護理不良事件案例分析首先感謝上報不良事件的科室，你們的及時上報，讓大家了解發生在我們身邊的每一起不良事件，并從這些事件中汲取經驗教訓，及時發現潛在的不安全因素；發現護理安全系統存在的不足；借以探討有針對性的、切實有效的整改措施。主要內容護理不良事件的定義及分類護理不良事件的分級護理不良事件的報告原則護理不良事件的上報與處理流程護理不良事件案例分析引發不良事件相關因素護理不良事件防范措施及重要性護理不良事件的定義及分類定義護理不良事件是指在護理工作中，發生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，可能影響患者的診療結果，增加患者痛苦負擔，并引發護理糾紛，包含護理差錯、護理事故及護理缺陷等。護理不良事件管理是護理管理的重要組成部分，是護理防范措施的重要環節。包括醫患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等；包括給藥錯誤、輸血錯誤、醫院感染暴發、手術身份部位識別錯誤、體內遺留手術器械、輸液輸血反應等；包括身份識別錯誤、標本丟失、檢查或運送中或后病情突變或出現意外等；包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災、失竊、咬破體溫表、約束不良等；護理不良事件分類包括誤吸/窒息、咽人異物、院內壓瘡、醫源性皮膚損傷等1類，不良治療2類，意外事件3類，醫患溝通事件4類，飲食、皮膚護理不良事件5類，不良輔助診查、病人轉運事件包括醫院建筑毀損、病房設施故障、蓄意破壞、有害物質泄露等包括非計劃性拔管、管道阻塞等；包括消毒物品未達到要求、熱原試驗陽性、操作中發現器械包器械物品不符等。包括針刺傷、割傷等；護理不良事件分類包括醫療材料故障、儀器故障，器械不符合無菌要求等；6類，管道護理不良事件7類，職業暴露8類，公共設施事件9類，醫療設備器械事件10類，供應室不良事件護理不良事件的分級不良事件分級標準非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失Ⅰ級事件（警告事件）Ⅱ級事件（不良后果事件）在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

由于及時發現錯誤，未形成事實。Ⅳ級事件（隱患事件）護理不良事件的報告原則不良事件報告目的規范醫療安全（不良）事件的主動報告，對不良事件進行全面報告，可增強全院職工風險防范意識，及時發現不良事件和安全隱患，及時并有效避免醫療差錯與糾紛，保障病人安全；通過將獲取的醫療安全信息、不良事件進行分析，有利于發現存在的不足，提出改進措施，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進；提高對錯誤的識別能力，不斷吸取經驗教訓，避免此類事件的再次發生。不良事件報告內容（一）報告事件資料（事件發生時間、地點、受影響的對象、相關人員、事件發生后的不良后果）。（二）報告事件類別（如治療、護理、藥物、跌倒、手術、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。（三）事件發生后立即采取的處理措施。（四）上報相關部門立即處置。不良事件報告原則

（一）Ⅰ、Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》（國發[2002]351號）、衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》（衛醫管發[2011]4號）執行。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告屬于自愿報告系統范圍，是強制報告的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。不良事件報告原則

1.自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2.保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能處室將嚴格保密。不良事件報告原則

3.非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。4.公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能處室公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。護理不良事件的上報與處理流程上報與處理流程

（一）發生或發現護理不良事件后應在第一時間通知主管醫師（或值班醫師）和護士長，配合醫師及時采取相應處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度。處理情況應記錄病歷中，并進行上報。（二）上報渠道1.網絡直報：發生護理不良事件后48小時內，當事人或其他發現人員通過網絡系統進行直報，內容包括人員信息、不良事件情況、不良事件類別、報告人信息。上報與處理流程

2.書面上報：發生護理不良事件后48小時內，當事人或其他發現人員填寫紙質版不良事件上報表，填寫后上報至醫院不良事件統一管理部門，內容同上。3.緊急電話報告：僅限于在護理不良事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況使用（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等），并隨后履行網絡或書面補報。上報與處理流程

（三）醫院不良事件統一管理部門在接到報告后，應及時調查核實，并反饋給科室負責人，督促相關科室限期整改、落實，及時消除可能/造成不良事件隱患。（四）護士長于事件發生后組織全體護理人員進行討論，分析事件發生的原因，對立即采取的措施、事件處理結果進行評價，同時制定整改措施并監督落實。報告部門

