前列腺炎分型診斷與治療第一頁，共六十頁，2022年，8月28日前言

?中青年男性常見的疾病?不威脅生命，但部分病人嚴重影響生活質量?病因、發病機制尚不清楚?診斷、治療、病情和療效評價尚無標準?龐大的患病人群高額醫療費用令社會關注?令病人困惑的疾病?令醫生棘手的疾病第二頁，共六十頁，2022年，8月28日是指前列腺受病原體感染或某些非感染因素刺激而出現的骨盆區域疼痛或不適、排尿異常、性功能障礙等臨床癥候群。病因、發病機制、病理生理改變尚不清楚。多數學者認為前列腺炎不是一個獨立的疾病，而是由各自獨特病因、臨床特點和轉歸的一組疾病組成的臨床綜合征。

建議使用前列腺綜合征名稱概念第三頁，共六十頁，2022年，8月28日?資料顯示：50%男性在一生中某個時期患前列腺炎?占泌尿外科門診患者的8%—25%?美洲：20—79歲男性患病率2.2%-16%?歐洲：20—59歲男性患病率為14.2%?亞洲：20—79歲男性患病率為2.67%-8.7%?尸檢：前列腺炎患病率為24.3%--44%前列腺炎的患病率第四頁，共六十頁，2022年，8月28日?年齡：50歲以下，青年、中年患病率高?泌尿生殖系感染?性活動?飲食?季節?BPH或下尿路綜合征?職業?精神心理因素影響前列腺炎發病率的因素第五頁，共六十頁，2022年，8月28日?不適當的性活動?酗酒、辛辣食品導致的前列腺充血?受涼、過勞致機體抵抗力下降或特異體質?盆底肌肉長期的慢性擠壓，如久坐、騎車?包皮過長?導尿等醫源性損傷前列腺炎的誘發因素第六頁，共六十頁，2022年，8月28日傳統的分類：1978年四杯法：上世紀60年代Mearest按VB1、VB2、EPS、VB3中白細胞數量和細菌培養結果分急性細菌性前列腺炎（ABP）慢性細菌性前列腺炎（CBP）慢性非細菌性前列腺炎（CNP）前列腺痛（PD）前列腺炎的分類第七頁，共六十頁，2022年，8月28日?1995年美國國立衛生研究院（NIH）制定國際前列腺炎合作網絡（IPCN）經三年臨床應用，認為較傳統的分類有很大進步，有一定指導意義?目前已被公認并接受?慢性疼痛綜合征的分類尚待臨床驗證?該分類方法仍有待完善新分類方法第八頁，共六十頁，2022年，8月28日第九頁，共六十頁，2022年，8月28日第十頁，共六十頁，2022年，8月28日前列腺炎的細菌學檢查第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日急性前列腺炎急性前列腺感染?相當于傳統分類法中ABP?起病急，突發的發熱性疾病，持續明顯的下尿路感染癥狀?血液/尿液WBC增高?血液/尿液細菌培養陽性Ⅰ型前列腺炎

第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日病因與發病機制?主要致病因素為病原體感染，常見大腸埃希菌，次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬、奈瑟菌等多為單一病原體?機體抵抗力低下病原體毒力強?感染途徑為血行感染或逆行尿路感染Ⅰ型前列腺炎第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日?突然其病?全身癥狀明顯：寒戰、高熱、疲乏無力?會陰部、恥骨上區疼痛，排便時加重?尿路刺激癥狀、排尿困難甚急性尿潴留?臨床表現類似急性上感和急性尿路感染Ⅰ型前列腺炎的臨床癥狀第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日?恥骨上壓痛與不適?尿潴留觸及膨隆的膀胱?肛診：前列腺腫大、觸痛、局部溫度↑Ⅰ型前列腺炎體格檢查第十五頁，共六十頁，2022年，8月28日?依靠病史、體檢、血/尿細菌培養結果?DRE是必須的，但禁忌前列腺按摩?使用抗生素前，應做中段尿或血培養?經36小時處理情況仍未改善應做經直腸B超Ⅰ型前列腺炎診斷原則第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日

白細胞↑中性70%↑1次/3天1次/周-正常?EPS：大量白細胞、巨噬細胞?尿常規：常白細胞（+）1次/3天-1次/周-3次正常?細菌學檢查1、常規血培養+藥敏，

2、中段尿培養+藥敏，1周后復查，連續3次（-）后停查3、EPS液或前列腺膿腫穿刺液細菌培養Ⅰ型前列腺炎實驗診斷第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日?常規泌尿系和生殖系B超用于診斷與鑒別?圖像：前列腺增大，血流豐富，低回聲區，膿腫可見液性暗區?抗生素治療48h效果不佳，懷疑膿腫形成經直腸B超?前列腺膿腫直腸B超指引下穿刺。Ⅰ型前列腺炎B超檢查第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日?推薦項目

