吞咽的電刺激治療與吞咽有關的肌肉解剖

2021/3/102Uvula：懸雍垂；Palatoglossalarch：舌腭弓；Softpalate：軟腭；palatopharyngealarch：咽腭弓；Posteriorwalloforalpartofpharynx：口咽部后壁；palatinetonsilintonsillarfossa：扁桃體窩內的腭扁桃體；Dorsalsurfaceoftongue：舌背面2021/3/103與吞咽有關的主要肌肉吞咽是最復雜的軀體反射之一，有100多塊肌肉參與.每天平均進行吞咽600余次。與吞咽有關的面部肌肉：頰?。╞uccinator，面神經支配）此肌緊貼口腔側壁，可以外拉口，使唇、頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮，與口輪匝?。╫rbicularis）共同作用，能作吹口哨的動作。2021/3/104咀嚼肌咬肌(masseter，三叉神經)收縮時上提下頜骨，參與咀嚼。顳肌(temporalis，三叉神經)使下頜上提，后部纖維使下頜骨向后。翼內肌(三叉神經)收縮時上提下頜骨，并使其向前運動。翼外肌(lateralpterygoid，三叉神經)收縮時拉下頜關節盤，作張口運動。一側作用時，使下頜移向對側。翼外肌2021/3/105舌骨上肌群二腹?。╠igastric，前腹：三叉神經，后腹：面神經）有前后二腹。作用降下頜骨，上提舌骨。下頜舌骨肌（mylohyoid，三叉神經）作用上提舌骨。莖突舌骨肌（stylohyoid，面神經）作用上提舌骨。頦舌骨肌（geniohyoid，第1頸神經前支）作用上提舌骨。吞咽時，下頜骨固定，舌骨上肌群收縮，上提舌骨，使舌升高，推擠食團入咽，并關閉咽峽。2021/3/106舌骨上肌群二腹肌digastric頦舌骨肌mylohyoid舌骨下肌群肩胛舌骨肌(omohyroid)胸骨舌骨肌2021/3/107舌骨下肌群甲狀舌骨肌吞咽時上提甲狀軟骨2.甲狀舌骨肌2021/3/108與吞咽有關的軟骨epiglottis：會厭；thyroidcartilage：甲狀軟骨；hyoidbone：舌骨；cricoidcartilage：環狀軟骨；1sttrachealcartilage：第一氣管軟骨；arytenoidcartilage：杓狀軟骨2021/3/109會厭軟骨貼附于甲狀軟骨上半部，用以支持會厭。會厭通常直立以方便空氣進入喉，吞咽時，喉受肌肉收縮而提升，會厭即受舌根部擠壓而往下蓋，于是會厭便遮住部分通往喉的開口，這樣可以防止食物和液體進入呼吸道。2021/3/1010環咽肌與

咽縮肌上咽縮肌：附著于顱骨及下頜骨的突起處，彎曲圍繞在咽最上面部分中咽縮?。浩鹗加谏喙峭黄鹛?，以扇狀圍繞咽的中間部分。下咽縮?。浩鹗加诤聿寇浌牵h繞咽部空腔的最下面部分。下咽縮肌的最下面有部分肌纖維經常保持在收縮狀態，因此可避免呼吸時空氣進入食道2021/3/1011環咽肌與咽縮肌2021/3/1012梨狀隱窩pyriformsinus

咽下縮肌往前連接到甲狀軟骨的兩側，這些纖維與兩側的甲狀軟骨之間形成間隙，這些間隙即梨狀隱窩。2021/3/1013會厭谷vallecula與梨狀隱窩

2021/3/1014吞咽的神經支配2021/3/1015吞咽的神經支配三叉神經(CNV)運動神經支配咀嚼–顳肌、咀嚼肌、翼內肌和翼外肌舌喉–下頜舌骨肌,、二腹肌前腹使軟顎繃緊–腭帆張肌感覺神經支配食團處理–來源于口、頰和舌前2/3肌膜（不包括味覺）的感覺2021/3/1016吞咽的神經支配面神經(CNVII)運動神經支配唇閉合:口輪匝肌、顴肌頰部張力升高:頰肌舌喉–二腹肌后腹、莖突舌骨肌感覺和自主神經支配味覺–來源于舌前2/3的味覺分泌唾液–通往下頜下腺及舌下腺的副交感神經纖維zygomaticbranch：顴支；buccalbranch：頰支；cervicalbranch：頸支；marginalmandibularbranch下頜緣支2021/3/1017吞咽的神經支配舌咽神經(CN.IX)運動神經支配咽部收縮–上咽縮肌舌喉–莖突咽肌感覺及自主神經支配味覺及感覺–來自舌后1/3（包括味覺）、軟顎、咽門和咽上部的感覺。分泌唾液–通往腮腺的副交感神經纖維2021/3/1018迷走神經(CN.X)吞咽的神經支配運動神經支配腭咽閉合–腭帆提肌舌底部回縮–腭舌肌咽部擠壓–咽縮肌氣道閉合–所有喉內肌UES閉合及開放–環咽肌食道能動性–食道肌肉系統，包括食道近側1/3的橫紋肌及食道遠側2/3的平滑肌