1、醫療相關不良事件：報告醫務科2、護理相關不良事件：報告護理部3、感染相關不良事件：報告感染管理科4、門診相關不良事件：報告門診部5、藥品相關不良事件：報告藥劑科6、藥品不良反應：報告藥劑科臨床藥學7、器械相關不良事件：報告設備科8、后勤服務相關不良事件：總務科9、治安相關不良事件：報告保衛科10、投訴相關不良事件：報告醫患溝通辦公室11、其他不良事件：報相關職能部門不良事件管理的意義---每件嚴重不良事件背后可能隱藏著10件輕微的不良事件；---30件未造成傷害的差錯可能存在600件引發意外的異常事件（中國職業安全健康協會2005年學術年會論文集）----沒有一件不良事件應該被忽視！----據美國哈佛大學研究發現：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害70%的不良事件導致暫時性功能喪失，14%的異常事件導致死亡。不良事件案例分析院外案例—

感染事件院內感染被稱為“醫院幽靈”，是指住院病人在醫院內獲得的感染，院內感染是世界各國所面臨的突出公共衛生問題。研究表明，醫院感染在發展中國家發病率高達15.5%，近年來，隨著公共衛生信息逐步透明，越來越多的院內感染被通報。嚴格執行操作規范，預防院內感染事件是所有醫護人員心中必須繃緊的那根“弦”。案例一新加坡遭遇建院史上最嚴重院內感染

據健康界報道，2015年，新加坡中央醫院遭遇建院史上最嚴重的院內感染，該院病人中22人患上丙型肝炎，其中4人因并發癥和敗血癥死亡。這些病人的共同點是他們都于上半年期間在新加坡中央醫院腎臟科病房住過，大多數都是要進行腎臟移植的病人。調查顯示，感染的源頭可能來源于靜脈注射劑。新加坡中央醫院是前總理李光耀臨終住過的醫院，醫院表示該事件屬中央醫院全責。事件認為可能“怪罪于胰島素針管”。案例二

西安交通大學一附屬醫院八例患兒院內感染死亡搜狐報道，2008年9月3日起，西安交通大學醫學院第一附屬醫院（下稱交大一附院）新生兒科9名新生兒相繼出現發熱、心率加快等臨床癥狀，其中8名新生兒發生彌漫性血管內凝血相繼死亡，1名新生兒經醫院治療好轉。調查認為：該事件為醫院感染所致。事后撤銷該院院長和主管副院長的職務；免去醫務部、護理部等有關職能部門負責人的職務；免去醫院新生兒科主任、護士長的職務；交大一附院補償每位死亡患兒家屬18萬元。案例三安徽宿州“眼球事件”2005年12月11日，安徽省宿州市立醫院眼科的醫生和來自上海的眼科主任醫師徐某等人為10名患者白內障超聲乳化手術，第二天10名患者的眼睛發生感染，其中9名患者應施行眼球摘除手術，另一名患者施行玻璃體切割手術。處理結果包括：撤消宿州市立醫院二級甲等醫院稱號；院長被撤銷黨內外一切職務，調離衛生系統；分管副院長被處以黨內嚴重警告、行政記大過處分；眼科有關責任人被處以警告、記過直至留黨查看處分，并停止執業活動9個月至1年等。案例四臺大醫院誤將艾滋病患者器官移植給5名患者。2011年，一位臺灣男子在家中墜樓。送到新竹南門醫院被判定腦死，家屬同意捐贈器官。臺大器官移植小組進開刀房摘除器官，摘下的心肺腎等器官，移植給臺大和成大醫院5名患者，但臺大醫院發現檢驗結果書面報告為陽性，以致誤將艾滋感染者器官移植給病患。初步證實，檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通出現問題導致悲劇的發生。案例五

青島一醫院發生“疑似乙肝感染事件”健康界披露，2017年2月9日，一份山東省衛計委文件流出，稱該省某三級綜合醫院報告今年1月發生過一起“血液透析室疑似乙肝醫院感染暴發事件”。2016年2月17日至19日，鎮安縣醫院在對該院部分血液透析患者例行病毒抗體檢測時，發現有患者丙肝病毒抗體陽性，隨即將該院相關透析患者血液樣本送往省級醫院檢查，截至2月24日，經會診，初步確認丙肝病毒感染者26名責任心不強成院感發生主因作為醫院管理的重要組成部分，院感管理最能折射出醫護人員職業道德和修養。比如侵入性診療器械的滅菌、消毒劑濃度的配置、操作前規范地洗手等，不存在技術難度，只要具有責任心就可以保證質量。

