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文檔簡介

職工因病或非因工傷殘

勞動能力鑒定表張掖市勞動能力鑒定委員會制溫馨提示：提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：L職工向企業提出病鑒申請，企業對職工申請進行初審后，在本單位合適位置將申請者情況公示7天，無異議的出具公示證明，以企業為主體向勞動能力鑒定委員會申請病鑒。2.企業向勞動能力鑒定委員會申請職工病鑒時，需提供以下資料：（1）職工本人自愿參加勞動能力鑒定的書面申請（本人簽字、按手印有效）；（2）用人單位對本單位職工進行勞動能力鑒定的書面申請報告及花名冊（一式兩份，紅頭文件，蓋章有效）；（3）職工本人身份證復印件（正反面）1張及近期一寸免冠彩色照片2張；（4）《甘肅省企業職工因病或非因工傷殘勞動能力鑒定申請表》；（5）《職工因病或非因公傷殘勞動能力鑒定公示證明》；（6）職工本人在縣級以上醫院住院治療的完整病歷資料（其中精神病患者須提供5年以上、癲癇病患者須提供2年以上的系統治療病歷資料）及診斷證明（原件/復印件），并加蓋醫院的公章和騎縫章；同時提供住院費用結算單（原件/復印件）和住院收費專用票據（原件/復印件）。.職工就同一病種申請第二次病鑒的時間必須間隔1年以上。注意事項：L填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整；.此表由縣區人社局經辦人員填寫，請準確填寫各項信息；.如有疑問，請咨詢有關工作人員。

甘肅省職工因病或非因工傷殘勞動能力鑒定表職工姓名性別年齡照片身份證號碼病（傷）殘情況所在單位聯系人聯系電話病傷檢查項目及其結果相應數據指標

注：病（傷）程度檢查和醫療診斷結論按國家鑒定標準填寫；此表請用A3紙打印裝訂）。醫療診斷結論（醫院簽章）醫師簽名：年月日勞動能力

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