卵巢腫瘤影像診斷卵巢腫瘤影像診斷卵巢腫瘤影像診斷概述

卵巢(ovary)是腫瘤的好發部位。婦科常見疾病之一。約占婦科住院患者的1/4~1/3，其中惡性腫瘤占10%左右。卵巢癌是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。發病率（約5/10萬，上海）僅次于宮頸癌(cervicalcarcinoma)和子宮內膜癌(endo-metrialcarcinoma)而居第三位，但死亡率居首位。5年生存率30%左右。概述

卵巢(ovary)是腫瘤的好發部位。婦科常見疾病之一。約占婦科住院患者的1/4~1/3，其中惡性腫瘤占10%左右。卵巢癌是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。發病率（約5/10萬，上海）僅次于宮頸癌(cervicalcarcinoma)和子宮內膜癌(endo-metrialcarcinoma)而居第三位，但死亡率居首位。5年生存率30%左右。WHO(1972)卵巢腫瘤組織學分類上皮性腫瘤（epithelialovariantumors)生殖細胞腫瘤(germcelltumors)性索間質腫瘤(sexcordstromaltumors)轉移性腫瘤(metastatictumors)瘤樣病變(tumor-likeconditions)脂質(類脂質)細胞瘤[lipid(lipoid)celltumors]性腺母細胞瘤(gonadoblastoma)非卵巢特異性軟組織腫瘤(softtissuetumor)未分類腫瘤(unclassifiedtumors)

與發病相關的影響因素

家族史及遺傳因素：約20%~25%卵巢惡性腫瘤患者有家族史。

散發性卵巢癌:

家族聚集性卵巢癌:(1)家族性卵巢癌（familialovariancancer）(2)遺傳性卵巢癌綜合征(hereditaryovariancancersyndrome,HOCS）

BRCA1是與HOCS相關敏感基因中最重要的基因內分泌因素：月經初潮早，絕經延遲，不孕等可能增加卵巢癌的相對危險性（relativerisk，RR）；而妊娠，哺乳，口服避孕藥等多認為具有保護作用。持續排卵學說高促性腺激素學說環境和飲食因素：工業發達國家，高脂飲食卵巢癌發病率高。種族和地區因素：發病率歐美國家高于東方國家（3~4倍）；白種人高于有色人種（50%~70%）；城市高于農村（20%~50%）。在不同國家和地區，卵巢腫瘤類型分布也不相同。年齡因素：卵巢腫瘤可以發生在任何年齡，但年齡不同發病率不同。腫瘤的性質和組織類型也與發病年齡有關。卵巢癌的癌基因：卵巢癌的發生發展與某些癌基因的活化和某些抑癌基因的失活有關。與卵巢癌關系密切的癌基因有P53，c-erbB-2（HER-2/neu），及P16等。其他因素：某些化學致癌物質如石棉，化石粉；某些病毒感染如腮腺炎病毒和風疹病毒；以及精神因素等。卵巢腫瘤的病理特點Figure1.Bilateral,surfaceserouspapillomas.Figure2.Papillaryserouscystadenoma..Figure3.Serousborderlinetumorwithamicropapillarypattern.Figure4.Serouscarcinoma(serosalandsectionedsurfaces).Figure5.Serouscarcinomaontheserosalsurfacewithoutsignificantparenchymalinvolvement.Figure7.Mucinouscystadenoma(sectionedsurface).Anintestinalmucinousborderlinetumorwouldhaveasimilarappearance.Figure8.Mucinouscystadenoma.Filiformpapillaeandcystsarelinedbyasinglelayerofbenignmucinousepithelium.Figure9.Yolksactumor.Thesectionedsurfaceissolidandcysticwithfocalhemorrhageandnecrosis.Figure10.Yolksactumorwithareticularpattern.Figure11.Yolksactumor.A,ReticularpatternwithaSchiller-Duvalbodyisseen.B,Malignantnuclearfeatures,amitoticfigure,andhyalinebodiesareseen.ABFigure12.Immatureteratoma.Thesectionedsurfaceispredominantlysolidwithwhitebrainliketissue.Figure13.Immatureteratoma.Immatureneuraltissueconsistsofneuroepithelialtubulesandcellularglialtissue.Figure14.Maturecysticteratoma(dermoidcyst).Theopenedcystislinedbytissueresembling.Thecystcontentsconsistofyellowsebaceousmaterialandhair.Figure15.Adult-typegranulosacelltumor(sectionedsurface).Noticetheintracystichemorrhage.Figure16.Adult-typegranulosacelltumor.A,AmicrofollicularpatternwithnumerousCall-Exnerbodies.B,Theneoplasticcellshavescantycytoplasmanduniform,groovedneclei.AB卵巢惡性腫瘤的轉移途徑