遺憾的是，從近年來發生的多起重大院感事件中不難發現，大部分原因為操作人員責任心不強，防控院感意識淡薄。比如違背“一人一管一拋棄”原則、器械被污染仍然繼續使用等行為，均會埋下感染隱患，并對患者造成了難以彌補的傷害。實事求是講，每個人都會犯錯，醫護人員也不例外，這就需要靠醫院建立完善的制度和規范，用系統機制去彌補人的漏洞，包括全員不斷培訓、鼓勵院內報警提示隱患事件以提前發現問題、關鍵環節加強督查、指標數據分析和質量簡報等，都可以從制度層面減少院感的發生院外案例二案例一一名58歲病人因敗血癥休克入住瑪嘉烈醫院，期間因病情變化轉至深切治療部，并需以呼吸機輔助呼吸，但一名護士關機調整呼吸機配件后，竟忘記為病人重開呼吸機，病人一分鐘后被發現心跳停止，雖然醫生已立即急救，但病人最終搶救無效，當天晚上死亡。案例二

患者女，84歲，患有末期黑色素瘤，于11月18日因腹痛到醫院急診室就診，同日轉送北區醫院外科病房留觀。X光報告顯示，病人腸臟有穿破及滲漏情況，因其入院時病情已十分危殆，家人同意病人接受舒緩治療（即姑息治療）。病人入住外科病房后，醫生為病人安排輸注營養液，為其提供水分與基本營養。由于病人出現劇痛，醫生于當日上午11時45分開始，再為病人處方每小時3.3毫升，相當于1毫克嗎啡含量的注射液，為病人止痛。

至下午2時，病房護士發現營養液已經用完，遂安排一名護士學生協助更換。但該護士將新的混合液掛上輸液架誤將置于旁邊的嗎啡注射液的劑量調校儀器，調校至每小時83毫升，即醫生處方的25倍。案例三臺灣某院加護病房近期每天凌晨4點4床就死一名病人，在全院傳開，造成人人恐慌，不知是何緣故。院方派人調查，發現每天早晨衛生工打掃衛生，拔掉4床的呼吸機插頭，接上吸塵器的插頭，開始打掃衛生，結果病人就死了。

2016年護理不良事件匯總事件類型例數事件類型例數管道脫出11跌倒、墜床15用藥錯誤6藥物外滲5漏采集血標本5壓瘡4抗生素未做皮試2針刺傷3血標本試管選擇錯誤2輸液速度異常1血標本采集錯誤2新生兒體重錯誤2開腹手術縫合針斷裂1無菌包檢查錯誤1輸錯液體1患者自縊1醫囑執行錯誤1醫囑醫護溝通不到位1液體內異物1血小板凝集1漏采集血標本1輸液貼貼錯1身邊案例一、用藥錯誤1.事件經過：患者9月7日17時入院，醫生下醫囑氨溴索注射液100ml靜脈滴注，后臺護士處理醫囑后，責任護士自行打印輸液貼，患者藥物物流未配送，未經查對借取他人氨甲環酸氯化鈉注射液靜脈用藥。發現問題后立即給予停止輸液，更換液體處理。原因分析:1.查對制度（備藥、換藥）、雙人核對未落實到位。2.形似藥品未做標識。3.護士安全隱患意識不強。

