目錄一、醫院病區醫院感染質量核查標準二、手術室醫院感染質量核查標準三、供應室醫院感染質量核查標準四、產房人流室醫院感染質量核查標準五、口腔、胃鏡室醫院感染質量核查標準六、理療醫院感染質量核查標準七、檢驗科醫院感染質量核查標準八、醫療廢物質量核查標準九、洗手操作核查表十、外科洗手操作核查表十一、手衛生允從性檢查表十二、手衛生規督查檢查表十三、安全注射觀察表十四、2019年院感零容忍項目附錄：消毒滅菌成效及環境衛生學監測項目、頻次、正常值檢查科室：一級項目分值資料管理8潔凈消毒滅菌管理36

一、醫院病區醫院感染質量核查標準檢查者：檢查時間：二級檢查項目減分減分原由按要求完成及時，記錄真實有效每個月有科室自查、手衛生允從性檢查記錄，每季度有質控談論記錄院感病例，職業裸露事例有解析，整頓措施，成效談論。科室按要求進行院感相關知識培訓（抽查2-4人）無破壞、濕潤，存放規，無復用，無過期嚴格執行核對制度，嚴格執行一人一針一管一用，禁止使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液，查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。無過期物件：無菌物件、一次性醫療用品，消毒劑、指示卡。一次性醫療用品禁止復用消毒劑的濃度、配制方確。表記清楚，每日監測含氯消毒劑濃度并記錄，及時更換。各種物件浸泡時間吻合要求碘伏、酒精等消毒劑在規準時限使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴實。不可以直接用棉簽使用大包裝（500ml）的碘伏、酒精。小包裝碘伏、酒精，使用限期為7天。戊二醛按產品說明書使用。每周更換。每日監測濃度。給氧用物潔凈干燥、消毒備用（集中辦理）。濕化瓶及管道一人一用一消毒，連續吸氧患者鼻導管一用一換，濕化瓶的水為滅菌蒸餾水，每日更換。吸痰連接收和貯液瓶及時傾倒，液量不可以超出2/3瓶，用后500mg/L含氯消毒劑浸泡沖洗干凈晾干備用，吸痰管一人一用一換。霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥擱置。體溫表、壓脈帶用后一人一用一消毒，容器每日潔凈。紫外線燈每周沖刷洗拭有記錄；有更換燈管日期記錄；累計時間記錄。每半年有紫外線燈管強度監測記錄治療室、辦理室、換藥室干凈整齊，無雜物，無食品及個人物件，每班潔凈、消毒，按期進行大打掃，無衛存亡角醫務人員進入室，應衣帽整齊，嚴格執行無菌技術操作規程抽出的藥液、開啟的靜脈輸液須注明時間，超出2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超出24小時不得使用，最好采納小包裝。治療車、換藥車上物件擺放有序，上層為潔凈區，基層為污染區，治療車配有急救藥品.快速手消毒劑、銳器盒、醫療垃圾桶。壓脈帶無菌包歸類，規擱置，標記顯然，專柜保存，柜潔凈，按滅菌日期挨次擺列，關閉嚴實，無菌物件外包裝完好潔凈，無破壞，日期注明清楚在有效期，無菌液、無菌容器中物件打開后應注明時間，使用時間不得超出24小時，濕包、無醫療廢物管理6職業防范6手衛生10環境及患者部署管理7院感病例管理5傳得病管理5重點人群的管理15其余2總分100

