標準文檔中醫醫院臨床路徑管理工作制度第一章 制度總則第一條為提高醫療質量，保證醫療安全，指導我院開展臨床路徑管理工作，制定本制度。第二條各臨床科室、相關科室應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。第二章 臨床路徑的組織管理制度第三條我院成立臨床路徑管理委員會，委員會下設領導小組、臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱“領導小組”和“指導評價小組”）。第四條領導小組由院長和副院長分別擔任正、副組長，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。委員會履行以下職責：（一）制定我院臨床路徑開發與實施的工作方案和相關制度；（二）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。實用大全標準文檔第五條指導評價小組由分管醫療工作的副院長和相關職能部門負責人分別擔任正、副組長，各科室主任、護士長、質控人員任成員。指導評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；（二）制定臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施效果進行評價和分析；（四）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。第六條各臨床科室實施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫療、護理人員和相關科室的醫務人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務等部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。第七條 實施小組設立個案管理員，由臨床科室醫師擔任。個案管理員履行以下職責：（一）負責實施小組與委員會、指導評價小組的日常聯絡；（二）牽頭臨床路徑文本的起草，分析病人變異情況；（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，加強與患者的溝實用大全標準文檔通；（四）根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。第三章 臨床路徑的開發與制定的管理制度第八條 我院應按以下條件選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發病；（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結合醫療機構實際，優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。第九條 臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。醫囑類醫療服務項目應遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布，以及組織相關學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。非醫囑類服務項目包括健康教育指導和心理支持等項目。第十條臨床路徑文本包括醫師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記錄單。（一）醫師版臨床路徑表醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、 診療項目為縱軸的表格，實用大全標準文檔將臨床路徑確定的診療任務依時間順序以表格清單的形式羅列出來。（二）患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務過程的表單。（三）臨床路徑變異記錄單變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實施過程中的變異情況的表單。第四章 臨床路徑實施應用管理制度第十一條 實施臨床路徑應具備以下前提條件：（一）具備以病人為中心的服務標準；（二）臨床路徑文本中所列項目中醫療技術服務可及性、連續性有保障；（三）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；（四）關鍵環節具有質控保障；（五）緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。第十二條 臨床路徑實施前應當進