李雁治療肺癌的臨床經驗整理,腫瘤學論文原發性支氣管肺癌(下面簡稱肺癌)作為最常見的惡性腫瘤之一，近二十年來，其發病率和死亡率呈明顯上升趨勢，在很多發達國家及我們國家各大城市均居各種惡性腫瘤的首位。李雁教授，上海市中醫醫院腫瘤科主任醫師，上海中醫藥大學教授、博士研究生導師。從事中西醫結合防治惡性腫瘤臨床、教學、科研工作近三十載，學識淵博，治學嚴謹，經歷體驗豐富。尤對肺癌的辨治具有獨到的見解且療效顯著，并逐步構成了以陰陽平衡為基礎的較完善的臨證體系。現將李教師治療肺癌的臨床經歷體驗整理如下。1陰陽平衡辨治肺癌的理論探究陰陽二字首見于(易傳〕:一陰一陽謂之道。陰陽，是中國古代哲學的一對范疇，是對自然界互相關聯的某些事物或現象對立雙方屬性的概括。所謂:陰中有陽，陽中有陰。正常情況下陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人假如陰陽的動態平衡被打破則會導致腫瘤的產生;若陰陽失衡狀態持續下去，則會演變為陰陽離決，精氣乃絕，即惡性腫瘤晚期。李師所論的陰陽平衡講與西醫內環境穩定講有著異曲同工之處。當代醫學以為，細胞核內本來就存在著致癌基因，正常情況下癌基因與抑癌基因、機體免疫力與腫瘤侵襲力等處在互相制約的平衡狀態，即內環境穩態，一旦這些平衡被毀壞，人體失去了原來的穩態，細胞及整個機體的功能將發生嚴重障礙，最終導致癌變。固然肺癌的病因與發病機制迄今尚未完全說明。結合陰陽平衡理論和多年臨床經歷體驗，李師以為無論肺癌的臨床表現怎樣撲朔迷離，肺癌的病機總體能夠概括為兩方面:一方面由于機體陰陽失衡，肺臟功能失調，以致正虛缺乏，邪毒乘虛而入，聚于體內，日久化痰成結，終成癌腫之病;另一方面，肺瘤的生長又會不斷耗傷人體的氣血陰陽，陰陽的進一步失衡則更助長了肺癌的發展。尤華而不實年以后，所謂年四十，而陰氣自半，陰精陽氣耗損，陰陽動態平衡日趨不穩，平衡愈加容易被打破，因此肺癌患者以中老年人居多。李師指出，肺癌治療不能以抑制消滅局部病灶為目的，更重要的應是調整已經失衡和因治療帶來的新的不平衡，以調整陰陽平衡貫穿始終。正如(內經〕中提出診病時要首別陰陽，謹察陰陽所在而調之，以平為期。2陰陽平衡辨治肺癌的詳細內容2．1扶正為先，益氣血滋肺陰肺癌患者陰陽失衡的主要表現之一即為邪盛正衰，李師指出應根據臨床實際，動態地對扶正與祛邪進行調整，權衡好二者辨證統一的關系，相輔相成、不可偏廢，以期到達保持內環境穩定的目的。針對肺癌全身正虛為本、局部邪實為標之特點，需以扶正培本為先，氣血足則正氣旺，所謂正氣存內，邪不可干，不僅能夠加強機體的免疫功能，同時也為祛邪創造條件，實現扶正之中寓于祛邪，養正積自消。李師強調，扶正法并非不進行辨證的大量堆砌滋補礙胃的補益之品，這樣反會加重病情。扶正首先必須辨明臟腑氣血陰陽之盛衰，分而論治，方能陰陽平衡，正氣得復。臨床益氣藥常重用生黃芪益氣健脾，佐以白術、茯苓培土生金，以期脾胃旺則氣血足，氣血足則正氣旺盛。當代藥理研究也證實，黃芪可升高白細胞并提高腫瘤病人免疫功能;對放、化療后全身狀況較虛者，往往虛不受補，李師喜用生苡仁、懷山藥、蓮子等溫補、平補脾胃之品，使溫而不燥、補而不滯;養血藥中常用枸杞子、熟地、當歸、阿膠、大棗、雞血藤等，對肺癌化療后骨髓抑制的血虛證者療效顯著;針對肺癌日久，必會耗傷陰液這一特點，選用北沙參、天冬、麥冬、百合、川石斛等輕清生津之品，益氣養陰潤肺。2．2兼顧祛邪，清熱毒消痰結李師指出單純補虛扶正，不予祛邪亦是難以抑制肺瘤的，應在著力扶正培本同時，不忘祛邪，祛邪之中意在扶正，最終實現邪去正安。