內二：XXX病情匯報病史匯報

13床xxx男81歲

患者主訴：“右側肢體乏力、麻木2-年，頭昏2周”。于2015年05月23日以“多發性腦梗塞”收入院。步入病房，神志清楚，訴快速變換體位后出現頭昏沉及站立不穩，持續時間短，經休息后癥狀可緩解，無頭痛、惡心、嘔吐等不適。測T36.2℃P70次/分R20次/分BP146/77mmHg。患者既往有高血壓、后循環缺血、高脂血癥、前列腺增生、骨質疏松等病史，對磺胺、苦碟子過敏。醫囑：二級護理、低鹽低脂飲食、安置心電監護、活血、改善腦代謝、營養腦神經、降壓、抗凝、調脂對癥等治療并積極完善相關檢查。病史匯報

經過一段時間的治療，目前患者仍偶有頭昏，與變換體位后無關；右側肢體仍乏力、麻木，癥狀較入院時均明顯減輕。心率70-80次/分，律齊，血壓：130-140/70-80mmHg。輔助檢查1血脂：總膽固醇3.38mmol/L、甘油三酯1.13mmol/L。2凝血試驗：纖維蛋白原1.65g/L↓。3胸片：胸椎退行性變；頸椎病表現,頸椎失穩。4心臟超聲：左房增大。主動脈壁增厚，提示退行性變。5頸動脈超聲：雙側頸動脈粥樣病變（未見斑塊形成）。6頭顱CT：腔隙性腦梗塞；腦萎縮（輕）；腦動脈硬化。其余檢查基本正常。護理評估生理因素：患者系老年男性，自患病以來精神食欲可，睡眠尚可，便秘、小便正

常，體重無明顯減輕，無吸煙飲酒等不良嗜好。心理因素：情緒穩定，對自身疾病有一定了解,積極配合治療。社會因素：患者系基本醫保，住院經費有一定保障；愛人健在，育有一子，白血

病去世。安全因素：1.ADL自理量表：100分，生活完全自理。

2.Morse跌倒量表：85分，有跌倒高風險

3.Braden壓瘡量表：20分，無發生壓瘡風險基礎護理評估：患者六潔、三短。（三短：頭發、指甲、胡須/六潔：口腔、會

陰、手、足、皮膚、頭發）專科評估：1.高血壓3級

極高危

2.口角無歪斜，伸舌居中

3.患者左眼外展不能，左眼向下運動差

4.右側肌力Ⅴ-級，左側肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，病理征未引出。護理問題P1單側感覺異常：麻木、乏力與腦梗塞后感覺傳導異常及單側肢體無力，平衡力下降有關P2舒適度的改變：頭昏與血壓升高等有關P3有受傷的危險：與年老基礎疾病多及視覺障礙等有關P4排便異常：便秘與年老胃腸功能減退及活動減少有關護理措施：I1.病情觀察：