直接蔓延及盆腹腔種植：為最主要的轉移途徑子宮16%~18%；卵巢上皮癌雙側性60%，卵巢外觀正常2%~18%惡性生殖細胞腫瘤雙側性<5%；橫膈轉移率50%；闌尾19.8%，小腸26%~33%，大腸30%~39%腸梗阻25%大網膜23%~71%，肝實質6.9%。淋巴轉移：卵巢淋巴引流主要有三個途徑。卵巢癌總的淋巴轉移率高達50%~60%。卵巢癌幾乎有相等的機會向盆腔淋巴結及腹主動脈淋巴結轉移。原發于左側的卵巢癌，其盆腔淋巴轉移率較右側者高。血行轉移：較少見，外周血內檢測到癌細胞者僅占1/70。但終末期可轉移到肝，肺，腦，甚至皮膚等少見部位也有報道。FIGO原發性卵巢惡性腫瘤的分期（1985）I期腫瘤限于卵巢

Ia腫瘤限于一側卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，無腹水

Ib腫瘤限于兩側卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，無腹水

IcIa或Ib腫瘤，但一側或雙側卵巢表面有腫瘤；或包膜破裂；或腹水含惡性細胞；或腹腔沖洗液陽性II期一側或雙側卵巢腫瘤，伴盆腔內擴散

IIa蔓延和（或）轉移到子宮和（或）輸卵管

IIb蔓延到其他盆腔組織

IIcIIa或IIb腫瘤，但一側或雙側卵巢表面有種植；或包膜破裂；或腹水含惡性細胞；或腹腔沖洗液陽性FIGO原發性卵巢惡性腫瘤的分期（1985）III期一側或雙側卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜種植和（或）后腹膜或腹股溝淋巴結陽性，肝表面轉移定為III期

IIIa肉眼見腫瘤限于真盆腔。淋巴結陰性，但組織學證實腹膜表面有顯微鏡下種植

IIIb一側或雙側卵巢腫瘤，有組織學證實腹膜表面種植，其直徑〈2cm，淋巴結陰性

IIIc腹腔表面種植直徑〉2cm和（或）后腹膜；或腹股溝淋巴結陽性IV期一側或雙側卵巢腫瘤有遠處轉移。胸水有癌細胞，肝實質轉移卵巢惡性腫瘤的組織學分級WHO根據組織結構和細胞分化程度分為3級。組織學分級對卵巢癌預后的影響較組織學類型更重要。卵巢腫瘤的臨床表現卵巢良性腫瘤：進展緩慢；腫塊表現為良性；扭轉，破裂等可致急腹癥；Meig’ssyndrome。卵巢惡性腫瘤：卵巢癌“三聯征”：40歲以上，胃腸道癥狀，卵巢功能障礙婦科檢查“三特點”：雙側（惡性者70%為雙側，良性者僅5%雙側），實性（實性腫瘤50%是惡性，而囊性腫瘤90%是良性），子宮直腸陷凹結節，尤其是結節狀腫物長入直腸陰道縱隔者，90%以上是惡性腫瘤。絕經后卵巢可及綜合征（postmenopausalpalpableovaries，PMPO）：約10%~23%是惡性腫瘤。腹水：卵巢癌2/3合并腹水，癌細胞陽性率達75%左右。卵巢腫瘤的診斷

