內(nèi)二：XXX病情匯報(bào)病史匯報(bào)

13床xxx男81歲

患者主訴：“右側(cè)肢體乏力、麻木2-年，頭昏2周”。于2015年05月23日以“多發(fā)性腦梗塞”收入院。步入病房，神志清楚，訴快速變換體位后出現(xiàn)頭昏沉及站立不穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間短，經(jīng)休息后癥狀可緩解，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等不適。測(cè)T36.2℃P70次/分R20次/分BP146/77mmHg。患者既往有高血壓、后循環(huán)缺血、高脂血癥、前列腺增生、骨質(zhì)疏松等病史，對(duì)磺胺、苦碟子過敏。醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食、安置心電監(jiān)護(hù)、活血、改善腦代謝、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、降壓、抗凝、調(diào)脂對(duì)癥等治療并積極完善相關(guān)檢查。病史匯報(bào)

經(jīng)過一段時(shí)間的治療，目前患者仍偶有頭昏，與變換體位后無(wú)關(guān)；右側(cè)肢體仍乏力、麻木，癥狀較入院時(shí)均明顯減輕。心率70-80次/分，律齊，血壓：130-140/70-80mmHg。輔助檢查1血脂：總膽固醇3.38mmol/L、甘油三酯1.13mmol/L。2凝血試驗(yàn)：纖維蛋白原1.65g/L↓。3胸片：胸椎退行性變；頸椎病表現(xiàn),頸椎失穩(wěn)。4心臟超聲：左房增大。主動(dòng)脈壁增厚，提示退行性變。5頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣病變（未見斑塊形成）。6頭顱CT：腔隙性腦梗塞；腦萎縮（輕）；腦動(dòng)脈硬化。其余檢查基本正常。護(hù)理評(píng)估生理因素：患者系老年男性，自患病以來(lái)精神食欲可，睡眠尚可，便秘、小便正

常，體重?zé)o明顯減輕，無(wú)吸煙飲酒等不良嗜好。心理因素：情緒穩(wěn)定，對(duì)自身疾病有一定了解,積極配合治療。社會(huì)因素：患者系基本醫(yī)保，住院經(jīng)費(fèi)有一定保障；愛人健在，育有一子，白血

病去世。安全因素：1.ADL自理量表：100分，生活完全自理。

2.Morse跌倒量表：85分，有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)

3.Braden壓瘡量表：20分，無(wú)發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)估：患者六潔、三短。（三短：頭發(fā)、指甲、胡須/六潔：口腔、會(huì)

陰、手、足、皮膚、頭發(fā)）專科評(píng)估：1.高血壓3級(jí)

極高危

2.口角無(wú)歪斜，伸舌居中

3.患者左眼外展不能，左眼向下運(yùn)動(dòng)差

4.右側(cè)肌力Ⅴ-級(jí)，左側(cè)肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力正常，病理征未引出。護(hù)理問題P1單側(cè)感覺異常：麻木、乏力與腦梗塞后感覺傳導(dǎo)異常及單側(cè)肢體無(wú)力，平衡力下降有關(guān)P2舒適度的改變：頭昏與血壓升高等有關(guān)P3有受傷的危險(xiǎn)：與年老基礎(chǔ)疾病多及視覺障礙等有關(guān)P4排便異常：便秘與年老胃腸功能減退及活動(dòng)減少有關(guān)護(hù)理措施：I1.病情觀察：

1密切觀察患者頭昏發(fā)作的性質(zhì)、程度、時(shí)限

、伴隨癥狀等及右側(cè)肢體麻木乏力的情況。

2應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓波動(dòng)的情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)

其心率、呼吸、神志、瞳孔變化。

護(hù)理措施：I2.用藥護(hù)理：1指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)正確服用降壓、抗凝等藥

物。2指導(dǎo)患者坐位或臥位服降壓藥，服藥后改變姿

勢(shì)動(dòng)作宜緩慢，警惕直立性低血壓。3密切觀察患者使用藥物后的效果及不良反應(yīng)，

尤其是使用抗凝藥后注意觀察有無(wú)皮膚黏膜及

消化道出血傾向，如黑便、牙齦出血、皮膚青

紫瘀斑等，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶

原時(shí)間。I3.對(duì)癥護(hù)理：

1保持環(huán)境安靜整潔舒適，保證充足睡眠，注意起床

的三個(gè)半分鐘。

2每日用40-50oC的溫水擦洗麻木側(cè)肢體，輔以按摩，

以促進(jìn)血液循環(huán)和感覺恢復(fù)；肢體麻木明顯時(shí)避免撓

抓，以防皮膚損傷。3頭昏時(shí)臥床休息，予以吸氧，并指導(dǎo)患者使用放松技

術(shù)，如聽輕音樂、緩慢呼吸等。4發(fā)生直立性低血壓時(shí)采取下肢抬高位平臥，以促使下

肢血液回流。5指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，同時(shí)遵醫(yī)囑正確使用

通便藥物。

護(hù)理措施：護(hù)理措施：I4.心理護(hù)理：

1鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受。2鼓勵(lì)家屬多關(guān)心支持患者，以增強(qiáng)患者抵抗疾

