兒童流感的規范化診療東陽光藥業主要內容流感的危害及對兒童的影響流感的預防與治療指南推薦的治療方案流感早期擬診的重要性使用奧司他韋的臨床獲益關于可威流感的危害及對兒童的影響中國是國際公認的流感高發地41918年西班牙流感，堪薩斯州1957年亞洲流感（中國貴州）香港，H5N1,H3N22013年,上海,H7N91977,遼寧,俄羅斯流感1988年，黑龍江，H1N2亞型流感1998年,廣東,H9N21976年豬型流感，新澤西州4次大流行中有3次源自中國（貴州、香港、東北）流感首發地東亞和澳大利亞遷徙線中亞遷徙線東非西亞遷徙線[1]萬平,陳洪.生命的科學.2011,31(4):605-611.[2]/posts/3225[3]/english/2010-01/16/content_12822523.htm流感暴發季與散發季52010~2014年全國每月流感確診病例匯總數據流感流行季和非流感季流感暴發季和散發季×√衛計委/zhuzhan/yqxx/lists.shtml兒童是流感的易感人群兒童的每年流感發生率是成人的1.5-3倍[1,2]CDC統計數據顯示，每3名兒童中有1名感染流感病毒[3]流感流行時[1,2]，學齡前兒童的感染率超過40%學齡兒童的感染率超過30%原本健康的小年齡組（≤2歲）的嬰幼兒在流感季節

因患流感而住院的發生率是2歲以上年齡組的12倍6[1]陸權.小兒流行性感冒的流行病學特點和治療進展[J]中華醫學信息導報.2003,18(23):17.[2]陳慧中.兒童流感的流行病學特點[J].中華兒科雜志.2002,40(11):644-645[3]JohnF.Modlinetal.,CDC.MMWR.2001;50(RR-4)1-46.急性支氣管炎中耳炎肺炎哮喘發作假膜性喉頭炎囊性纖維化7兒童是流感的高危人群26.1%[2]12-26%4-13%5-15%16%25%肌炎流感住院兒童中度或重度流感樣患兒中，三分之一會出現

嚴重并發癥40%發生嚴重并發癥兒童在發病前沒有任何

潛在疾病2014年發表在美國兒科雜志的一項研究顯示[2]：[1]JanCWilschut,etal.Rapidreferencetoinfluenza(中文版)[M].Elsevier.2006:79-83.

[2]Pediatrics2014Aug.4[doi:10.1542/peds.2014-0505]流感亞型致死率8[2]衛生部，流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）[3]高占成，人感染禽流感防治手冊[M][1]CentersforDiseaseControlandPrevention.TypesofInfluenzaViruses.2014;Availablefrom:/flu/about/viruses/types.htm.11個亞型[1]18個亞型[1]流感病毒甲型乙型丙型神經氨酸酶(N)血凝素(H)流感亞型致死率H5N1＞60%[2]H7N923.8%[3]流感的預防與治療流感的預防10

抗流感病毒類藥物神經氨酸酶抑制劑第一波

疫苗最有效的干預手段第二波

廣泛的人群已經筑起免疫屏障，流感危害減弱第三、四波2014-2015流感疫苗對H3N2有效性僅為23%[1]112014年12月30日，CDC發布的《抗流感治療建議》給出了原因[2]：目前流行的H3N2病毒大多數已發生“抗原漂移或基因特征修飾改變”，

與現有H3N2疫苗所抵抗的病毒已有所不同。抗原漂移引起的次要抗原變化，使得機體免疫系統和現有流感抗病毒

疫苗跟不上病毒變異的步伐，導致流感流行。[1]BrendanFlannery,etal.CDC.MMWR.2015,64(1):10-15.[2]AngelaJ.P.Campbell.CDC&Medscape.Dec30,2014.流感的治療12理想藥物OTC類藥物不是以病毒作為治療的靶點僅能緩解癥狀可能會延誤恰當的治療對病毒無效治療繼發性細菌感染（并發癥）抗生素作用靶點不明確中成藥如利巴韋林對流感病毒療效差副作用大，如致畸性廣譜抗病毒藥物如神經氨酸酶抑制劑：

