞的增殖和轉化。BRAFV600E突變僅在PTC和少部分ATC中檢測到。※國內有學者報道BRAFV600E突變在PTC中的檢出率為68.4％。由于BRAF基因突變是甲狀腺乳頭狀癌最常見的遺傳突變，所以該突變是一個很有發展前景的分子診斷標記，可用于甲狀腺癌的臨床診斷。2021/3/1013湖南旺旺醫院二、甲狀腺癌的治療分化型癌（DTC）的治療

近年來歐美許多國家根據體格檢查、超聲、X線、131I掃描和細針穿刺細胞學檢查等結果,將甲狀腺癌分為臨床四期：

Ⅰ期:腺體內腫塊;Ⅱ期:腺體內腫塊并頸部淋巴結腫大、活動;Ⅲ期:腺體內腫塊固定或頸部轉移灶固定;Ⅳ期:遠處轉移。

然后根據臨床分期來制定相應的手術方案。2021/3/1014湖南旺旺醫院1、Ⅰ期、Ⅱ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則（1）對原發灶的處理

目前國內外關于手術方式的分歧主要是甲狀腺切除范圍的問題：一方認為對于絕大多數DTC全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除是理想的術式；另一方則認為應對DTC患者的危險因素進行評估，屬于低危組的患者只需進行較小范圍的甲狀腺手術，通常是甲狀腺葉全切除。2021/3/1015湖南旺旺醫院目前國內外對DTC的切除范圍主要有以下幾種：

①、一側腺葉加峽部切除②、腺葉加峽部及對側腺葉大部或次全切除③、甲狀腺全切或近全切④、雙側腺葉次全＋峽部切除⑤、聯合器官切除2021/3/1016湖南旺旺醫院①、一側腺葉加峽部切除理由如下：①復發率低。②并發癥少。不會發生甲狀旁腺功能低下。③大多數殘留灶可長年處在隱匿狀態，復發再手術率低。④再手術不困難，其并發癥并不高。⑤遠期療效與更大范圍的手術相比無明顯差異。2021/3/1017湖南旺旺醫院②、腺葉加峽部及對側腺葉大部或次全切除

理由如下：①針對DTC多灶性的特點手術更徹底，較大程度地保證切除對側可能存在的微小病灶，減少局部復發和遠處轉移。遠期療效與甲狀腺全切無明顯差異。②保留對側后包膜及部分正常甲狀腺組織，可保留甲狀旁腺的血供，降低甲狀旁腺功能低下和喉返神經損傷的幾率，其并發癥的幾率和一側腺葉加峽部切除無明顯差異。③一旦需要放射性碘治療，可不必手術切除殘留腺體。2021/3/1018湖南旺旺醫院③、甲狀腺全切或近全切理由包括:①對側腺葉微小癌灶的幾率較高!治療不徹底仍有局部廣泛浸潤和遠處轉移的幾率。以及殘留的甲狀腺組織發生未分化癌的機會；②便于術后放射性碘治療劑量的確定和取得較好的效果。便于術后利用放射性碘掃描和血清甲狀腺球蛋白含量來監測復發和轉移；③有經驗的專科醫生實施手術并發癥幾率低；④可避免再次手術及其弊端。2021/3/1019湖南旺旺醫院④、雙側腺葉次全＋峽部切除

一般僅適用于峽部低危組患者，如腫瘤<1㎝，包膜內型，無轉移的年輕患者。有高危因素應行甲狀腺全切。2021/3/1020湖南旺旺醫院⑤、聯合器官切除其中包括：腫瘤累及的喉返神經、部分氣管壁和食管壁、甲狀軟骨、頸交感神經、迷走神經、甚至頸總動脈。雖然原則上應將原發癌和受累的腺外組織一并切除。但是我們的意見是能保留的組織盡量保留。特別是重要的血管和神經。殘留少量的腫瘤組織借助術后放射性碘治療，可取得較好的療效。病灶較大無法保留者，可根據腫瘤侵犯程度酌情切除、重建、或姑息切除。2021/3/1021湖南旺旺醫院對DTC是否一定要行全甲狀腺切除術或近全甲狀腺切除術問題？2021/3/1022湖南旺旺醫院德國內分泌外科醫學協會(CAEK)的治療指南推薦全甲狀腺切除術為分化型甲癌的主要手術方式他們的主要觀點:

