護理文書書寫基本格式手術清點記錄危重患者記錄醫囑單體溫單護士需要填寫或書寫的護理文書護理日夜交接班報告手術患者身份識別體溫單

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。注：門診號不空項。1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各楣欄項目應填寫齊全，字跡清晰。2.在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。體溫單

體溫單的書寫要求3.體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。體溫單

體溫單的書寫要求5.手術后日數連續填寫14天，如在14天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫。例：第一次手術1天又做第二次手術即寫1（2），1/2，2/3，3/4…12/13；第一次手術14天（第二次手術13天）又做第三次手術即寫13/14（3），1/14/15,2/15/16…14/27/28。連續寫至末次手術的第14天。

體溫單

體溫單的書寫要求6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內。患者如特殊情況必須外出者，須經醫師批準書寫醫囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。體溫單

體溫單的書寫要求1.體溫的記錄

⑴體溫曲線用藍黑、碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。

⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1.體溫的記錄

⑶如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中，并記錄于交接班本內。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1.體溫的記錄

復試：體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上）或與病情不符時，均應重復測試，無誤者在原體溫符號右上方用紅筆寫上“√”

。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1.體溫的記錄

⑷常規體溫每日15:00測試1次。當日手術患者7:00、19:00各加試1次；手術后3天內每天常規測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1.體溫的記錄

⑸發熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規測試。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅色碳素筆繪制，用紅點“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“

”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“

”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“

”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄3.呼吸的記錄

⑴呼吸的繪制以數字表示，相鄰的兩次呼吸數用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數”項的相應時間縱列內，第1次呼吸應當記錄在上方。⑵使用呼吸機患者的呼吸以?表示，在“呼吸數”項的相應時間縱列內上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫?

，不寫次數。4.大便的記錄

⑴應在15:00測試體溫時詢問患者24小時內大便次數，并用碳素墨水筆填寫在大便次數欄內。（如在15:00以后入院者當日可不記錄大便次數）。⑵大便失禁者，用“*”表示。人工肛門用“☆”表示。⑶3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數記錄于體溫單內。⑷灌腸后大便次數寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E自行排便一次，灌腸后又排便一次

。體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫囑及病情需要，用碳素墨水筆如實填寫24小時總量。

2.血壓、體重的記錄血壓、體重應當按醫囑或者護理常規測量并用碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。體溫單

其他內容記錄病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。

病重（病危）患者護理記錄1.用藍黑、碳素墨水筆記錄，規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2.書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。3.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病重（病危）患者護理記錄4.病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。5.楣欄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。病重（病危）患者護理記錄6.詳細記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入

量。

⑵輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液輸入量。

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質記錄于病情欄內。

病重（病危）患者護理記錄

⑷根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次（7：00），并記錄在體溫單的相應欄內。⑸各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。病重（病危）患者護理記錄7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次。其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。

病重（病危）患者護理記錄

8.病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。病重（病危）患者護理記錄9.簽名欄內護士簽全名。

10.根據患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩定后每班至少記錄1次。病重（病危）患者護理記錄護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。

護理日夜交接班報告1.白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2.楣欄項目包括當日住院患者總數、出院、入院、手術、備術、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護理等患者數。3.書寫順序：出科（出院、轉出、死亡）、入科（入院、轉入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。護理日夜交接班報告4.書寫要求

⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉歸。出院：床號、姓名、診斷、轉歸。轉出：床號、姓名、診斷、轉至×

×科。死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內容詳見危重患者護理記錄。護理日夜交接班報告

班次項目

內容白班小夜班大夜班病人總數21入院1出院2病人總數22入院1出院0病人總數22入院0出院0轉出1病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉入1病重轉入0病重0轉入0病重0手術1備術1分娩0死亡1手術0備術0分娩0死亡0手術0備術0分娩0死亡03床張三5床李四7床趙二16床王五闌尾炎治愈出院糖尿病好轉出院血氣胸并股骨骨折于轉入骨科肺栓塞于9:45死亡⑵入院患者及轉入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內容。其重點內容為主訴、現病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續治療及觀察。護理日夜交接班報告