1、排尿困難：尿流率

2、尿三杯試驗：第1和第3杯白細胞增多?可選擇項目?1、CT懷疑膿腫形成時選擇?2、需于前列腺癌鑒別查PSA?3、需與上呼吸道感染鑒別胸部X線檢查Ⅰ型前列腺炎其他檢查第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日?立即靜脈滴注抗生素，選擇青霉素、三代頭胞菌素、氨基糖甙類或喹諾酮類等，后按藥敏實驗調整?靜滴7-10天癥狀改善后，改口服抗生素4w?伴尿潴留，避免留置導尿可選擇恥骨上膀胱穿刺造瘺?膿腫形成，可選擇經直腸B超引導下穿刺、經尿道前列腺切開、經會陰穿刺引流?隨訪至少3個月，并行細菌培養指導治療Ⅰ型前列腺炎的治療第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性細菌性前列腺炎復發性尿路感染/前列腺慢性感染?相當于傳統分類法中的CBP?反復發作的下尿路感染癥狀，持續時間超過3個月?EPS/VB3/精液中WBC數量↑，細菌培養陽性Ⅱ型前列腺炎第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日病因與發病機制?主要發病因素亦為病原體感染，常見為葡萄球菌屬，次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬?機體抵抗力較強和病原體毒力較弱?感染途徑以逆行尿路感染為主Ⅱ型前列腺炎第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日?主要表現為反復發作的下尿路感染?排尿異常?伴有疼痛Ⅱ型前列腺炎癥狀特點第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日?詳細詢問病史、全面體檢（包括DRE）?常規檢查：尿液、EPS、經腹或經直腸B超、NIH—CPSI、兩杯法或四杯法細菌培養?選擇檢查：精液分析或細菌培養?需鑒別診斷的相關檢查Ⅱ型前列腺炎的診斷原則第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日

?EPS常規?尿常規和尿中段培養排除尿路感染?細菌學檢查1、四杯法2、二杯法?其他病原體檢查

1、支原體2、沙眼衣原體3、真菌4、病Ⅱ型前列腺炎實驗診斷第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日一、一般治療?忌酒，忌辛辣刺激食物?避免憋尿、久坐?注意保暖，加強體育鍛煉?熱水坐浴二、藥物治療Ⅱ型前列腺炎的治療第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日?有效的抗生素長療程治療6—12w,根據藥敏和藥物穿透前列腺包膜能力來選擇?抗生素治療4—6W階段性評價，部分改善繼續用藥，療效不滿意及時調整，?α-受體阻滯劑12w?植物制劑、抗炎鎮痛、中成藥選擇使用?前列腺按摩1/W?不推薦前列腺內注射抗生素Ⅱ型前列腺炎的藥物治療第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性非細菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（CP/CPPS）相當于傳統分類的CNP和PD?是最常見的類型，約占90%?長期、反復發作的骨盆區域疼痛或不適，持續時間超過3個月?伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，影響生活質量.EPS/VB3/精液細菌培養陰性Ⅲ型前列腺炎第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日分二個亞型?Ⅲa型炎癥性慢性疼痛綜合征（CP）EPS/VB3/精液中有大量的白細胞?Ⅲb型非炎癥性慢性疼痛綜合征（CPPS）