①有助于利用放射碘治療；②有利于利用放射碘掃描和甲狀腺球蛋白監測甲癌復發和轉移；③可改善高危組群生存期，降低病死率；④降低所有患者復發率;⑤降低肺部轉移的危險性;⑥一次性解決多灶性腫瘤；⑦消除退行分化的可能;⑧并發癥并不很多。2021/3/1023湖南旺旺醫院

1、鑒于目前的狀況，我們認為：①對于臨床Ⅰ期、Ⅱ期的DTC的治療目前應遵從多數人贊同手術切除范圍個體化的原則，同時也應參照AMES的分化型甲狀腺癌患者危險度分組標準來確定手術范圍。②建議對于所有直徑>1㎝的DTC患者或低危險組的患者應該施行近全甲狀腺切除或甲狀腺次全切除，即患葉全切除＋峽部＋對側葉次全切除術，對于雙葉甲狀腺癌或多灶性甲狀腺癌，則行全甲狀腺切除術。總結2021/3/1024湖南旺旺醫院

2、此外還有兩點要強調：①由于在DTC中甲狀腺濾泡狀癌有其特殊性，腫瘤細胞容易侵犯血管、包膜或兩者均受侵犯。甲狀腺濾泡狀癌累及淋巴結較少見，經血運轉移到肺、骨等器官更常見。因此對于甲狀腺濾泡狀癌，我們更傾向與采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術，因為這種腫瘤更具侵犯性。②對于癌灶直徑小于1.0㎝的微小癌（或直徑小于0.6㎝隱灶癌），我們認為，只要原發灶為單個，無區域或淋巴結轉移，無頸部放療病史，且腫瘤為非嗜酸性腫瘤類型，都不必行大范圍的甲狀腺切除術。2021/3/1025湖南旺旺醫院分化性甲狀腺癌的預后危險因素分級AMESorAGES(USA)低危組高危組年齡<45歲>45歲性別女性男性范圍腺內,無局部浸潤和包膜侵犯腺內包膜侵犯轉移無區域或遠處大小<2cm>4cm分化程度高分化低分化附2021/3/1026湖南旺旺醫院2、III期、IV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則※對III期分化型甲狀腺癌進行手術，應力求徹底，進可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術，加同側頸部淋巴結清掃術，可連同頸內靜脈、胸鎖乳突肌一并切除。如對側頸部淋巴結腫大，術中證實有轉移時，也應行對側頸部淋巴結清掃術，如癌腫累計周圍組織或器官也應做對應處理，在此不詳述！2021/3/1027湖南旺旺醫院※對IV期分化型甲狀腺癌治療原則，目前的觀點也是趨于積極手術，切除全部甲狀腺加雙側頸部淋巴結清掃術。對于有遠處轉移的病例，有甲狀腺腫塊、孤立的肺部或骨轉移的患者應實行全甲狀腺切除，能夠切除轉移灶的也一并切除，可以延長生存時間。如有遠處轉移，則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療。2021/3/1028湖南旺旺醫院關于頸部淋巴結清掃問題2021/3/1029湖南旺旺醫院1、頸淋巴結轉移對預后影響有多大？2、頸淋巴結清掃的指征？3、頸淋巴結清掃的術式？問題2021/3/1030湖南旺旺醫院頸淋巴結轉移對預后影響有多大？

DTC極易發生頸部淋巴結轉移，特別是PTC,可高達86％，即使是FTC也可達20％左右，對頸部淋巴結轉移是否影響患者的長期生存及頸淋巴結清掃的指征目前仍有爭議：2021/3/1031湖南旺旺醫院1、有人認為，頸淋巴結有轉移時病死率和復發率增加，淋巴結清掃對改善預后肯定有積極的意義。2、但更多的人認為，淋巴結轉移并不影響預后。多年來并未把淋巴結轉移作為預后因子和區分高、低危組的因子。3、最近一項關于頸部淋巴結轉移對DTC預后意義的分析表明，頸淋巴結轉移是一個陰性的預后因子。轉移與否對5年10年生存率均無影響。甚至對于高危的患者，頸淋巴結轉移對局部復發的影響也很小。另有研究表明改良性頸淋巴結清除術后的患者，其頸淋巴結轉移的程度以及數量對預后均沒有影響。2021/3/1032湖南旺旺醫院頸淋巴結清掃的指征？