2.事件經過：患者術前青霉素皮試（+），改用頭孢西丁皮試（-），術后病人返回病區未核對術前皮試結果，遵醫囑給予哌拉西林靜滴，次日責任護士給患者輸注時詢問患者過敏史，患者自訴青霉素過敏，通知醫生停止哌拉西林醫囑，觀察患者無不良反應。原因分析:1.當班護士未全面執行核對流程，雙人核對流于形式。2.當班護士未重視皮試結果的核對。3.過敏標識不全。4.患者多（109人）護士少缺崗10人（實際護患比1:0.2），護士處于疲勞狀態。3.事件經過：凌晨4時，6床**、14床**患者液體快要滴完，打印輸液貼并核對正確后加藥，4時20分6床**液體滴完，將液體與腕帶核對無誤后，將輸液貼貼在治療單時，14床**呼叫更換液體，著急情況下未核對貼于治療單上輸液貼信息與6床**不符，立即通知科主任、護士長，并向患者解釋。原因分析:1.查對制度執行不嚴格，治療單與液體未查對。2.早晨4點-5點是護士夜班易疲勞的時間段。4.事件經過：患者術后醫囑下達頭孢硫脒靜滴，以前曾有頭孢類過敏史，且有明顯標識，護士一味相信醫囑擺藥，未進行查對，輸液前未再次詢問藥物過敏史給患者用藥，輸液完畢后夜間患者全身皮疹、大汗、飲水休息后癥狀逐漸緩解，第二天掛治療單時家屬發現醫囑錯誤并告知醫生，觀察患者反應，向家屬道歉。原因分析:1.醫囑錯誤2.護士未認真執行操作流程3.護士未進行嚴格查對4.護理人員安全意識不強5.護理人員不足二、抗生素未做皮試事件經過：患者14日出院，15日入院，護士以為之前用藥都是五水頭孢，實際上14日用藥哌拉西林注射液，15日用藥五水頭孢注射液，責任護士未認真核對，未做皮試將五水頭孢給患者靜滴。責任護士為患者換第二袋液體時，發現未做皮試，立即詢問患者有無不適，患者自述腿癢，責任護士看到患者后背散在皮疹，立即匯報醫生，給予地塞米松對癥治療，患者無不良反應。原因分析:1.查對制度落實不到位，流于形式2.進行操作未嚴格按照操作流程執行，未攜帶治療單去輸液，醫囑執行不到位3.進行操作前與后臺護士核對醫囑流于形式，未仔細認真逐條核對4.患者入院，未在規定事件內評估患者，藥物過敏未標識5.皮試條形碼未打印，未粘貼三、非計劃性拔管事件經過：患者“多發腦梗死、胰腺腫瘤”于13:50入院，入院時帶胃管1根，固定完好，詢問家屬四肢是否能活動，家屬告知不能。于15:30護士處理患者醫囑時，患者家屬告知患者將胃管拔出。護士立即至床旁檢查，患者鼻部完好無破損，上報主治醫師和護士長，對拔管的左上肢給予約束帶約束，向家屬做好解釋。做好交接班，告知夜班護士下次注食前重新留置胃管。原因分析:1.護士專科知識欠缺，對患者評估不到位2.胃管固定不妥當3.護士缺乏經驗4.工作繁忙，護理查體不充分5.留置胃管給患者帶來不適6.患者疾病導致智力低下四、藥品準備錯誤1.口服藥品準備錯誤事件經過：夜班護士發放夜間口服藥時未執行查對制度，只進行了PDA掃碼，未核對口服包裝袋內藥品數量是否相符就將口服藥發放患者，患者服藥前家屬發現藥物數量及種類不符，到護士站詢問，發現無酒石酸美托洛爾，立即向患者家屬道歉，補發藥物，向患者及家屬講解藥理作用，患者及家屬表示接受。原因分析:1.當班護士疏忽大意，自以為是，只進行PDA掃描確認身份，未嚴格落實發放口服藥的三查九對。2.后臺班核對住院藥房擺藥發現問題時，未及時與住院藥房溝通，也未做好標識及交接班。2手術藥品準備錯誤事件經過：手術室實習同學到耳鼻喉病房接手術患者，病房無護士與其交接，同學自行核對后攜帶術中用物連同兩位患者至手術準備間，此時手術大廳護士接到電話告知患者帶藥錯誤，立刻核對藥物信息確認無誤，巡回護士接到患者后再次核對所有信息無誤并執行輸液操作，輸液20分鐘后手術大廳再次接到病房電話告知藥品有誤，此時接病人班次進入手術間核對后發現同一藥名，同樣總量，商品名下屬目錄不同，單支劑量不同，立刻停用該袋液體，報告醫生并保留液體，詢問患者是否不適，觀察患者生命體征。原因分析:1.手術室實習同學獨立接病人欠規范2.病房護士未當面交接患者并及時準備藥物3.病房將兩個病人的藥品放在同一容器內，易混淆4.手術室被告知藥品有誤未引起足夠重視5.執行護士未對照醫囑認真核對，缺乏經驗，不知同一藥品名同一商品名，名錄下還有區分五、藥液外滲事件經過：6月14日16時交班時接班護士發現患兒留置針沒有回血，但周圍皮膚無明顯腫脹，所剩液體約40ML，白班責任護士認為針剛打沒有問題未引起足夠重視，18時患兒出現哭鬧，當事人發現患兒小腿腫脹，立即打開彈力繃帶，發現右足腫脹蒼白，膠帶固定較緊，立即關閉輸液器拔出留置針，通知醫生，給予硫酸鎂濕敷，加強巡視與觀察，做好解釋消除家屬緊張心理。原因分析:1.交班制度落實不到位，未嚴格交班，雖發現問題，但安全意識差，想當然認為沒問題未引起足夠重視2.分級護理制度落實不到位，責任心不強，未嚴格按一級護理要求去巡視病房，患兒哭鬧也未及時查找原因3.護士長監管及督導不到位4.盲目借鑒外院經驗，未經考究科室討論確定是否適合本科室工作再進行開展5.患兒留置針固定方式方法不妥6.留置靜脈留置針宣教不到位，對可能出現的問題未告知患兒家屬引起重視六、多服藥物事件經過：7月22日醫生為患者下達臨時醫囑雷替斯一盒，未下達該藥服藥方法醫囑，責任護士與醫生溝通后，醫生回復該患者很快出院不需下達長期醫囑，醫生會告知患者服藥方法，讓患者自服，隨后醫生至病人床前告知患者藥物服用方法并將藥物給患者。7月25日另一醫生詢問患者服藥情況，發現患者服藥次數過多，詢問患者有無不適，與病人溝通解釋并告知正常服藥方原因分析:1.護士立場不堅定，沒有原則服從醫生的做法，未嚴格落實口頭醫囑執行制度，安全意識差2.醫生對病人自服口服藥物的潛在危險性不重視，未下達服藥醫囑，也未嚴格落實口頭醫囑執行制度3.責任護士為病人做完宣教后，未反問式詢問病人掌握情況4.未做到藥物看服到口七、血標本采集錯誤事件經過：2016年12月25號，新入院患者35床曲青青、36床李嫻嫻，醫生通知給予留取血標本（交叉配血、不規則抗體），接到醫囑責任護士自行打印采血條碼后給患者留取血標本，采血過程中未認真核對試管、PDA、腕帶，17:00送輸血科化驗后發現兩者血型與門診化驗結果不符，夜間重新抽取血標本化驗后發現白班抽血錯誤，兩位患者血樣顛倒。原因分析:1.未落實醫囑執行制度；2.掃條碼后未看匹配結果；3.未予患者腕帶進行身份確認；4.操作前未進行雙人查對。引發不良事件