奧司他韋（可威）抗流感病毒藥奧司他韋（可威）的作用機制13a.粘附b.脫殼c.復制d.出芽e.釋放流感病毒的循環復制過程：DouglasD.etal.Clinicalvirology.Washington:ASMPress,2009:943-975指南推薦的治療方案美國相關指南推薦的治療方案152014-2015流感季中，奧司他韋依然保持對流感病毒的敏感性，對所有流感病毒A和B都具有敏感性。扎那米韋吸入劑與奧司他韋等效，但其順應性差，對兒童服藥量較難控制金剛烷胺和金剛乙胺對流感A具有耐藥性，對流感B無效推薦用藥：奧司他韋可選用藥：扎那米韋不推薦：金剛烷胺類美國兒童學會（AAP）對兒童流感防控的用藥指南（2014-2015）AAP,PEDIATRICS,2014,134(5),1-18.美國相關指南推薦的治療方案16美國CDC抗流感治療建議CDC2014-2015influenzaantiviralrecommendationsAngelaJ.P.Campbell.CDC&Medscape.Dec30,2014.早期予以抗病毒治療可以使得臨床獲益最大化。一旦出現用藥指征，出現流感樣疾病之后，應該盡早開始抗病毒治療，最好在癥狀發作后48h內；開始抗病毒治療不應等待流感實驗室確診結果再做決定。官方推薦用藥：奧司他韋（可用于≥2星期患者）和扎那米韋（可用于≥7歲患者）國內指南推薦的治療方案17流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）衛生部公布用藥時機推薦用藥凡實驗室病原學確認或高度懷疑流感且有發生并發癥高危因素以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎病、流感疫苗免疫狀態以及流感病情嚴重程度，都應在發病48h內給予治療。神經氨酸酶抑制劑（首選奧司他韋）

對甲型、乙型流感均具有活性。衛生部.中華結核和呼吸雜志.2011,34(10):725-734.國內指南推薦的治療方案18《人感染H7N9禽流感診療方案》（2014年版）國家衛計委公布甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫護人員）出現流感樣癥狀；聚集性流感樣病例；1周內接觸過禽類的流感樣病例；慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；其他不明原因肺炎病例衛計委.中華臨床感染病雜志.2014,7(1):1-3.流感早期擬診的重要性兒童流感其他癥狀[2]流感樣病例的臨床診斷20≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實驗室判斷依據[1]

流感樣病例（influenza-likeillness,ILI）流涕咽痛嘔吐肌痛鼻塞頭痛腹瀉高熱驚厥[1]衛生部，流感樣病例暴發疫情處置指南（2012年版）[2]衛生部，流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）流感為何要早期擬診？21病原學檢測結果