1密切觀察患者頭昏發作的性質、程度、時限

、伴隨癥狀等及右側肢體麻木乏力的情況。

2應嚴密觀察患者血壓波動的情況，同時監測

其心率、呼吸、神志、瞳孔變化。

護理措施：I2.用藥護理：1指導患者遵醫囑按時正確服用降壓、抗凝等藥

物。2指導患者坐位或臥位服降壓藥，服藥后改變姿

勢動作宜緩慢，警惕直立性低血壓。3密切觀察患者使用藥物后的效果及不良反應，

尤其是使用抗凝藥后注意觀察有無皮膚黏膜及

消化道出血傾向，如黑便、牙齦出血、皮膚青

紫瘀斑等，同時定期監測出凝血時間、凝血酶

原時間。I3.對癥護理：

1保持環境安靜整潔舒適，保證充足睡眠，注意起床

的三個半分鐘。

2每日用40-50oC的溫水擦洗麻木側肢體，輔以按摩，

以促進血液循環和感覺恢復；肢體麻木明顯時避免撓

抓，以防皮膚損傷。3頭昏時臥床休息，予以吸氧，并指導患者使用放松技

術，如聽輕音樂、緩慢呼吸等。4發生直立性低血壓時采取下肢抬高位平臥，以促使下

肢血液回流。5指導患者養成良好的排便習慣，同時遵醫囑正確使用

通便藥物。

護理措施：護理措施：I4.心理護理：

1鼓勵患者表達自身感受。2鼓勵家屬多關心支持患者，以增強患者抵抗疾

病的信心。護理措施：I5.安全護理：

1做好健康宣教及交接班，加強各班巡視。2加強病房管理：合理安置患者，床頭懸掛防跌倒標志。

3病人在行走時，不要在面前穿過，同時避免突然呼喚病

人，以免分散注意力；外出穿防滑鞋，專人陪護。4肢體乏力明顯時不要自行打開水或用熱水瓶倒水，防止

燙傷。

5呼叫器置枕邊，需要幫助或不適立即呼叫醫護人員。I6專科護理：根據對患者病情評估擬定主要功能鍛煉內容包括：保持身體平衡、行走功能的訓練等。治療時間一般為一天3次，每次20-30分鐘。

1指導患者進行患肢各關節的被動運動，包括肩

胛骨的被動運動，活動順序由近端關節到遠端

關節，活動度由小到大，以不引起疼痛為宜。

同時鼓勵患者用健肢幫助患肢活動，如雙手交

叉上舉訓練，翻身訓練，下肢橋式訓練等。護理措施：2鼓勵患者進行隨意動作易化訓練，包括對肩、

肘、腕、手指關節的屈曲伸展訓練。3鼓勵患者進行床邊坐位平衡訓練和從坐位到站

位的平衡訓練，隨著患者站立平衡和患肢負重

的提高，可在平行杠內步行訓練，隨后可進行

獨立步行訓練。

4加強患者對日常生活活動能力訓練，包括刷牙

，進餐，穿脫衣服等，指間關節各方向的活動

以及對掌對指活動，以提高手的靈活性，協調

性。健康指導：一、疾病知識指導：

向病人和家屬介紹腦血栓形成的基本知識，說明積極治療原發病，去除誘因，養成良好生活習慣，是干預危險因素，防止腦血栓形成的重要環節。使病人及家屬了解超早期治療的重要性和必要性，即患者一旦出現頭昏痛加重、眼前發黑、肢體麻木和乏力等情況應立即就診。教會病人及家屬堅持肢體功能的康復鍛煉，以提高生活質量，重返家庭和社會。健康指導：二、飲食指導：

1指導患者堅持低鹽（少于5-6g）、低脂、低膽

固醇（少于250-300g）、適宜碳水化合物、高

維生素飲食。2進食富含纖維的食物，如各種蔬菜、水果、

糙米等，可幫助排便、改善便秘。3飲食要有規律，忌暴飲暴食或過度饑餓。4忌生冷、辛辣、油炸等堅硬刺激的食物。健康指導：三、休息與活動指導：

急性期應臥床休息，宜采取平臥位，以便較多的血液供應腦部，減輕腦組織缺血狀況；床邊加護欄，防止墜床；注意保持肢體功能位置。

病情穩定后，鼓勵患者主動鍛煉，可行床上、床邊及離床活動，下床活動時對患肢平衡，站立，行走進行訓練指導，逐漸增加活動范圍和次數。健康指導：

靜脈藥名劑量用法作用不良反應丹紅40ml日一次活血偶見過敏、頭昏、心悸天麻素500mg日一次改善腦代謝頭昏、胃不適神經節苷酯40mg日一次營養腦神經皮疹、偶見過敏

口服施慧達2.5mg日二次降壓潮紅、頭痛、惡心、心悸等泰嘉50mg日一次抗凝皮膚黏膜出血阿樂20mg晚一次調節血脂、穩定斑塊胃腸道不適，頭痛、皮疹等保列治5mg日一次治療前列腺增生性欲減退碳酸鈣D31片日二次治療骨質疏松噯氣、腹脹等胃腸不適立慶0.5ug日一次治療骨質疏松惡心

嘔吐等乳果糖口服溶液10ml日三次軟化大便腹瀉四、用藥指導：堅持長期及時準確服藥，如有不

適或疑問及時告知醫務人員。健康指導：五、注意事項：

1避免誘因，如過度勞累、情緒激動等。2保持大便通暢，勿用力排便。3注意天氣變化、預防中暑。4遵醫囑用藥，