對明確有淋巴結轉移者行頸淋巴結清掃，即治療性頸淋巴結清掃是沒有異議的。雖然同樣缺少大樣本的前瞻性研究。大多數作者認為沒有必要施行預防性淋巴結清掃術。但在手術當中要注意甲狀腺周圍淋巴結的探查。2021/3/1033湖南旺旺醫院Akira等對1776個做過甲狀腺癌手術患者進行隨訪，這些患者的原發灶均>1㎝，并且均行過同側頸部淋巴結清掃術。結果顯示:在12年的隨訪中有大約1.8％的患者出現對側淋巴結轉移，發生對側淋巴結轉移的患者中男性占絕大多數，原發灶均比較大或癌灶浸犯了峽部或有局部浸潤或遠端轉移。而這些患者的10年生存率也低于無對側淋巴結轉移的患者（83.7%vs99.3%;P<0.01）。結論是對于這種高危組的患者有必要做雙側頸部淋巴結改良清掃術。

文獻2021/3/1034湖南旺旺醫院Maisie等研究認為：對于PTC患者對于中央區的淋巴結的探查和清掃應做為手術常規，這樣做一方面可降低復發以及再手術時導致的聲帶麻痹的發生率，另一方面，從長期來看可以提高長期生存率。文獻2021/3/1035湖南旺旺醫院

對此問題，我們同樣采取有針對性的個體化治療。行頸淋巴結清掃的指征：A)有頸部淋巴結轉移者，在此強調術前臨床上未發現淋巴結明顯腫大或轉移的患者，術中常規行淋巴結探查和病理檢查，尤其要注意最常發生轉移的VI、III、IV區組淋巴結探查；我認為特別是VI區的清掃應作為常規。B)高危組患者，但有遠處轉移而淋巴結腫大不明顯者，可行甲狀腺全切加雙側頸部淋巴結改良清掃術，或加放射性碘治療而不做頸淋巴結清掃，放射性碘對頸部淋巴結轉移灶療效明顯。2021/3/1036湖南旺旺醫院頸淋巴結清掃的術式？傳統頸淋巴結清掃術（Crile術）

清掃范圍：患側胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內靜脈和頸外靜脈、頸橫靜脈、副神經和頸神經叢等，以及II-VI區的淋巴結；本術式創傷大，術后并發癥多，致殘率高，目前很少采用。功能性淋巴結清掃術(改良性頸清術)

清掃范圍:與Crile手術相比，采用三保留（保留胸鎖乳突肌、副神經、頸內靜脈），損傷明顯減少，術后并發癥也明顯降低。2021/3/1037湖南旺旺醫院一般甲狀腺癌的頸淋巴清掃包括除了I-VI區的淋巴結清掃。目前，除了少數情況下胸鎖乳突肌，副神經和頸內靜脈直接受累時。一般不再施行傳統的根治性頸淋巴結清掃術。而代之以保留上述結構以及保留頸外靜脈、肩胛舌骨肌的改良頸淋巴結清掃術。還有人根據頸部淋巴結最常轉移的部位，提出區域性頸淋巴結清掃，最常包括的是III、IV、VI組淋巴結群。但一致認為，應當避免“腫大淋巴結摘除術”。這樣會導致較高的術后復發率。一些對PTC淋巴結轉移規律的研究認為，淋巴結轉移可以發生在任何水平，沒有可預測的轉移途徑。跳躍轉移并不少見，只有施行廣泛的淋巴結清掃才能徹底清除轉移灶。

討論2021/3/1038湖南旺旺醫院I區：頦下雙頜下淋巴結,頦下區和頜下三角。

II區：頸內靜脈上區淋巴結。顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側緣頸內靜脈段,后界為胸鎖乳突肌后緣。

III區：頸內靜脈中區淋巴結。即舌骨水平至肩胛

舌骨肌與頸內靜脈交界處,頸內靜脈段周圍。

IV區：頸內靜脈下區淋巴結。即肩胛舌骨肌與頸

內靜脈交界處到鎖骨上,頸內靜脈段周圍。

V區：頸后三角內(副神經周圍,枕后三角,鎖骨上)

淋巴結:前界為胸鎖乳突肌后緣,后界為斜方肌前緣,下界為鎖骨(為第二站).