班次項目

內容白班小夜班大夜班病人總數21入院1出院2病人總數22入院1出院0病人總數22入院0出院0轉出1病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉入1病重轉入0病重0轉入0病重0手術1備術1分娩0死亡1手術0備術0分娩0死亡0手術0備術0分娩0死亡035床李武心絞痛新入

患者男、46歲，因陣發性心前區

患者靜脈輸液于19：00輸完，

患者夜間自述睡眠約6小時，未不適2天，心電圖示ST-T改變，于無不良反應，仍持續吸氧2L/分，再述心前區不適。于5：00停用氧8：20入院。查體：神志清、精神自述胸悶癥狀緩解。再次矚病人晚氣。今晨空腹血已抽。差，營養中等，脈搏76次/分，律規12點后禁飲食。20：30血壓整，雙下肢輕度浮腫。右下腹有一125/80mmHg.請繼續觀察心前區5cm手術疤痕。醫囑給予持續吸不適等情況。氧2L/分，靜脈滴注擴冠、營養心肌等藥物治療，及各種化驗檢查。已作入未科介紹及用藥指導，矚晚12點后禁飲食。靜脈輸液未完，無不良反應現病人仍述輕度胸悶，請繼續觀察病情變化及輸液情況。⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。護理日夜交接班報告

白班小夜班大夜班病人總數21入院1出院2病人總數22入院1出院0病人總數22入院0出院0轉出1病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉入1病重轉入0病重0轉入0病重0手術1備術1分娩0死亡1手術0備術0分娩0死亡0手術0備術0分娩0死亡031床葛七28床趙四21床李六急性闌尾炎手術休克病?；虿≈?/p>

腦水腫病?；虿≈?/p>

患者男、24歲，因轉移性右下

患者于17：00肌注魯米那鈉

于24：00將患者置于半臥位，腹疼痛36小時,伴惡心、嘔吐3小時0.1g，阿托品0.5mg。于17：25輸液于5：00順利輸完，無不適。來院就診，9：00收入院?；颊呱袢ナ中g室在氣管插管全麻下經腹腔右腹下傷口敷料包扎完整干燥，無志清，痛苦貌，被動體位。查體腹鏡行闌尾切除術。于18：50返回滲血、滲液。傷口引流管通暢，引肌緊張、麥氏點壓痛（+），入院病房，患者麻醉已清醒，取平臥位流出暗紅色液體40ml。夜間間斷睡后給予一級護理。。。。。。，醫囑一級護理。。。。。。。眠約6小時。請繼續觀察。。。。。⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。護理日夜交接班報告⑷手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術后觀察要點及延續的治療等。護理日夜交接班報告⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續治療。護理日夜交接班報告

班次項目

內容白班小夜班大夜班病人總數21入院1出院2病人總數22入院1出院0病人總數22入院0出院0轉出1病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉入1病重轉入0病重0轉入0病重0手術1備術1分娩0死亡1手術0備術0分娩0死亡0手術0備術0分娩0死亡035床李武心絞痛

患者19：00自述發熱，即測體

38.5℃，給予冰袋冷敷，飲水300ml，醫囑消炎痛栓半枚肛入。20：00測體溫為37.8℃，請繼續觀察體溫變化。⑹次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。

護理日夜交接班報告

班次項目

內容白班小夜班大夜班病人總數21入院1出院2病人總數22入院1出院0病人總數22入院0出院0轉出1病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉出0病危1搶救0一級護理2轉入1病重轉入0病重0轉入0病重0手術1備術1分娩0死亡1手術0備術0分娩0死亡0手術0備術0分娩0死亡040床何七右股骨骨折手術

患者定于明日8：00在硬膜外麻

患者今晚進食清淡飲食，再次

患者晚12點后禁飲食，自述夜醉下行右股骨骨折切開復位內固定告知病人晚12點后禁飲食，于間睡眠約7小時。6：00給予0.2%術，已備皮，備血。佩戴腕帶。醫21：40入睡。請繼續做好術前準備。肥皂水800ml灌腸，10分鐘后排便囑術前30分鐘肌肉注射魯米那鈉一次。7：00體溫36.7℃，7：100.1g，阿托品0.5mg，術中帶生理測血壓120/70mmHg。7：30肌內鹽水150ml，頭孢硫咪2g