注意:迷走神經是影響頸部下結構的唯一顱神經。感覺神經支配感覺–來自軟顎、咽后部及下部和所有喉部的感覺信息2021/3/1019吞咽的神經支配副神經(CN.XI)運動神經支配咽部縮短–腭咽肌

舌下神經(CN.XII)運動神經支配舌運動–所有舌外附肌群和內附肌群2021/3/1020吞咽困難的檢查與評價

2021/3/1021吞咽困難的檢查與評價一、X線錄像吞鋇檢查X線錄像吞鋇檢查是全面檢查吞咽功能的有效方法，尤其是咽、食管期。常規X線錄像吞鋇檢查要求病人口含10ml鋇劑大口吞下，作正、側位ｘ線投照錄像。改進的錄像吞鋇檢查每個病人要進行至少三種質地的食物吞咽檢查。通常是讓病人咽下液體鋇、鋇糊和包以鋇糊需咀嚼的小餅干，而且用量少，約1／3勺。2021/3/1022X線錄像吞鋇檢查所見滯留(Pooling)吞咽前，內容物積聚在會厭谷或梨狀隱窩時的狀況 殘留(Residuals)吞咽完成后內容物仍留在會厭谷或梨狀隱窩的狀況溢出(spillage)在會厭谷或梨狀窩的內容物積聚超過其容積，流出來的狀況時序及協調性(timing&coordination)吞咽過程中，口、咽、食道三者之間的相互關系及吞咽時間,嚴重者出現返流誤吸、滲透(aspiration,Penetration)滲透:食物或液體進入喉前庭。誤吸:食物或液體通過喉前庭進入氣道、肺2021/3/1023X線錄像吞鋇檢查所見環咽肌功能障礙(CPdysfunction) 環咽肌不能及時松弛或發生肌肉痙攣表現形式:松弛/開放缺乏松弛/開放時間不當松弛/開放不完全2021/3/1024鋇餐檢查閱片內容準備期咀嚼、舌肌運動口腔期內容物運送、控制等咽腔期時序性Timing協調性Coordination肌肉收縮力Strength喉移動Laryngealexcursion會厭反折Epiglotticinversion異常表現滯留,殘留,返流,溢出,滲透,誤吸等2021/3/1025誤吸的發生率國外改良吞鋇研究顯示：41例患者中17例有誤吸。其中3例（17。6%）有嗆咳性誤吸，其余14例（82。4%）表現為無癥狀性誤吸?？人?這一誤吸的保護性反射，在誤吸的大部分患者中并沒有觀察到。這比其他文獻報道的30-50%的無癥狀性誤吸的發病率要高很多。2021/3/1026M=下頜V=會厭谷H=舌骨E=會厭P=鋇液滲入喉腔Lv=被鋇液覆蓋的喉Tr=氣管A=氣管內誤咽的鋇液2021/3/1027表－口面運動功能的檢查動作左右動作左右唇閉唇舌伸舌給阻力閉唇給阻力伸舌唇角上抬舌尖上抬給阻力唇角上抬給阻力舌尖上抬噘嘴舌根抬高給阻力噘嘴給阻力舌根抬高下頜上抬伸舌雙側運動給阻力上抬給阻力舌雙側運動張嘴軟腭發聲時抬高給阻力張嘴─────────────────────────────評分：０＝正常；１＝輕度；２＝中度；３＝重度2021/3/1028氣道保護的三道防線在喉內部粘膜層內有兩水平皺襞自外側壁向內延伸，上方的稱為假聲帶(falsevocalfolds)，因為它不會發出聲音。此皺襞內的肌肉用于吞咽時關閉喉。下方的皺襞是真聲帶(truevocalfolds)，內含彈性纖維負責聲帶振動發聲.迷走神經激活咽腔的關閉.它是經三步實現的:1.真聲帶的內收2.假聲帶的內收3.勺會厭襞的內收經這些活動,會厭完全地向下拉,蓋住喉入口,防止誤吸.2021/3/1029咽期吞咽障礙喉結構聲音嘶啞發聲不能聲帶關閉不能會厭返折差喉結構上提不能或不充分或延遲無效吞咽喉上提不能、減慢、幅度降低－吞咽啟動不能用力吞咽吞咽延遲2021/3/1030咽期吞咽障礙年輕人當食團的前緣位于前咽弓時就會觸發吞咽；老年人只有當食團的前緣在下頜下緣越過舌基部（loweredgeofthemandiblecrossesthetonguebase）時才能觸發吞咽。如果食團到達該點時不能觸發吞咽，稱作吞咽反射延遲。吞咽反射延遲增加了誤咽的危險。這種患者的最大困難是進食稀薄的流質。通過X線吞鋇檢查可以測定吞咽反射延遲的時間。2021/3/1031咽期吞咽障礙一旦食團到達舌基部的水平，舌基部就會向后運動，而咽壁會向前運動，這就產生了一個壓力梯度，推動食團向下。如果舌后部運動不充分，在會厭谷留有殘渣。當吞咽完成后，會誤咽殘渣。當喉抬高輕度受損，某些殘渣會在吞咽后保留在喉的上部。在這種情況下，患者有誤咽的危險。喉抬高中度受損，使得會厭基部和勺狀軟骨（arytenoidcartiliges）之間的關系不充分，可能造成氣道開放。2021/3/1032喉上抬差，吞咽啟動困難