VI區：頸前區淋巴結:氣管周圍、喉前、Delphin及甲狀腺周圍,上至舌骨下至胸骨上凹,側方為頸總動脈。頸部淋巴結分區示意圖附2021/3/1039湖南旺旺醫院三、甲狀腺癌的外科治療新技術1、前哨淋巴結檢測2、腔鏡下行甲狀腺切除術2021/3/1040湖南旺旺醫院1、前哨淋巴結(sentinellymphnode,SLN)檢測1.1前哨淋巴結檢測的臨床意義：A、避免常規行頸部淋巴結清掃術及術后131I內放療會使無隱匿性轉移病人受到過多的損傷。B、前哨淋巴結經檢測陽性患者應該進一步清掃頸部淋巴結，以提高患者長期生存率和減少復發率。2021/3/1041湖南旺旺醫院1.2前哨淋巴結確定和檢測方法

①染料法：常用的生物染料有異硫藍和專利藍也有用亞甲藍的。頸叢或全麻下，依次切開頸前組織，分離出患側甲狀腺，與腫瘤內或腫瘤周圍注射染料1～２ml，5～10min后探查II～VI區淋巴結，切除藍染淋巴結或距離藍染淋巴管最近淋巴結送檢，然后清掃頸部淋巴結及原發灶(患側腺葉加峽部)。將藍染淋巴結自中間切開，一半送冰凍切片，一半送常規病理。

注意：籃染法的假陽性和假陰性的誤診率很高，而且甲狀腺旁腺易籃染而被誤切。對此我們認為在注射染料前須先解剖出甲狀旁腺以免誤切。2021/3/1042湖南旺旺醫院圖1－注射亞甲藍2021/3/1043湖南旺旺醫院圖2－切除腺葉后找到蘭染淋巴結2021/3/1044湖南旺旺醫院圖3－藍染的前哨淋巴結

2021/3/1045湖南旺旺醫院圖4－注射染料后顯示藍染淋巴管

2021/3/1046湖南旺旺醫院圖5－循藍染淋巴管發現前哨淋巴結

2021/3/1047湖南旺旺醫院圖6－前哨淋巴結

2021/3/1048湖南旺旺醫院②核素法：用有99mTc標記的白蛋白或硫膠體1ml做示蹤劑,手術前一天在超聲引導下行甲狀腺穿刺,在腫瘤內或腫瘤周圍腺體內注入同位素制劑,2小時后對頸部正中區和兩側淋巴閃爍照相,在同位素濃集部位的皮膚表面做標記,術中通過γ探頭定位SLN。也可以在術前數小時注射,術中γ探頭探測甲狀腺周圍放射性熱點,即SLN。2021/3/1049湖南旺旺醫院圖7－γ-探測儀2021/3/1050湖南旺旺醫院圖8－術中γ-探測儀探測術野

2021/3/1051湖南旺旺醫院③染料、核素聯合定位法。為了提高SLN的檢出率,目前常采用聯合應用生物染料標記法和核素淋巴閃爍顯像γ探頭檢測法,具體操作方法是：在腫瘤內或腫瘤周圍腺體內注入同位素制劑，γ探頭檢測“熱點”，皮膚標記。手術時腫瘤內或者腫瘤周圍腺體內注射生物染料，手術尋找染色結節和“熱”結節。兩種方法聯合應用能各自發揮優點,提高SLN定位的成功率。2021/3/1052湖南旺旺醫院1.3前哨淋巴結檢測存在的問題

1、目前，前哨淋巴結檢出率為83%(66%～100%)，準確率為90%(80%～100％)，且存在假陰性問題，如何提高甲狀腺前哨淋巴結檢測的檢出率、準確率，降低假陰性率，需要進一步研究。2、有報道行亞甲藍藍染和術中同位素示蹤法聯合應用，術后對前哨淋巴結采用細胞角蛋白免疫組化法可能是解決這一問題的好方法。3、國外有報道用淋巴閃爍照相術,藍染料或放射性同位素三種方法合用SLN的檢出率為100%。2021/3/1053湖南旺旺醫院2、腔鏡下行甲狀腺切除術①與傳統手術比較該方法的優點⑴、手術圖像放大、局部圖像清楚。⑵、用超聲刀切割甲狀腺組織和甲狀腺血管無出血。⑶、喉返神經損傷機會減少。⑷、裸露的頸前區不會留下難看的手術瘢痕等。2021/3/1054湖南旺旺醫院目前手術方法有乳暈乳溝入路、腋窩入路、腋窩乳暈入路、鎖骨下途徑入路、頸前小切口的腔鏡輔助手術和頸部入路等手術方法。②手術路徑：2021/3/1055湖南旺旺醫院③手術步驟

術前應標記胸前預造空間（擬在皮下分離的區域），用加入腎上腺素5-10滴的0.9％的氯化鈉200ml