病史：年齡（不同年齡與腫瘤性質的關系），既往史（腫瘤史，病毒感染等），婚育史（未婚，未育，不孕，晚育，避孕方法），月經史（初潮<12歲，絕經>52歲），個人史（飲食，煙酒，和石棉等接觸史），家族史。癥狀：首發癥狀（腫塊，胃腸道，壓迫癥狀，轉移癥狀，消瘦，不規則陰道出血，急腹癥等）起病情況，時間，身體檢查：全身檢查（貧血，消瘦，淋巴結，肝，肺等），腹部檢查，婦科檢查（常規行三合診檢查）。根據以上結果綜合分析，可以作出初步的臨床診斷。卵巢腫瘤的輔助診斷B型超聲：卵巢腫瘤的診斷準確率可達90%以上。作用：鑒別腫瘤的部位；提示腫瘤的性質；判斷腫瘤與周圍臟器或組織的關系。陰式彩超還可測定血流情況，可提高對卵巢良，惡性腫瘤鑒別診斷的敏感性和特異性。

腫瘤標志物：）CA125：卵巢癌相關抗原（ovariancarcinomaassociateantigen）非黏液性上皮癌陽性率達80%以上，CA125能正確反映療效，估計預后及早期判斷復發。)AFP：胎甲球蛋白（alphafetoprotein）卵巢生殖細胞腫瘤如內胚竇瘤，胚胎癌等，AFP常為陽性。)HCG：絨毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin）卵巢生殖細胞腫瘤中非妊娠性絨癌，胚胎癌，HCG常為陽性。)CEA：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen）為消化道癌瘤的標志物。卵巢黏液性腫瘤有時也為陽性。）性激素：雌激素，雄激素。功能性腫瘤。前者如顆粒細胞瘤，后者如睪丸母細胞瘤。)多種標志物的聯合檢測可提高檢測的敏感性和特異性。血清腫瘤標志物的檢測CA125是應用最多的卵巢癌血清腫瘤標志物，特別是最常用的監測卵巢癌復發的指標。Ⅰ期卵巢癌患者僅有約50%＞35u/ml，監測復發的敏感性、特異性、陽性預測值分別為79％、95％、100％。

1％健康婦女、3％良性卵巢腫瘤、6％非卵巢相關的良性疾病可有血清CA125水平升高。溶血磷脂酸（lysophosphatidicacid,LPA）98％卵巢癌患者血清LPA濃度升高，其中90％卵巢癌為Ⅰ期。Jacobs亦報道，LPA在Ⅰ、Ⅱ-Ⅳ期卵巢癌患者血清中的陽性率分別為90%和100%，而相應血清CA125的陽性率僅為22%和60%。Figure1.-Totalplasmalysophosphatidicacidlevelsofpatientswithovariancancerandhealthyfemalecontrols.Aindicatespreoperative;B,postoperative;andC,postchemotherapy.

From:

JAMA,Volume

280(8).August26,1998.719-723

蛋白質芯片和質譜分析技術基本原理是以特殊材料為載體，其固著探針可與待測樣品反應，洗脫未結合樣品后，利用質譜分析儀（MALDI-TOF和SELDI-TOF)產生脈沖激光輻射，使已結合的待測物解析為荷電離子，并依據儀器場中不同質荷比離子飛行時間的不同繪制質譜圖，最后經計算機軟件處理為譜圖。譜圖可與健康人、相應患者以及基因庫中的譜圖比較，從而獲得新的特征性蛋白質。