李師強調，使用抗癌中藥首先必須控制藥味及劑量，否則即使短期腫塊縮小，卻會傷正敗胃，反而有利于癌瘤的增長和擴散;其次，攻邪之法也需根據邪的不同性質，針對肺癌腫塊多為熱毒痰結，故當清熱解毒，消腫散結為首。當熱毒聚日久，血行不暢，造成瘀毒等病理產物時，應投半枝蓮、石見穿、石上柏、白英、白花蛇舌草、七葉一枝花等清熱解毒，當代藥理研究也證實，清熱解毒藥具有細胞毒作用，可通過調節機體免疫或內環境而抑制腫瘤的生長。再予石見穿、莪術、丹參、王不留行等活血化瘀;又針對肺瘤多痰結所致這一特點，使用生牡蠣、夏枯草、海藻、昆布等，共奏化痰軟堅散結之功。除此之外，李師對于蟲類藥也有大膽的應用，蟲類藥乃血肉有形之品，其藥性猛而力專，但攻竄行走、以毒攻毒、疏通經絡之效優于植物藥。常用天龍、蜈蚣、蜂房、僵蠶等，尤擅用天龍，臨床常用量3～6條不等，李師以為肺為華蓋，居于至高，非擅行能動之品無以直達病所，天龍恰具此特性。2．3健脾補腎，平衡先后天之本肺癌病位雖在肺，但其發生發展與脾、腎密不可分，張景岳謂:凡脾腎缺乏及虛弱失調之人，多有積聚之病。李師強調，除了通過扶正祛邪以平衡陰陽外，需格外注重補益先、后天之本，健脾補腎以平陰陽。當代研究亦表示清楚脾、腎二臟與人體的免疫功能有關，脾胃旺則氣血足，不僅可提高免疫力，且在遏制肺瘤復發和轉移上也起著一定的作用。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾屬坤土而生肺金，土旺則金健，李東垣曾曰:脾胃一虛，肺氣先絕，故臨床培土生金之法自古有之。除此之外，脾為后天之本，氣血生化之源，不僅機體對營養物質的吸收有賴于脾胃的運化，而且治療的藥物要吸收、要發揮作用同樣需要脾胃的強健。故當不拘一格，調理脾胃，李師臨證用藥多味甘性平，反對盲目濫用峻猛寒涼、攻伐之劑，或苦寒敗胃之品。對于脾胃之氣虛，常用六君子湯加減，以調養中焦養后天;對肺胃之陰虧，用益胃湯加減;同時針對納差或久病患者，處方之末常配雞內金、炒谷芽、炒麥芽、焦楂曲等藥健脾護胃。腎為先天之本，元陰元陽之府，主骨生髓、主一身之氣。肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎之間為金水相生關系，兩臟相濟相協。除此之外，脾肺氣虛，脾陽缺乏，日久必傷及腎陽，所謂五臟之傷，窮必及腎，所以肺癌病久必治腎。因此李師處方用藥時，常將補腎藥適當添加于老年肺癌的各證型中。對于腎陰虛者，在滋陰補腎的同時擅長陽中求陰，配用仙靈脾、仙茅、肉蓯蓉、菟絲子等;治腎陽虛者，在溫腎助陽的同時擅長陰中求陽，伍用黃精、北沙參、天冬、鱉甲等;陰陽兩虛者則陰陽雙補，剛柔相濟，使陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而源泉不竭。2．4辨證結合辨病，配合西醫對癥治療，共糾陰陽失衡李師指出，辨病與辨證相結合是又一組對中醫陰陽平衡理論的最佳演繹。辨病是對疾病全經過的高度概括，肺癌的辨病主要是運用當代實驗室及影像手段明確診斷，確認發生的解剖學部位(型、周圍型、彌漫型)、病理分型、腫塊的大小、能否發生轉移、臨床分期等相關情況;辨證作為中醫的一大特色，是對疾病發展經過中某個階段病理性質的概括。同為肺癌，不同患者表現各異;即使同一個患者，在不同階段可以表現為不同的證型，需分別設法立方。李師根據數十年臨床經歷體驗總結，將肺癌分為下面四型:氣陰兩虛型、陰虛內熱型、脾虛痰濕型、陰陽兩虛型，華而不實由于肺癌日久最易耗氣傷陰，故以氣陰兩虛型較為多見。