菌包掉落地上或誤放到不潔處應視為污染。復用器材用后及時沖洗晾干保存各種治療、護理及換藥應按潔凈傷口、感染傷口、隔斷傷口挨次進行，特別感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病房）嚴格隔斷，辦理后嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在醫療垃圾桶。醫療廢物分類擱置,無混放現象,表記清楚,不與生活垃圾混放,使用后銳器一定擱置于專用銳器盒中（針頭、刀片等）,傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性’字樣，各垃圾桶加蓋、按期潔凈消毒容器3/4滿時及時關閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定地點。并與接收人員簽字。正確使用防范用品，防范用品數目充分，在有效期科室發生職業裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確嚴格執行手衛生規，掌握洗手指針，執行手衛生手衛生正確性≥90%，手衛生允從性≥65%各種洗手、手消毒設施完滿，手消毒劑物件齊全合格病室每日最少通風換氣2次（條件同意時），每次＞30分鐘。地面、物表潔凈干燥病人被服潔凈無污跡，每周更換一次，污染后及時更換檢查管理地域無積灰，無顯然污漬，無異味傳得病、特別感染等特別患者部署合理病床每日濕式打掃，一床一套。一人一換。禁止在病房、走廊盤點更換下來物件，每周大打掃一次。病人出院對付床單元進行終末消毒辦理要求發現院感病例24小時上報，病原學檢查率≥40%，漏報扣2分，遲報扣1分及時發現院感暴發疑似病例并上報發現傳得病病例按要務及時上報（甲類2h，乙、丙類24h），報卡信息，傳得病登記本，門診日記等記錄完好，信息正確，無漏項，缺項現象。留置導尿患者落實CRUTI預防核心措施留置靜脈患者落實CRBSI預防核心措施外科手術患者落實SSI預防核心措施，圍手術期用藥使用規，外來器材記錄清楚打分規則：依照各科室打分標準進行打分，每二級檢查項目一項不吻合要求扣2分，依照情節輕重最高可扣除一級檢查項目所有分值。一次性醫療藥械及無菌物件過期每項扣5分。檢查科室：一級項目資料管理病人的部署、工作人員要求及手術室環境潔凈消毒滅菌管理醫療垃圾管理

二、手術室醫院感染質量核查標準檢查者：檢查時間：分二級檢查項目減分減分原由值各種記錄本按要求完成及時，記錄真實有效8熟習掌握院感相關知識（抽查）布局合理，吻合功能流程和潔污分開的要求；分無菌區、潔凈區、污染區，地域間標記明確，簡潔光明。按規定通道進出：手術人員進出通道和手術病人出通道。進下手術室應換衣、帽、鞋、戴口罩。帽子將頭發完好覆蓋。出手術室穿出門衣及換鞋。手術衣污染時及時更換。手術室物件無塵，無污跡，無破壞合理安排手術間術中減少術間人數最多不得超出10人，含患者、醫生、護士、麻醉師、實習、觀光人員等無破壞、濕潤、存放規、無過期、無復用持物鉗、剪刀、刀片等器具采納小包裝禁止消毒液浸泡。使用后無菌包六項（物件名稱，滅菌日期，無效日期，打包者姓名或編號，滅菌器編號，滅菌批次號）指示膠帶粘貼于手術護理記錄單上。滅菌物件有相關記錄，可追想，無菌間物件擱置有序，分類清楚，保持整齊，濕包、無菌包掉落地上或誤放到不潔處應視為污染傳得病人手術通知單上應注明感染狀況和隔斷要求，感得病人用過的醫療器材和物件，應按特別感染污染可復用器材流程辦理，術后手術間應嚴格終末消毒各種儀器設施按期潔凈、消毒，保持完滿備用狀態，及時維修，有維修記錄。無過期物件：無菌物件、一次性醫療用品、消毒劑、指示卡。無菌物件、一次性醫療用品存放吻合要求麻醉用器材應按期潔凈、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定，麻醉藥品目錄清楚，有表記，開啟后超出24小時不得使用。每周進行大打掃潔凈工具專區專用，禁止二次浸泡推車用后潔凈消毒，被褥保持潔凈，無血跡、污漬。吸氧面罩、管道、濕化瓶一人一用，使用后按本院常用物件消毒規執行。醫院廢物分類清楚，手術荒棄的醫療品種及人體組織按醫療廢物辦理，記錄完好6容器3/4滿時及時關閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定地點。并與接收人員簽字。正確使用防范用品，防范用品數目充分，在有效期職業防范6科室發生職業裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確科室能依據手術變化，調整防范措施，急診手術有傳得病，化驗結果前做好防控措施各種洗手、手消毒設施完滿，手消毒劑、干手物件齊全合格。手衛生10查察操作時的手衛生執行狀況：手術前、連臺手術。核查醫師、護士外科洗手法。手衛生正確率100%，允從性100%環境衛生學監環境衛生學監測結果合格率≥90%，監測頻次合格（院感辦檢查為準）6測認識環境衛生學采樣操作規程對環境衛生學不合格樣本及時解析原由其余監測2及時發現院感暴發疑似病例并上報其余3總分100打分規則：依照各科室打分標準進行打分，每二級檢查項目一項不吻合要求扣2分，依照情節輕重最高可扣除一級檢查項目所有分值。一次性醫療藥械及無菌物件過期每項扣5分。三、供應室醫院感染質量核查標準檢查科室：檢查者：檢查時間：一級項目資料管理設施設施的管理