Useofproteomicpatternsinserumtoidentifyovariancancer

PetricoinEF,ArdekaniAM,HittBA,LevinePJ,FusaroVA,SteinbergSM,MillsGB,SimoneC,FishmanDA,KohnEC,LiottaLA.Lancet2002;359:572–77Figure3:Derivationofoptimumdiscriminatorybiomarkersetsderivedfrommassspectroscopyproteinmass/chargeintensities1999年，Brown等首先將蛋白質芯片技術用于卵巢癌的研究。Petricoin等應用SELDI-TOF和MALDI-TOF蛋白質芯片系統獲得卵巢癌特異性血清圖譜并進行盲法檢測。50例卵巢癌均獲檢出，其中18例為Ⅰ期；66例婦科良性腫瘤檢出63例，對卵巢癌診斷的敏感性、特異性、陽性預測值分別為100%、95%、94%，而相應的血清CA125陽性預測值僅為35%。2003年，Katterine等利用SELDI-TOF蛋白質芯片系統獲得三組卵巢癌血清標志物，聯合盲檢了44份血清，41份獲正確診斷。22例卵巢癌檢出21例，其中11例Ⅰ/Ⅱ期卵巢癌檢出10例，11例Ⅲ/Ⅳ期卵巢癌全部檢出；6例低度惡性潛能者全部檢出；6例良性腫瘤檢出5例；10例正常對照核實9例。他們認為，三組標志物聯合應用可實現卵巢癌的早期診斷并具有較高的敏感性和特異性。Beverly在Lancet上發表文章說Petricoin等過高估計了該方法的陽性預測值。X線診斷：腹平片，鋇餐，鋇灌腸，靜脈腎盂造影，淋巴造影，以及計算機斷層攝影（CT）和磁共振成像（MRI）。放射免疫顯像（radioimmunoimaging，RII）：本中心用131I-COC183B2對48例患者進行顯像，敏感性947%，特異性897%。III期卵巢癌顯像組3年生存率63.5%，對照組25.0%。131I標記抗體初步臨床應用陰性病人正電子發射斷層掃描技術及其衍生技術（PET/CT）positronemissiontomography（PET）利用腫瘤的高糖代謝實現對腫瘤的功能成像。敏感性、陽性預測值分別為94-96%和87.5-93%

PET/CT集功能成像與解剖成像于一身的融合成像系統，具有定位準確、檢查舒適、省時等特點。ECT價格較便宜、可同時定位，但敏感性稍差、費時。

細胞學和組織學檢查：較少采用。腹腔鏡檢查：用于確診。有爭議。DNA倍體分析：交界性腫瘤的鑒別和預后。卵巢腫瘤的鑒別診斷

卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別：良性卵巢腫瘤的鑒別診斷：惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷：腹水的鑒別診斷：1）與肝硬變腹水的鑒別；2）與巨大卵巢囊腫的鑒別。卵巢腫瘤的并發癥

蒂扭轉：10%。最常見的是卵巢畸胎瘤。破裂：3%。自發性，外傷性。常見于子宮內膜異位囊腫和較大囊腫及惡性腫瘤。感染：常繼發于扭轉或破裂之后，也可自臨近器官感染擴散所致。惡變：凡原有卵巢囊腫病史，短時間內迅速長大；婦科檢查時囊腫表面由平滑變為高低不平，由囊性變為軟硬不均，由活動變為固定不動；突然出現腹水及進行性消瘦者，均應想到有惡性變的可能。Figure21.Adnexaltorsionandhemorrhagicinfarction.Abenigncystwasfoundintheovary.卵巢腫瘤的治療

良性腫瘤：一經確診，即應擇期手術治療。如疑為卵巢瘤樣病變，可門診觀察2~3個月，月經后復查B超。腫瘤直徑>5cm，瘤樣病變的可能性較小。手術范圍視患者年齡，有無生育要求及雙側卵巢情況而定。對側剖視。必要時作冰凍切片檢查。惡性腫瘤：治療原則：首選手術，加用化療，生物治療，必要時對敏感腫瘤也可選用放療。手術：腫瘤細胞減滅術（減瘤，明確分期）化療：以鉑類（順鉑，卡鉑）為主的聯合化療。泰素，環磷酰氨，阿霉素卵巢癌化療方案的變遷

1970s：單藥順鉑（cisplatin）開始用于臨床。1982：開始應用PAC方案，隨后美國婦科腫瘤學組（GOG）的第47號研究奠定了以鉑類為主的聯合化療在臨床治療卵巢癌的地位；1989-1990：GOG52號研究經800多例卵巢癌化療證實，PC方案心臟毒性低于PAC方案，PC方案作為卵巢癌化療首選；1990年初：泰素（Taxol）問世；1990-1996：GOG111和歐洲及加拿大的聯合研究OV10同時發現泰素和順鉑（TP）方案在反應率、臨床完全緩解率、二探陰性率、平均無進展期、和總生存期等方面均優于PC方案