鋇劑滯留并穿透，誤吸

2021/3/1033咽期吞咽障礙環咽肌失弛緩即環咽括約肌不能適當松弛，食團在輸送過程中停滯。病人主訴吞咽時食物堵塞，并能指出頸上部堵塞的部位5%的腦卒中患者的吞咽困難是因環咽肌不能松弛造成。當環咽肌不能松弛，食物就會堆積在咽部，產生誤吸。這時食物會在梨狀隱窩堆積，嚴重者殘渣會遍布咽下部，造成吞咽后誤吸。2021/3/1034咽期吞咽障礙環咽肌功能障礙的體征及癥狀：感覺喉嚨中有塊狀物，感覺食物粘著于食道內無法打飽嗝嗆咳，吞咽困難口、鼻返流喉部上抬降低常有返流病史咽喉感覺減退或喪失、音質沙啞嘔吐反射減退或消失可伴有構音障礙梨狀窩和/或會厭谷積聚和食物殘留滲透、誤吸在C6-7水平可見鋇柱狹窄MBS前后位投影（AP）經?？梢姴粚ΨQ現象2021/3/1035環咽肌打開不能2021/3/1036嗆咳的原因吞咽前咳嗽:提示舌咽控制差,患者仍在咀嚼時，食團會滑落咽,或吞咽反射始發延遲，食物過早流入咽喉部。吞咽中咳嗽:吞咽時聲帶不能閉合或喉沒有上抬可出現吞咽中誤吸。只有5%的吞咽障礙患者存在氣道閉合障礙。吞咽后咳嗽:吞咽后誤吸有幾種不同的情況：1.口腔留有殘渣，睡覺時食物落入氣道;2.食物卡在咽部，正常情況，我們可以意識到食物在那里，再次吞咽。而腦卒中患者有感覺障礙，會使食物落入喉;3.由于喉上抬減退，食物保留在喉的頂端觀察喉上抬:可用手指觸摸喉結，感覺吞咽時喉結的上下跳動。舌骨上抬減退可造成咽期吞咽障礙，增加了會厭谷殘渣，增加了誤咽的危險2021/3/1037電刺激

在吞咽障礙的應用2021/3/1038肌纖維的類型肌纖維分成兩大類，I型和II型。這些肌纖維具有以下截然不同的特性：I型II型收縮速度慢快耐力高低疲勞慢快做功低高尺寸小大功能靜態體位動態爆發