分二級檢查項目減分減分原由值各種記錄本按要求完成及時，記錄真實有效8熟習掌握院感相關知識（抽查）去污區、檢查包裝之間應設實質屏障。去污區與檢查包裝之間應設物件傳達窗;并分別設人員出人緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，采納非手觸式水龍頭開關。沖洗消毒設施及設施應吻合相關規定:應配有污物回收器具、分類臺、手工沖洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲沖洗裝置、干燥設施及相應沖洗用品等，配有洗眼裝置。檢查、包裝設施：應配有器材檢查臺、包裝臺、器材柜、敷料柜、及帶光源放大鏡、壓力氣槍等防范用品：依據工作崗位的不一樣需要，應裝備相應的個人防范用品，包含圓帽、口罩、隔斷衣或防水圍裙、手套、專用鞋、25護目鏡、面罩等。使用的沖洗劑、消毒劑、潤滑劑、包裝資料及消毒滅菌監測資料均應吻合相關標準和規定下收下送車輛潔污分開，有顯然表記，每次用后沖洗消毒，分區存放。有消毒記錄滅菌后物件應表記清楚，容齊全，按有效期序次擺列，在有效期使用，禁止不合格的無菌物件出科。存放環境、條件吻合要求，包布干凈無破壞。平常監測（科室人員掌握）:每次在檢查包裝時進行，應目測和（或）借助帶光源放大鏡檢查。沖洗后的器材表面及其關節、齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑。(查現場)按期抽查（查記錄）:每個月應最少隨機抽查3個-5個待滅菌包所有物件的沖洗質量，檢查的容同平常監測，并記錄監測結果。滅菌器材包應小于7公斤，敷料包布不超出5kg，應使用醫用潤滑劑進行養護，棉布包裝資料一用一沖洗，無污漬，燈光檢沖洗質量的管查無破壞，高度危險性物件放化學指示物理42手工沖洗應按沖洗、清洗、漂洗、終末漂洗步驟進行，管腔器材應用沖洗刷沖洗腔后壓力水槍沖洗，用干燥設施進行干燥，超聲沖洗時間不該超出10分鐘特別感染物件按特定辦理流程辦理沖洗后的器材，器具和物件應進行消毒辦理，濕熱消毒溫度，時間吻合要求無菌物件發放應記錄日期，名稱、數目、物件領用科室及滅菌日期與縣中醫院滅菌器材交接有原始記錄，記錄清楚正確，可追想外來器材管理按相關文件執行，植入物應在生物監測合格后方可發放，緊迫狀況滅菌植入物時，使用含第5類化學指示物的生物PCD進行監測，化學指示物合格可提早放行，生物監測的結果應及時通知使用部門滅菌表記的要求以下：滅菌包外應有表記，容包含物件名稱、檢查打包者姓名或代號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期；或含有上述容的信息表記。醫院廢物分類清楚，記錄完好醫療垃圾管理6容器3/4滿時及時關閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定地點。并與接收人員簽字。正確使用防范用品，防范用品數目充分，在有效期職業防范6科室發生職業裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確各種洗手、手消毒設施完滿，手消毒劑、干手物件齊全合格。手衛生10100%，允從性100%手衛生正確率其余3總分100打分規則：依照各科室打分標準進行打分，每二級檢查項目一項不吻合要求扣2分，依照情節輕重最高可扣除一級檢查項目所有分值。一次性醫療藥械及無菌物件過期每項扣5分。檢查科室：一級項目人員環境管理潔凈消毒滅菌管理分娩室管理醫療垃圾管理狀況