病原學確診的檢測耗時較長（時間差）

許多醫療機構不具備檢測條件實驗室檢測的的不確切性（假陰性）

早期給予流感病原治療（＜48h），才能獲得最佳療效Waiting流感為何要早期擬診？22GuidanceontheUseofAntiviralAgentsforTreatmentofHumanInfectionswithAvianInfluenzaA(H7N9)Virus/flu/avianflu/h7n9-antiviral-treatment.htm流感早期擬診的可行性一項研究對1033名臨床診斷的流感病例進行病毒培養、血清學和PCR三項檢測[1]：結果其中至少有一項為陽性的患者為77%23[1]MariaZambon,etal.ArchInternMed.2001,161:2116-2122.[2]MontoAS,etal.ArchInternMed.2000,160:3243-3247.41patients(5%)12(2%)126(16%)450(57%)109(14%)8(1%)45(6%)SerologyMultiplexRT-PCRCulture醫生的臨床經驗是可信的流感樣病例臨床擬診的準確率可達77%以上1,2使用奧司他韋的臨床獲益安全、高效、低耐藥安全：經FDA對大量處方研究證明目前奧司他韋已在全球100多個國家批準上市，全球累計暴露量超過9000萬例患者FDA：截至2011年16歲以下兒童使用6,568,250張處方結論是安全的25年份200720082009201020110~16歲69631011076793245291443371107559917歲以上884598233894641869606505371594029年齡不確定13459204678896處方總量15810423446685743245510945852670524Source:IMS,VectorOneRNational(VONA)Extracted3-29-12.FileVONA2012-328oseltamivirageannually2007-20113-29-13.xlsCourtesy:V.Borders-Hemphill,March2012安全：經臨床安全性試驗證明26奧司他韋III期臨床實驗：涉及1032例1～12歲的兒童患者，患兒中發生率大于1％的不良事件最高的是嘔吐，其他比較常見的不良事件是腹痛、鼻衄、耳痛和結膜炎。這些不良事件一般只出現一次，繼續服藥也可緩解，大多數情況下不會導致停止治療。可威(磷酸奧司他韋)說明書27安全：低耐藥率[1]張興權,范江.傳染病信息.2011,24(2):124-128.[2]LedesmaJ,etal.JClinVirol.2011,51(3):205-208.[3]HurtAC,etal.EuroSurveil.2011,16(3).pii:19770.[4]MarxC,etal.MemInstOswaldoCruz.2013,392-394.[5]Ujike

M,et

al.EmergInfectDis.2011,17(3):470-479.[6]StormsAD,etal.EmergInfectDis.

2012,18(2):308-311.高效：幫助兒童快速擊退流感KansenshogakuZasshi.感染癥誌.2002,76(11):946-952患兒發熱緩解率28明顯改善患兒發熱癥狀顯著降低抗生素的使用率流感病程縮短30%并發癥發生率下降40%住院率下降59%顯著降低患者死亡率高效：幫助兒童快速擊退流感抗生素使用率JoannaDobson,etal.TheLancet.30January,2015.降低44%P=0.000129明顯改善患兒發熱癥狀顯著降低抗生素的使用率流感病程縮短30%并發癥發生率下降40%住院率下降59%顯著降低患者死亡率高效：幫助兒童快速擊退流感縮短30%P＜0.001病程(h)JJTreanoretal.,JAMA2000;283(8):1016-1024.30明顯改善患兒發熱癥狀顯著降低抗生素的使用率流感病程縮短30%并發癥發生率下降40%住院率下降59%顯著降低患者死亡率高效：幫助兒童快速擊退流感并發癥發生率MEFalagasetal.,JAntimiicrobChemother2010;65:1330-1346.31明顯改善患兒發熱癥狀顯著降低抗生素的使用率流感病程縮短30%并發癥發生率下降40%住院率下降59%顯著降低患者死亡率降低40%P=0.003高效：幫助兒童快速擊退流感下降59%P=0.02住院率KaiserLetal.,ArchInternMed2003;163:167-1672.32明顯改善患兒發熱癥狀顯著降低抗生素的使用率流感病程縮短30%并發癥發生率下降40%住院率下降59%顯著降低患者死亡率高效：幫助兒童快速擊退流感明顯改善患兒發熱癥狀顯著降低抗生素的使用率流感病程縮短30%并發癥發生率下降40%住院率下降59%顯著降低患者死亡率死亡率LancetRespirMed,PublishedonlineMarch19,2014.降低38%P=0.002《柳葉刀》進一步證實奧司他韋的安全有效性Oseltamivirtreatmentforinfluenzainadults:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsJoannaDobson,etal.TheLancet.30January,2015.安全性

奧司他韋明顯的不良反應是惡心和嘔吐神經和心理疾病在組間沒有差異，以前

認為與該藥物相關有效性

與安慰劑比較，奧司他韋可顯著縮短病程、降低住院率、減少抗生素使用率及并發癥的發生率34關于可威神經氨酸酶抑制劑為常規抗流感藥各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要轉變將神經氨酸酶抑制劑單純理解為國家應急儲備藥品的錯誤觀念，應明確神經氨酸酶抑制劑更是治療各類流感的常規藥品，是常規抗流感藥物，不屬國家管制或限制使用藥品，應回歸抗