2021/3/1039肌纖維的類型所有肌肉均含兩種類型肌纖維。根據特定肌肉的功能，一種類型的肌纖維所含比例高于另一種。一般認為高速、動態和相對有力的吞咽動作是由II型肌纖維促成的。一些在吞咽過程中活躍的肌肉含有較高比例的II型肌纖維(腭帆提肌、咽縮肌的下方纖維、環咽肌)。2021/3/1040肌纖維的類型廢用性萎縮指肌肉無活動或減少活動一段時間后出現明顯的肌腹橫截面積減少，II型肌纖維受影響較大。廢用性萎縮出現得非?？欤琁I型肌纖維每天損失多達10%。2021/3/1041肌纖維的類型吞咽肌肉系統也有同樣變化，只是所受影響相對更大，因為II型肌纖維總體比例相對較高。這就出現了不平衡狀態。一方面II型肌纖維由于廢用性萎縮而選擇性力量減退，而另一方面我們通過常規訓練強化了I型纖維。使吞咽情況變得復雜的是橫紋肌廢用時出現的功能紊亂：I型纖維占優勢的張力肌群傾向于僵硬和緊張，而II型纖維為主的局部肌群傾向于肌力減退。吞咽系統的張力群是上食道括約?。║ES）,約90%纖維是I型組成。2021/3/1042肌纖維的類型電刺激過程中的募集模式是相反的：II型纖維先收縮，I型纖維僅在脈寬和強度超過一定閾值時才收縮。出現該現象的原因是支配II型肌纖維的運動神經元大于支配I型纖維的神經元，比支配I型肌纖維的小型神經去極化閾值低；因此對所接觸的電流反應更快。這導致訓練效應優先出現于II型纖維訓練。使用電刺激強化II型肌纖維的募集而同時利用主動訓練整合整個肌肉的運動，使之協調運動。

2021/3/1043吞咽言語診治儀在

吞咽反射延遲的應用主要癥狀:口含食物,吞咽反射誘發困難或延遲治療:電極位置:負極(蘭色)-甲狀軟骨上,正極(紅色)-頸后T/RT=脈沖時間:1sR=釋放時間:3,5s,手動釋放鍵

2021/3/1044吞咽言語治療儀在氣道保護障礙的應用喉上抬對咽期吞咽時氣道保護至關重要。它有助于1.勺狀軟骨向會厭根部的并攏，促進喉前庭的閉合2.環咽肌的開放，使食物或液體進入食道。主要癥狀:可以進固體和半流質食物,但喝水嗆咳，音質粗糙多見腦干單側或雙側病變治療:促進喉上抬刺激量:5mA~12mA每天1-2次,每次20分鐘,治療時可用手釋放鍵,并飲水注意力集中,低頭飲水不嗆咳2021/3/1045吞咽言語治療儀在環咽肌失遲緩癥的應用主要癥狀:口腔期無明顯困難,但不能咽任何食物,包括流質和半流質食物伴有舌骨和甲狀軟骨上抬困難檢查:鋇餐造影:鋇液不能進入食道治療:刺激量10-12mA(因人而易)2021/3/1046梁某，男，42歲2004年3月發病吞咽不能伴聲音嘶啞，走路不穩。7個月后四肢活動好，右側肢體及右側軀干觸覺、痛溫覺減退。MRI：左延髓梗塞，雙額頂深、雙基底節多發腔隙性腦梗塞喉鏡：左聲帶麻痹腦血管造影：右側椎動脈遠端輕度狹窄，左側椎動脈纖細，左側后交通動脈突起（考慮動脈瘤）2004年10月20日行右椎動脈支架術既往曾經食道鋇餐及胃鏡檢查，未見異常病變2021/3/104710月29日食道擴張術：術中導入食道內，入口處進管困難，先導入較細食道鏡做數次擴張后，導入粗食道鏡擴張數次。仍咽唾液困難。11月10日鋇餐：鋇劑儲留上咽部（食道入口上方）存于雙側梨狀窩，有嗆咳11月12日行一側環咽肌切開術11月21日纖維喉鏡檢查，可吞少量香蕉，食道入口處開放。11月24日仍感吞咽不暢，不能咽口水，但夜間口水明顯減少12月初做肌電生物反饋治療：電極位于甲狀軟骨與舌骨之間20次治療后，可飲少量米湯。始終保留胃管2021/3/1048例1男,42歲3周前突發眩暈,走路不穩,吞咽不能,喉部不適,有異物感,言語清晰,因不能吞咽唾液,每天清理唾液需20卷衛生紙MRI:延髓病變腦血管造影:左椎動脈閉塞,右椎動脈嚴重狹窄耳鼻喉科初步診斷:環咽肌失遲緩癥吞咽檢查:不能咽唾液和水,頻繁咳嗽吐出唾液,吞咽費力,無明顯甲狀軟骨上抬,舌唇軟腭運動正常治療:吞咽治療儀-刺激量12,20分鐘,每天1次,6次后,可飲水,咽唾液,吃蛋羹,8次后可吃包子,喝稀飯,拔除鼻飼管,此時甲狀軟骨可上抬,進食開始不費力(建議:鼻飼管使用粗管,3周后換細管)2021/3/10492021/3