四、產房人流室醫院感染質量核查標準檢查者：檢查時間：分值二級檢查項目減減分原由分所有參加手術人員嚴格執行無菌技術操作規程。進入分娩區換衣、換鞋采納濕式潔凈，用后擦抹布巾沖洗、消毒、晾干備用。8室布局合理，潔凈區、污染劃分區明確，標記清楚。整齊干凈凡患有或疑似傳得病的產婦，應隔斷待產、分娩，按隔斷技術規程護理和助產，所有物件嚴格依照消毒滅菌要求單獨辦理無破壞、濕潤，存放規，無復用，無過期空氣消毒器（紫外線）潔凈消毒記錄規消毒液現用現配，連續使用有監測記錄，使用中的消毒液濃度吻合規定標準每日接產前后或連臺之間應及時消毒，遇污染隨時潔凈消毒。對傳得病或疑似傳得病的產婦及未進行經血流傳疾病篩查的產婦，應采納隔斷待產、隔斷分娩，按消毒隔斷制度及規程進行助產，所用物件做好表記單獨辦理。分娩結束后，分娩室應嚴格進行終末消毒。重生兒輻射臺箱用床單一用一消毒，有污染隨時更換。冰箱的潔凈消毒吻合要求。溫濕度監測合格，不得有個人物件。41產婦哺乳前應洗手、潔凈乳頭。哺乳器具一嬰一用一消毒，隔斷嬰兒器具單獨使用，應雙消毒。母嬰一方有感染性疾病時，應予隔斷，產婦在傳得病急性期應暫停哺乳。助產器材及物件一定一用一滅菌。使用者應檢查滅菌包合格后方能使用，包外六項表記清楚，公用護理器具按規進行消毒辦理（體溫計、袖帶、聽診器等）各種儀器設施按期潔凈、消毒，保持完滿備用狀態，及時維修，有維修記錄。.重生兒出生使用的吸痰管，應一次性使用，吸痰用生理鹽水一嬰一甁。磅秤上鋪有消毒巾，每個重生兒一用一換科自行消毒物件辦理適合，合理保存，裝備相關沖洗用物（刷、酶、桶、池等）吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及時沖洗、消毒或滅菌，干燥保存。嬰兒洗浴水為流動水，洗浴器具一嬰一用一消毒.20無菌物件、一次性醫療用品存放吻合要求。（分類分層擱置，無菌物件上層）持物筒、持物鉗滅菌干燥保存，4小時更換，禁止消毒液浸泡助產用的器材一定與辦理臍帶的器材分開使用，禁止用側切剪刀斷臍，縫合側切口前應更換新的無菌手套。母嬰出院后，其床單位、嬰兒床等應行終末消毒醫療廢物分類擱置,無混放現象,表記清楚,不與生活垃圾混放,使用后銳器一定擱置于專用銳器盒中（針頭、刀片等）,傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性’字樣，各垃圾桶加蓋、按期潔凈消毒容器3/4滿時及時關閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定地點。并與接收人員簽字產房有胎盤記錄本，記錄詳細，產婦放棄的胎盤按醫療廢物辦理。胎盤記錄，臨床產婦，及醫療廢物記錄保持一致。死胎死嬰按規辦理污物間或垃圾暫存點干凈整齊，無衛存亡角正確使用防范用品，防范用品數目充分，在有效期職業防范10科室發生職業裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確科室能依據手術變化，調整防范措施，急診手術有傳得病，化驗結果前做好防控措施各種洗手、手消毒設施完滿，手消毒劑、干手物件齊全合格查察操作時的手衛生執行狀況：分娩前、連臺分娩。手衛生10核查醫師、助產士外科洗手法。手衛生正確率100%，允從性大于100%熟習掌握手衛生相關知識其余5總分100打分規則：依照各科室打分標準進行打分，每二級檢查項目一項不吻合要求扣2分，依照情節輕重最高可扣除一級檢查項目所有分值。一次性醫療藥械及無菌物件過期每項扣5分。五、口腔科胃鏡室醫院感染管理質量核查標準檢查科室：檢查者：檢查時間：一級項目分二級檢查項目減減分原由值分資料管理8各種院感資料記錄齊全，每季度進行生物監測，對監測不合格樣本及時解析原由熟習掌握院感相關知識（抽查）人員及環境10室潔凈，每個治療結束后對工作臺面、診椅、診室進行潔凈，無雜物，無食品及個人物件，每周大打掃管理執行無菌操作規程，戴外科口罩、帽子、必需時護目鏡或面屏，醫用手套，手套一人一換，更換時洗手或手消毒無破壞、濕潤，存放規，無復用，無過期紫外線消毒記錄正確，消毒液現用現配，連續使用有監測記錄使用中的消毒液濃度吻合規定標準。潔凈消毒滅46接觸破壞的粘膜、血液、穿破口腔軟組織或骨組織的器材：手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周掛治器、潔牙菌管理器、根管器材、銀汞充填器一定滅菌，滅菌保存接觸皮膚或可能裸露在體液、唾液飛沫中的器材、可能被手污染的器材：口鏡、探針、牙科鑷子等一定消毒，潔凈保存鏡消毒采納五槽法：流動水沖洗（兩頭見毛刷3次）-酶灌洗（每沖洗一條換一次）-水洗-消毒(10分鐘）-水洗-干燥凡穿破粘膜的鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，一定滅菌,建議使用一次性。結核桿菌、其余分枝桿菌等特別感染患者使用后的鏡浸泡許多于45分鐘每日診療工作結束，用75%的乙醇抵消毒后的鏡各管道表面進行干燥，儲蓄于專用干凈柜或鏡房。鏡體應懸掛，彎角固定鈕應置于自由位，儲柜表面也許鏡房墻壁表面應圓滑、無縫隙、便于潔凈，每周潔凈消毒一次。無菌物件開啟包裝后有效期24小時，注明開啟時間每日診療工作結束，一定對吸引瓶、吸引管、沖洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行沖洗消毒，吸引瓶、吸引管經沖洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，洗刷干凈，干燥備用。沖洗槽、酶洗槽、沖洗槽經充分洗刷后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑擦抹每日診療工作開始前，一定對當天擬使用的消毒類鏡進行再次消毒，每日工作結束后對儀器進行終末潔凈消毒鏡操作及其余無菌操作規，工作環境潔凈，無生活用品、食品，沖洗工具使用后應先洗凈、消毒、再晾干鏡每季度進行生物監測醫療廢物分類擱置,無混放現象,表記清楚,不與生活垃圾混放,使用后銳器一定擱置于專用銳器盒中（針頭、刀片等）,傳染性廢物醫療垃圾管雙層垃圾袋，并注明“傳染性’字樣，各垃圾桶加蓋、按期潔凈消毒，一次性活檢鉗等用后毀形辦理。10理狀況容器3/4滿時及時關閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定地點。并與接收人員簽字醫療廢物管理本,正確記錄，科室按期檢查正確使用防范用品，防范用品數目充分，在有效期職業防范10科室發生職業裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確各種洗手、手消毒設施完滿，手消毒劑、干手物件齊全合格。查察操作時的手衛生執行狀況手衛生1090%，允從性大于65%核查醫師、護士洗手法。手衛生正確率熟習掌握手衛生相關知識其余6總分100打分規則：依照各科室打分標準進行打分，每二級檢查項目一項不吻合要求扣2分，依照情節輕重最高可扣除一級檢查項目所有分值。一次性醫療藥械及無菌物件過期每項扣5分。一級檢查項目資料管理手衛生職業防范清潔消毒滅菌管理感得病例及傳得病管理