病的信心。護(hù)理措施：I5.安全護(hù)理：

1做好健康宣教及交接班，加強(qiáng)各班巡視。2加強(qiáng)病房管理：合理安置患者，床頭懸掛防跌倒標(biāo)志。

3病人在行走時(shí)，不要在面前穿過，同時(shí)避免突然呼喚病

人，以免分散注意力；外出穿防滑鞋，專人陪護(hù)。4肢體乏力明顯時(shí)不要自行打開水或用熱水瓶倒水，防止

燙傷。

5呼叫器置枕邊，需要幫助或不適立即呼叫醫(yī)護(hù)人員。I6專科護(hù)理：根據(jù)對(duì)患者病情評(píng)估擬定主要功能鍛煉內(nèi)容包括：保持身體平衡、行走功能的訓(xùn)練等。治療時(shí)間一般為一天3次，每次20-30分鐘。

1指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括肩

胛骨的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)順序由近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端

關(guān)節(jié)，活動(dòng)度由小到大，以不引起疼痛為宜。

同時(shí)鼓勵(lì)患者用健肢幫助患肢活動(dòng)，如雙手交

叉上舉訓(xùn)練，翻身訓(xùn)練，下肢橋式訓(xùn)練等。護(hù)理措施：2鼓勵(lì)患者進(jìn)行隨意動(dòng)作易化訓(xùn)練，包括對(duì)肩、

肘、腕、手指關(guān)節(jié)的屈曲伸展訓(xùn)練。3鼓勵(lì)患者進(jìn)行床邊坐位平衡訓(xùn)練和從坐位到站

位的平衡訓(xùn)練，隨著患者站立平衡和患肢負(fù)重

的提高，可在平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練，隨后可進(jìn)行

獨(dú)立步行訓(xùn)練。

4加強(qiáng)患者對(duì)日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，包括刷牙

，進(jìn)餐，穿脫衣服等，指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)

以及對(duì)掌對(duì)指活動(dòng)，以提高手的靈活性，協(xié)調(diào)

性。健康指導(dǎo)：一、疾病知識(shí)指導(dǎo)：

向病人和家屬介紹腦血栓形成的基本知識(shí)，說(shuō)明積極治療原發(fā)病，去除誘因，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，是干預(yù)危險(xiǎn)因素，防止腦血栓形成的重要環(huán)節(jié)。使病人及家屬了解超早期治療的重要性和必要性，即患者一旦出現(xiàn)頭昏痛加重、眼前發(fā)黑、肢體麻木和乏力等情況應(yīng)立即就診。教會(huì)病人及家屬堅(jiān)持肢體功能的康復(fù)鍛煉，以提高生活質(zhì)量，重返家庭和社會(huì)。健康指導(dǎo)：二、飲食指導(dǎo)：

1指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽（少于5-6g）、低脂、低膽

固醇（少于250-300g）、適宜碳水化合物、高

維生素飲食。2進(jìn)食富含纖維的食物，如各種蔬菜、水果、

糙米等，可幫助排便、改善便秘。3飲食要有規(guī)律，忌暴飲暴食或過度饑餓。4忌生冷、辛辣、油炸等堅(jiān)硬刺激的食物。健康指導(dǎo)：三、休息與活動(dòng)指導(dǎo)：

急性期應(yīng)臥床休息，宜采取平臥位，以便較多的血液供應(yīng)腦部，減輕腦組織缺血狀況；床邊加護(hù)欄，防止墜床；注意保持肢體功能位置。

病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者主動(dòng)鍛煉，可行床上、床邊及離床活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)對(duì)患肢平衡，站立，行走進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，逐漸增加活動(dòng)范圍和次數(shù)。健康指導(dǎo)：

靜脈藥名劑量用法作用不良反應(yīng)丹紅40ml日一次活血偶見過敏、頭昏、心悸天麻素500mg日一次改善腦代謝頭昏、胃不適神經(jīng)節(jié)苷酯40mg日一次營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)皮疹、偶見過敏

口服施慧達(dá)2.5mg日二次降壓潮紅、頭痛、惡心、心悸等泰嘉50mg日一次抗凝皮膚黏膜出血阿樂20mg晚一次調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊胃腸道不適，頭痛、皮疹等保列治5mg日一次治療前列腺增生性欲減退碳酸鈣D31片日二次治療骨質(zhì)疏松噯氣、腹脹等胃腸不適立慶0.5ug日一次治療骨質(zhì)疏松惡心

嘔吐等乳果糖口服溶液10ml日三次軟化大便腹瀉四、用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持長(zhǎng)期及時(shí)準(zhǔn)確服藥，如有不

適或疑問及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。健康指導(dǎo)：五、注意事項(xiàng)：

1避免誘因，如過度勞累、情緒激動(dòng)等。2保持大便通暢，勿用力排便。3注意天氣變化、預(yù)防中暑。4遵醫(yī)囑用藥，