相關因素護理不良事件發生的主要原因

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評估不到位

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溝通不到位

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疾病因素

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管理不到位

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培訓不到位

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違規操作

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個人自律缺陷

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服務不一致

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環境因素

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操作設施缺陷

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醫囑錯誤

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其他因素

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能力欠缺護理理論技術水平及工作經驗不足責任心不強、查對制度執行不嚴護理質量考核不嚴，獎罰力度不夠安全意識不強引發不良事件相關因素管理人員素質缺乏護理人力資源不足

責任心不強、查對制度執行不到位表現在：

◆缺乏工作熱情

◆缺乏自覺遵守規章制度和操作規程

◆基礎護理落實不到位

◆對不能自理病人過于依賴家屬

◆規章制度執行不力（查對制度落實、巡視、醫囑執行）

◆病情觀察不仔細

◆對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠安全防范意識不強表現在：

護理安全直接影響醫療質量，與病員的生命息息相關，俗話說：“人命關天”。

提高護理人員對護理不良事件的認識，提高風險意識、防范意識，及時發現護理安全隱患，通過有效管理來規避風險，杜絕不良事件的發生。

理論技術水平、工作經驗不足表現在：

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專業理論與臨床實踐脫節，對培訓、考核抱有抵觸情緒；

2經驗不足、工作無序、條理不清，不能及時發現病情變化，應變、應急能力缺乏。管理人員素質有待提高表現在：護士長是臨床護理的具體管理者、組織者、指揮者、實踐者，其業務、領導能力直接影響護理質量的高低。易出問題環節：①危險時刻：節假日、雙休日（人員少，工作忙）②危險人員：新上崗、實習生③危險治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點滴④對新護士和護生的業務培訓未及時跟上

護理質量考核不嚴，獎罰力度不夠表現在：1護士長管理不嚴，檢查不細，考核講情面，未能嚴格執行護理質量考核標準，考評結果缺乏真實性。2護士應付檢查，日常護理質量標準落實不到位，敷衍了事，心存僥幸。3病房管理不周，地面濕滑導致跌傷，缺少床擋躁動患者墜床，熱水瓶放置不合理導致燙傷等，都是安全隱患。

、護理不良事件發生特點：護士的評估和溝通能力直接影響護理質量。有人說：是人都會犯錯誤，不犯錯誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯誤的發生。護理不良事件的防范措施01護理不良事件的防范措施0203040506加強安全教育，提高護理