六、理療科醫院感染質量核查標準分值二級檢查項目減分減分原由按要求完成及時，記錄真實有效每個月有科室自查、手衛生允從性檢查記錄，每季度有質控談論記錄院感病例，職業裸露事例有解析，整頓措施，成效談論。科室按要求進行院感相關知識培訓（抽查2-4人）各種洗手、手消毒設施完滿，手消毒劑、干手物件齊全合格。查察手衛生執行狀況，核查六步洗手法。手衛生正確率90%，允從性大于65%正確使用防范用品，防范用品數目充分，在有效期科室發生職業裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確治療室、辦理室干凈整齊，無雜物，無食品及個人物件，每班潔凈、消毒，按期進行大打掃，無衛存亡角病房每日開窗通風，紫外線照耀消毒有記錄保持物體表面及診療床潔凈，按期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。無過期物件：無菌物件、一次性醫療用品、消毒劑、指示卡。能壓力蒸汽滅菌的禁止使用化學滅菌劑。41進行針灸穿刺操作時嚴格執行無菌技術操作規程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執行無菌技術操作規程，必需時進行操作部位的皮膚消毒；相關器具和物件做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液禁止重復使用，用后按損害性醫療廢物辦理；可重復使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物件使用后按規定進行沖洗與滅菌。18要求發現院感病例24小時上報，病原學檢查率≥40%，漏報扣2分及時發現院感暴發疑似病例并上報發現傳得病病例按要務及時上報（甲類2h，乙、丙類24h），報卡信息，傳得病登記本，門診日記等記錄完好，信息正確，無漏項，缺項現象。醫療廢物管理10醫療廢物分類擱置,無混放現象,表記清楚,不與生活垃圾混放,使用后銳器一定擱置于專用銳器盒中（針頭、刀片等）,傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性’字樣2容器3/4滿時及時關閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定地點。并與接收人員簽字。其余5總分100打分規則：依照各科室打分標準進行打分，每二級檢查項目一項不吻合要求扣2分，依照情節輕重最高可扣除一級檢查項目所有分值。一次性醫療藥械及無菌物件過期每項扣5分。檢查科室：一級檢查項目資料管理工作環境消毒管理

