髖關節置換術后

下肢深靜脈血栓

的預防及護理

報告人：吳琦單位：濟寧醫學院附屬醫院關節外科目錄1.發生原因2.臨床表現3.輔助檢查及治療4.護理及預防CompanyLogo

Logo一、發生原因下肢深靜脈栓塞（deepvenousthrombosis,DVT）常發生在股骨骨折后7～14d，是人工髖、膝關節置換術后常見的嚴重并發癥，其發生率超過3.5%，2%～16%的患者可發生致命性肺栓塞（pulmonarythromboembolism,PE）。早期采取手術治療有利于降低DVT的發生率。深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態是兩個主要原因。CompanyLogo

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(一)靜脈血流滯緩手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢;手術中由于麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流滯緩，誘發下肢深靜脈血栓形成。據國外報道手術持續時間與深靜血栓的發生有關，手術持續時間1～2小時20%發病，2～3小時46.7%，3小時以上62.5%(國外報道的發病率遠較國內高)，并發現50%在術后第1天發生，30%在術后第2天發生。

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Logo（二)靜脈壁的損傷

1.化學性損傷

靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。

2.機械性損傷

靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創傷均可產生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發髂股靜脈血栓形成。

3.感染性損傷

化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。

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Logo（三）血液高凝狀態各種大型手術可引起高凝狀血小板粘聚能力增強;脾切除術后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性；燒傷或嚴重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性；晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結腸癌，當癌細胞破壞組織同時，常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固；避孕藥，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度；大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態。

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Logo二、臨床表現下肢深靜脈血栓形成主要有四種臨床表現。（一）疼痛

1）疼痛形成原因靜脈血栓引起的疼痛主要是因血栓對靜脈的刺激所引起的炎癥反應以及血栓堵塞靜脈所引起的靜脈的擴張所致的疼痛。

2）疼痛的性質多為脹痛

3）疼痛的范圍與血栓所在靜脈的不同部位有關。周圍型的疼痛在小腿部位，中心型的則全下肢都有程度不等的疼痛，混合型的疼痛一般說比中心型的還重一些。主要是因為混合型的下肢深靜脈血栓形成后，血栓充滿全下肢的深靜脈內，病變范圍較廣泛的緣故。

4）加重與減輕的誘因患肢下垂時脹疼會加重，患肢高以后可以減輕疼痛。CompanyLogo

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（二）肢體腫脹

1）形成原因血栓形成后，靜脈血不能順利回流，使血液淤積在小腿內，就會出現腫脹。由于腫脹使軟組織的張力增高，用手摸起來有發硬的感覺。

2）腫脹的程度和范圍周圍型的腫脹主要表現在小腿和足部，而中心型和混合型的腫脹可波及整個下肢，甚至臀部也出現腫脹。

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Logo（三）淺靜脈怒張

1）形成原因由于下肢深靜脈被血栓堵塞以后，引起遠端的靜脈血液回流障礙。

2）臨床表現可見患病的下肢皮膚發青，平時看不到的小靜脈也可以看到。3）意義淺靜脈怒張則是一種代償表現，實際上也是一種側枝循環，以增加靜脈的回流。特別是中心型和混合型的下肢深靜脈血栓形成的淺靜脈怒張的表現更明顯。

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Logo（四）全身反應

全身反應主要表現在不同程度的體溫升高、脈搏加快和白細胞增多等。一般周圍型的全身反應不明顯，單純中心型的全身反應也不重，混合型的全身反應可能略重些。但體溫不會很高，一般多在37～38℃左右。CompanyLogo

Logo三、輔助檢查及治療輔助檢查1）生命體征的檢查及血常規、凝血功能等。2）靜脈壓測量3）超聲波檢查4）上行性靜脈造影治療方案（一）急性期近年來深靜脈血栓形成的急性期治療主要是非手術療法，但偶爾仍需手術治療。CompanyLogo

Logo1）臥床休息和抬高患肢患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。在此期間，避免用力活動以防血栓脫落導致肺栓塞。患肢抬高需高于心臟水平，約離床20～30cm，膝關節稍屈曲位。如抬高適宜，就不需用彈力繃帶或穿彈力襪。開始下床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發展。CompanyLogo

Logo2）彈力襪的使用

①對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現水腫，可用數周。

②對腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周。

③對髂股靜脈血栓形成，先使用3個月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現，則需繼續應用。CompanyLogo

Logo3）抗凝血療法：

適應證：

①靜脈血栓形成后1月內。②靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時。

③血栓取除術后。

禁忌證：

①出血素質

②流產后

③亞急性心內膜炎

④潰瘍病常用抗凝血劑有肝素和香豆素類衍化物。

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Logo4）溶血栓療法急性深靜脈血栓形成或并發肺栓塞，在發病1周內的病人可應用纖維蛋白溶解劑包括鏈激酶及尿激酶治療。

5）手術療法

下肢深靜脈血栓形成，一般不作手術取栓。但對于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者（股青腫），則常需手術取栓。

（二）慢性期

多采用手術血管移植CompanyLogo

Logo四、護理及預防

對于DVT的處理，預防重于治療，通過圍手術期系統化的精心護理，配合常規抗凝治療，可極大限度的降低DVT的發生。（一）術前護理1）評估全身情況配合做好各種輔助檢查。如血、尿、便常規、生化、凝血、ECG、雙下肢血管B超等檢查。完善心、肺功能檢查后按醫囑給予降壓、抗感染等對癥治療。2）術前有針對性地進行心理護理，加強心理指導。消除患者的緊張情緒，減輕患者的心理壓力，增加患者對手術的認識和信心,從而以良好的心理狀態迎接手術。CompanyLogo

Logo3）指導功能鍛煉術前指導患者患肢肌肉等長收縮訓練:踝關節背伸和跖屈運動;等張收縮訓練:做直腿抬高,小范圍的屈膝屈髖活動;深呼吸、有效痰；床上大小便。為術后康復及預防深靜脈血栓作好準備。（二）術后護理1）生命體征的觀察術后24小時內應密切觀察患者意識和生命體征的變化,床旁使用心電監護儀,持續低流量吸氧(2～3L/分)。CompanyLogo

Logo2）術后護理鼓勵患者多飲水，進低鹽、低脂的清淡飲食，以降低血液黏滯度，保持大便通暢，避免用力排便使腹壓增加，影響下肢靜脈血液回流。高血壓、糖尿病、動脈硬化等患者應積極治療原發病。抬高下肢20°～