臨床中只要將辨病與辨證相結合，才能較全面的治療肺癌。針對當代醫學治療肺癌的三大主要手段:手術、放療、化療，均是以攻瘤祛邪為主，容易耗氣傷陰。故李師在患者手術與放、化療階段，以養陰扶正為主;在恢復間歇階段則略加大祛邪消瘤之品。同時，針對患者在放、化療期間與之后所產生的諸多復雜多變的并發癥，李師強調治療時當靈敏變通，機圓法活，不必拘泥于一證一方。如見白細胞減少，可酌情應用雞血藤、石韋、黃精、大棗、熟地、首烏、補骨脂等;見血小板減少，加花生衣、仙鶴草、水牛角等;見肝功能損害嚴重者，選加田基黃、垂盆草、茵陳、虎杖、枸杞子、女貞子等保肝降酶;并發胸水、胸悶氣促者，一般不用甘遂、大戟、芫花等峻下逐水藥，以免徒傷正氣，加貓人參、大棗、葶藶子等瀉肺利水;出現肺癌骨轉移，全身疼痛者，常配補骨脂、骨碎補、續斷;肺癌腦轉移則伍蜈蚣、全蝎、天龍、石菖蒲、制南星等隨癥加減。將中醫中藥與西醫治療全程配合，揚長避短，相輔相成，根據不同階段有所側重，及時對失衡的陰陽進行調整，則既可緩解西醫治療的各種毒副反響，保證療程的順利進行;又可用中藥加強體質、乘勝追擊，更好地阻止肺癌復發、轉移。2．5典型病例患者，女，56歲，2018年11月27日初診。患者2018年4月主因咳嗽、咯痰2周至上海市胸科醫院就診，行胸部CT提示:右肺上葉占位，考慮肺癌，右側胸腔少量積液。2018年5月8日在該醫院行VATS右肺上葉切除術+淋逢迎清掃術，術后病理示:右上葉尖后段腺癌，腺泡樣及黏液腺癌混合型，伴壞死、中－低分化，侵臟層胸膜，腫塊大小6cm4．5cm3．2cm，LN未見轉移(分期:T2N0Ml，Ⅱb期)。術后行NC方案化療4程(詳細不詳)，因無法耐受而暫停。現患者為求進一步中醫治療前來門診。癥見:咳嗽，咯痰量多、色黃，氣促胸悶，納少，二便調，舌淡、苔薄白，脈緩有力。西醫診斷:肺癌術后(T2N0Ml，Ⅱb期)。中醫診斷:肺積。證屬氣陰兩虛，癌毒內蘊。治以益氣養陰，清熱解毒，佐以抗癌殺毒，宣肺利水。處方:生黃芪30g，炒白術12g，白茯苓15g，陳皮9g，北沙參15g，麥冬15g，枸杞子30g，女貞子15g，石上柏15g，石見穿15g，白花蛇舌草15g，生牡蠣30g，魚腥草15g，制南星15g，八月札12g，貓人參30g，葶藶子15g，大棗15g，炒麥芽30g，炒谷芽30g;14劑，水煎服，二日服一劑，另以腫節風片配合口服。2020年4月10日二診:服上方后，患者自訴咳嗽咯痰明顯減少，胸水控制，精神體力改善。于2020年2月開場行三維適形放療，共30次。現癥見:咳嗽痰少而黏，午后潮熱、盜汗，舌偏紅少苔，脈細數。辨證為陰虛化熱、痰毒內蘊。治療以養陰清熱、化痰解毒為法。上方去生黃芪、炒白術、白茯苓、葶藶子，加天冬15g，石斛15g，北沙參加至30g。2020年6月18日三診:復查腫瘤指標均陰性，未見復發或轉移，患者除納差外無其他不適主訴。于上方基礎上加焦楂曲各15g。此后患者堅持每月前來門診復診，予前方隨癥加減，病情至今穩定，生活質量提高。按:患者初診時系肺癌術后、化療后，一派氣血虧虛，耗氣傷陰之失衡象。李師通過扶正與祛邪，辨病與辨證標本兼顧，全方用藥精煉，藥癥結合。使機體的氣血、陰陽在一定程度上得以恢復;復診時，患者由于接受西醫放療，導致嚴重傷陰，機體的陰陽平衡再度被打破。患者由之前的氣陰兩虛型轉變為一派陰虛內熱之象，病機發生了變化，李師及時調整治法方藥，以養陰清熱為主，加大北沙參用量，同時予天冬、麥冬、石斛等輕清