七、檢驗科醫院感染質量核查檢查者：檢查時間：分值二級檢查項目減分減分原由按要求完成及時，記錄真實有效每個月有科室自查、手衛生允從性檢查記錄，每季度有質控談論記錄院感病例，職業裸露事例有解析，整頓措施，成效談論。科室按要求進行院感相關知識培訓（抽查2-4人）工作區環境潔凈，空氣流通，工作區無雜物、無食品及個人物件，禁止飲食、吸煙，拖布分室標記，懸掛保存8每日工作前后用500mg/l含氯消毒劑擦抹工作臺、物表、地面。有污物時及時擦抹辦理，精美儀器表面用75%酒精擦抹。醫務人員進入室，應衣帽整齊，嚴格執行無菌技術操作規程無過期物件：一次性醫療用品、消毒劑、試劑等。40消毒液現用現配，連續使用有監測記錄，使用中的消毒液濃度吻合規定標準，紫外線消毒有記錄正確微量采血應一人一針一管一片。靜脈采血一定一人一針一管一帶一巾，使用無菌棉簽消毒及按壓止血壓力蒸汽滅菌器每鍋進行工藝監測并記錄，對每一個滅菌包進行化學監測。冰箱禁止存放其余用品，每周消毒一次經血流傳病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒劑浸泡。含氯消毒劑濃度每日監測并做好記錄，保證消毒成效。各垃圾桶加蓋、按期潔凈消毒醫療廢物分類擱置,無混放現象,表記清楚,不與生活垃圾混放,使用后銳器一定擱置于專用銳器盒中（針頭、刀片等）,傳染性廢物雙層醫療垃圾垃圾袋，并注明“傳染性’字樣，各垃圾桶加蓋、按期潔凈消毒。12容器3/4滿時及時關閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定地點。并與接收人員簽字管理狀況醫療廢物登記本,正確記錄，科室按期檢查荒棄的病原體培育基、菌種、毒液保存液，就地消毒滅菌職業防范12正確使用防范用品，防范用品數目充分，在有效期科室發生職業裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確各種洗手、手消毒設施完滿，手消毒劑、干手物件齊全合格。手衛生10查察操作時的手衛生執行狀況核查醫技人員洗手法。手衛生正確率90%，允從性大于65%傳得病管理6陽性記錄本記錄及時，正確，并當面或反響主管醫生，HIV初篩每個月1號統計上月數據報院感科。其余2總分100打分規則：依照各科室打分標準進行打分，每二級檢查項目一項不吻合要求扣2分，依照情節輕重最高可扣除一級檢查項目所有分值。一次性醫療藥械及無菌物件及檢驗試劑過期每項扣5分。八、醫療廢物檢查綜合表檢查科室：

檢查者：

檢查時間：檢查主要容

核查與談論方法

存在問題后勤科有專人負責采集醫療廢物管，有工作流程、質量指標、職業防范、應急方案資料管理有醫療廢物分類采集、分布狀況表示圖及文字說明醫療廢物相關記錄齊全規包裝、轉運、所有包裝、容器為黃色、有警示標記和警示語；裝備專用冷藏設施暫存、設施管包裝物件吻合要求，暫存點無個人物件、無雜物，暫存點無個人物件、無雜物理醫療廢物管理人員管理應急方案，職業裸露手衛生

