特種設備型式試驗報告設備類別：氣瓶設備品種（名稱）：（車用液化石油氣鋼瓶）型號規(guī)格：申請單位：制造單位：型式試驗類別：（首次制造、新設計、設計變更）（印制型式試驗機構名稱）注意事項.本報告是依據(jù)《氣瓶型式試驗規(guī)則》，對氣瓶進行型式試驗的結論報告。.本報告應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無效。.本報告無試驗、審核、批準人員簽字和型式試驗機構的核準證號、檢驗專用章或者公章無效，并且騎縫蓋注檢驗專用章或者公章。.本報告一式三份，一份申請單位保存，一份型式試驗機構存檔，一份用于辦理有關許可。.本報告僅對樣瓶本身有效。.申請單位對本報告結論如有異議，請在收到報告書之日起15個工作日內，向型式試驗機構提出書面意見。型式試驗機構地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：氣瓶型式試驗結論第頁一、樣瓶主要參數(shù)第頁二、樣瓶的主要結構型式第頁三、樣瓶型式試驗第頁附：單項型式試驗報告第頁

報告編號:申請單位名稱制造單位名稱制造單位地址設計文件鑒定單位氣瓶品種（名稱）型號規(guī)格設計日期總圖圖號產品批號抽樣日期抽樣基數(shù)樣瓶數(shù)量試驗依據(jù)（依據(jù)的試驗方法標準、驗收標準、制造標準等）試驗結論該型號氣瓶所抽樣瓶經(jīng)過型式試驗，結果各項符合（不符合）規(guī)定，綜合判定型式試驗合格（不合格）。（注：綜合判定為不合格的，在本欄中應當列出不合格的項目號、某某項或者某某內容）備注試驗人員：審核：日期：型式試驗機構核準證號：（型式試驗機構公章或者專用章）年月日批準：日期：共頁第頁一、樣瓶主要參數(shù)報告編號：序號項目單位數(shù)值共頁第頁［注：樣瓶的參數(shù)根據(jù)具體的氣瓶品種（名稱）的填寫。實際不印制，以下類似同此］二、樣瓶主要結構型式報告編號：結構型式：基本幾何尺寸：樣瓶照片:共頁第頁三、樣瓶型式試驗報告附頁報告編號：序號試驗項目樣瓶試驗編號單項試驗報告編號結論備注注：附單項試驗報告，當需要時，應當繪制測點位置圖和儀器說明（儀器名稱、儀器型號、儀器編號）。共頁第頁氣瓶型式試驗合格證的標記和編號說明1氣瓶型式試驗合格證的標記和編號rsxXXXXXXX/xxxxxyx順序號年份型式試驗機構代碼地區(qū)代」設備城本代碼型式試驗型式標志2標記和編號說明2.1“TSX”特種設備型式試驗標志。設備基本代碼按照國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局公布的《特種設備目錄》。地區(qū)代碼核準型式試驗機構的特種設備監(jiān)督管理部門所在地的地區(qū)代碼（前兩位數(shù)）。由國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準的型式試驗機構。用“10”表示。型式試驗機構代碼核準型式試驗機構的特種設備監(jiān)督管理部門公布的特種設備型式試驗機構核準編號的流水編號，用3位阿拉伯數(shù)字表示。年份型式試驗機構年份，用4位阿拉伯數(shù)字表示。順序號型式試驗機構當年發(fā)出型式試驗合格證的流水編號，用4位阿拉伯數(shù)字表示。如果編號超過“9999”，則用拼音字母代替，如流水編號為10099,則可依次編為A099。

氣瓶型式試驗情況匯總表型式試驗機構（公章）:負責人:報告日期:編號