暫存點上鎖，無洞、無縫，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂措施，有“禁止吸煙、飲食”標記暫存點有手衛生設施醫療廢物暫存間和轉運車每日潔凈消毒，暫存間每日開窗通風換氣。醫療廢物交接單一式三份，保存3年不合格垃圾拒收，并有記錄臨床科室醫療廢物24小時出科，醫療廢物暫存點48小時出院醫療廢物分類正確，傳得病人和疑似傳得病人的醫療、生活垃圾雙層包裝，按醫療垃圾辦理病原體培育基、標本和菌種等經高壓滅菌后按感染廢物辦理醫療廢物包裝袋無破壞、滲漏，封口嚴實，有中文標簽注明部門、日期、類型病理性廢物采集流程正確（胎盤等）保潔人員、暫存點工作人員、后勤管理人員每年參加培訓1次暫存點人員每年體檢一次裝備合格、齊全的防范用品；工作人員衣著正確，防范用品完滿發生職業裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確發生遺撒辦理正確正確洗手，認識六部洗手法。九、洗手操作核查表科室：核查者：核查日期：項目總分操作重點核查重點評分等級ABC操作5按醫院要求著裝儀表隆重，衣飾整齊530前準15洗手前取下金飾，修剪指甲指甲不可以超出指尖，未戴金飾，無假指甲，15100備無指甲油使用流動水洗手使雙手充分淋濕530取適當皂液均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。530掌心對掌心揉搓操作規，揉搓有力。530手指交織、掌心對手背揉搓操作規，揉搓有力。雙手交換。530手指交織、掌心對掌心揉搓操作規，揉搓有力。雙手交換。530操作曲折手指派關節旋轉在掌心操作規，揉搓有力。雙手交換530洗手過程揉搓50操作規，揉搓有力。雙手交換。530拇指掌中揉搓指尖在掌心旋轉揉搓操作規，揉搓有力。雙手交換。530認真揉搓雙手最少15秒1050干手使用紙巾干手，用紙巾關閉水龍頭1050發問30洗手相關知識20150合計100備注：＜85分為不及格，＞85為及格，90-95為優秀，95以上為優秀外科手消毒操作核查項目總操作重點核查重點分分值5按醫院要求著裝儀表隆重，衣飾整齊5操作前5洗手前取下金飾；并修剪指甲；指甲不可以超出指尖，未戴金飾，無假指甲，無指甲油5洗使用流動水洗手，取適當洗手液按七步洗雙手充分淋濕，揉搓雙手每一部位，流動水沖洗完全10手手法進行洗手，并流動水沖洗40取適當洗手液搓揉并用無菌刷洗刷雙手、按六部洗手法揉搓雙手，手段和手臂環形揉搓，注意10分前臂和上臂下1/3潔凈指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處流著手沖洗雙手、前臂和上臂1/3沖洗完全，保持雙手位于胸前使水由手部流向肘部，10刷手服保持干燥操作使用無菌巾擦干雙手、前臂和上臂1/3無菌巾折疊方確，分面使用，不重復使用，擦抹完全10過程手取適當免洗手消毒液涂抹雙手、前臂和上手消毒劑取用適當，揉搓部位齊全15消臂1/3，認真揉搓直至消毒劑干燥毒取適當免洗手消毒液涂抹雙手至手段，認按六步洗手法涂抹15真揉搓直至消毒劑干燥要求5外科手消毒時間許多于3分鐘55手消毒后保持雙手位于胸前并高于肘部5發問20外科手消毒相關知識問答依據考題分值計算20合計100科室：核查者：核查日期：年月日備注：＜85分為不及格，＞85為及格，90-95為優秀，95以上為優秀十一、《手衛生允從性檢查表》病區（科室）：檢查種類：開始/結束時間（分鐘）：觀察者：檢查日期：人員種類人員種類人員種類人員種類人員種類數目數目數目數目數目機遇指征手衛生行為機遇指征手衛生行為機遇指征手衛生行為機遇指征手衛生行為機遇指征手衛生□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手1□裸露后○無1□裸露后○無1□裸露后○無1□裸露后○無1□裸露后○無□患者后○戴手套□患者后○戴手套□患者后○戴手套□患者后○戴手套□患者后○戴手□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確○錯誤○錯誤○錯誤○錯誤○錯誤□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□裸露后○無□裸露后○無□裸露后○無□裸露后○無□裸露后○無2○戴手套2○戴手套2○戴手套2○戴手套2○戴手□患者后□患者后□患者后□患者后□患者后□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確○錯誤○錯誤○錯誤○錯誤○錯誤□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□裸露后○無□裸露后○無□裸露后○無□裸露后○無□裸露后○無3○戴手套3○戴手套3○戴手套3○戴手套3○戴手□患者后□患者后□患者后□患者后□患者后□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確○錯誤○錯誤○錯誤○錯誤○錯誤備注：手衛生允從性≥

70%

正確性≥

90%為合格

速干手消毒劑使用量指標：

一般科室：≧8ml/床.日

重點科室：≧20ml/床.日，

均勻耗費

?（ml）/每床日=請領總量（ml)÷總床位日數

檢查

人次，此中醫生

人次，護士

人次，其余人員

人次。手衛生允從率為

%，洗手方式正確率為

%，速干手消毒劑（

ml/月）均勻

/床/日

洗手液和水（

ml/月）均勻

/床/日《手衛生允從性檢查表》填表說明1.定義：1）機遇：最少有一項指征發生的洗手時刻，一個機遇可以對應一個或多個指征。2）指征：需要進行洗手的原由，多個指征可以同時出現。手衛生指征包含：兩前三后直接接觸患者前潔凈或無菌操作前直接接觸患者后接觸患者血液、體液、分泌物后接觸患者四周環境后3）數目：是指本次檢查觀察此類人員的人數。2.填寫方法（1）指征選擇：在機遇對應的指征選項中選擇對應指征，在每個選中的指征前面的“□”中畫“√”√、“洗，即“□”。（2）手衛生行為選擇：在“手消”手”、“無”三項中選擇一項，在前面的“□”中畫“√”√，即“□”；當觀察對象未進行手衛生但是更換手套時，在選擇“無”的同時在“戴手套”前面√√誤時畫“×”即“○×”3.注意事項（1）選擇指征中“患者后”和“環境后”不一樣時選擇，即假如既接觸了患者又接觸了患者環境，僅鉤選“接觸患者后”。（2）直接接觸患者后，需觀察至操作人員完全走開該患者診療單元，才記錄“接觸患者后”，假如接觸患者后進行了手衛生，又連續直接接觸患者，那該次手衛生是無效的，無需記錄。3）對于同一個患者，直接接觸患者后，再進行無菌操作前需進行手衛生；接觸患者血液、體液后再進行其余操作前也需進行手衛生。4）判斷手衛生正確與否需要考慮：揉搓方法、揉搓時間、干手方法三個方面，三者之中有一項錯誤，則判斷為錯誤。揉搓方法：六步揉搓法。揉搓時間：最少15S。干手方法：首選干手紙巾。4.常有情形舉例例1：一名護士為2名患者挨次靜脈穿刺，在接觸第1個患者前、兩患者之間和接觸第2個患者后均正確使用速干手消毒劑進行衛新手消毒，方確，填寫結果如圖1情形舉例。例2：一名護士為患者更換尿袋，更換前未洗手，僅佩戴了潔凈手套，操作后未洗手更換了潔凈手套后為下一位患者護理尿管。填寫結果如圖例。

2情形舉十二、安全注射觀察表科室：操作者：醫生護士檢驗員無菌技術操作方面

日期：操作項目：注射

年代日輸液抽血扣分扣分原由1、能否使用一次性無菌注射器進行注射操作2、能否使用一次性注射器或采血針進行采血3、能否使用一次性輸液器進行輸液4、能否無復用一次性無菌注射器狀況5、能否無只換針頭不換注射器狀況6、查察一次性無菌注射器能否在有效期7、注射用藥劑溶酶能否在有效期8、一次性使用無菌注射器或輸液器能否無破壞9、能否沒有使用疑似污染的藥品10、本應單劑量使用的藥品能否沒有分次使用或多人次使用11、一定使用多劑量用藥時，能否一人一針一次使用12、皮膚消毒后能否待完好干后才進行注射13、皮膚消毒后，操作者能否沒實用未消毒的手再次接觸穿刺部位利器銳器傷防范方面1、能否無雙手回套針帽狀況2、能否無用手移去注射器針頭狀況3、能否無