EPS/VB3/精液中WBC數量在正常范圍Ⅲ型前列腺炎第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日病因與發病機制?機制不明，病因復雜，有廣泛的爭議?多種病因，一種或幾種起關鍵作用?疾病雖已治愈但其造成的損害與病理改變仍持續獨立起作用?多數學者認為：主要病因為病原體感染、炎癥和異常的盆底神經肌肉活動等的共同作用Ⅲ型前列腺炎第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日1、病原體感染2、排尿功能失調3、精神心理因素4、神經內分泌因素5、免疫反應異常6、氧化應激學說7、盆腔相關因素Ⅲ型前列腺炎發病機制第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日?骨盆區域疼痛，見于會陰部、陰莖、肛周、尿道、恥骨部、腰骶部?排尿異常，表現尿急、尿頻、夜尿增多、排尿不盡?部分病人伴有性功能障礙癥狀?焦慮、抑郁、失眠、記憶力下降等Ⅲ型前列腺炎臨床癥狀第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日?詳詢病史、全面體檢（包括DRE）?常規檢查：尿液、EPS、經腹或經直腸B超、NIH—CPSI、兩杯法或四杯法細菌培養?選擇檢查：精液分析或細菌培養、PSA、尿脫落細胞學、尿流率、殘余尿、尿動力學、CT、尿道膀胱鏡、前列腺穿刺活檢。Ⅲ型前列腺炎的診斷原則第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日病史詢問要點?了解發病原因和誘因?詢問疼痛性質、特點、部位?排尿異常情況?了解和評估疾病對生活質量的影響?既往史?個人史?性生活情況Ⅲ型前列腺炎的診斷方法第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日評分?分三部分九個問題總分0—43分?第一部分評估疼痛部位、頻率、嚴重程度由問題1—4組成（0—21分）?第二部分評估排尿癥狀的嚴重程度，由問題5—6組成（0—10分）?第三部分評估對生活質量的影響，由問題7—9組成（0—12分）?輕度1—4分中度15—20分重度30—43分NIH—CPSI評分第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日?全面體格檢查?重點泌尿生殖系統、下腹部、腰骶部、會陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪精索等?DRE：前列腺的大小、質地有無結節、有無壓痛、并獲取EPS，?DRE前應留取尿液常規分析、選擇細菌培養體格檢查要點第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日實驗室檢查?EPS常規?尿常規和中段尿培養排除尿路感染?細菌學檢查1、二杯法?其他病原體檢查1、支原體2、沙眼衣原體3、真菌4、病毒5、細菌16SrRNA基因檢測?精液常規、白細胞、細菌培養?PSA、尿脫落細胞學檢查?細胞因子檢測EPS和精漿中的IL—1β和精液感染性檢測實驗室檢查第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日前列腺炎的實驗診斷EPS常規?具有重要的價值，常用濕片法和血細胞計數板法?正常WBC<10個/HP，卵磷脂小體均勻分布與整視野，PH值6.3-6.5，紅細胞、上皮細胞不存在或偶見?當WBC>10個/HP或WBC<10個/HP，但有成堆WBC存在，卵磷脂小體減少可診斷?胞質內含有吞噬的卵磷脂小體、細胞碎片等成分的巨噬細胞為前列腺炎特有?同時可查細菌、霉菌、滴蟲前列腺炎的實驗診斷第三十八頁，共六十頁，2022年，8月28日前列腺炎的醫技檢查B超?可見高密度和中密度回聲區、無回聲區、包膜不規則、包膜增厚、射精管回聲不規則、前列腺結石鈣化、前列腺大小，可了解腎臟、輸尿管、膀胱、精囊和射精管病變，測定殘余尿?不能用于前列腺炎診斷和分型?經直腸B超鑒別前列腺囊性病變、精囊和射精管病變，前列腺膿腫穿刺引流前列腺炎的醫技檢查第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日尿流率檢查?初步了解患者的排尿情況，有助于前列腺炎和排尿障礙相關疾病鑒別，判斷有無LUTS，幫助對病情和療效評估?有資料顯示，約44.6%尿流率改變前列腺炎的醫技檢查第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日前列腺炎的醫技檢查尿動力學檢查?前列腺炎患者尿動力學檢查可發現膀胱頸梗阻、功能性尿道梗阻、膀胱逼尿肌收縮減退或逼尿肌無反射、逼尿肌不穩定、逼尿肌與尿道括約肌不協調等膀胱尿道功能障礙?有創性檢查?用于鑒別診斷前列腺炎的醫技檢查第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日膀胱尿道鏡檢查?有創性檢查，不做為常規檢查推薦?血尿、尿液明顯異常、其他檢查提示有膀胱尿道病變時應選擇前列腺炎的醫技檢查第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日CT、MRI?主要用于鑒別診斷?對前列腺炎診斷價值尚不清楚?疑似精囊、射精管或盆腔病變時選擇前列腺炎的醫技檢查第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日?Ⅲ型患者均缺乏特異性診斷依據，臨床診斷時應與可導致排尿異常和骨盆區域疼痛的疾病鑒別?常見需鑒別的疾病：腺性膀胱炎、OAB、神經原膀胱、膀胱腫瘤、輸尿管下段結石、BPH、肛門直腸疾病、睪丸附睪精索疾病、性傳播疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經疾病前列腺炎的鑒別診斷第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日?綜合治療：常規治療的方法有抗生素、а-受體阻滯劑、反復的前列腺按摩（規律性排精）或抗炎治療、生物反饋、物理治療、肌肉松弛劑、植物藥、中成藥等?要有足夠的療程?重視健康教育與心理治療，現停留在經驗治療，需積極探索前列腺炎的治療原則第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日一、一般治療同Ⅱ型前列腺炎一般治療二、藥物治療三、其他治療四、健康教育與心理治療Ⅲ型前列腺炎的治療第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日1、抗生素使用理由（1）EPS細菌培養陰性經用PCR基因診斷40%以上陽性率（2）常規方法不易培養的細菌（3）不正確的培養技術（4）潛在的不易培養的微生物如支原體、衣原體、結核分支桿菌等?為經驗治療：推薦使用喹諾酮類2—4w，評估確有療效繼續使用推薦總療程4—6w，合并支原體、衣原體感染口服大環內酯類抗生素?Ⅲb型前列腺炎不推薦使用抗生素Ⅲ型前列腺炎的藥物治療第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日2、α-受體阻滯劑?松弛和阻斷前列腺和膀胱等部位的平滑肌，改善下尿路癥狀，緩解疼痛，成為治療Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎的基本藥物?根據個體差異選擇：多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿呋唑嗪、奈哌地爾、坦索羅辛等?療程應在12w以上Ⅲ型前列腺炎的藥物治療第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日3、非甾體抗炎鎮痛藥是治療前列腺炎相關癥狀的經驗性用藥，緩解疼痛和不適臨床證實有效常選擇吲哚美辛栓劑100mg/日，4—8w，塞來昔布臨床研究證實對疼痛有效對伴有精液參數異常患者有助于精液質量的改善Ⅲ型前列腺炎的藥物治療第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日4、植物制劑?為可選擇的輔助用藥?主要制劑為花粉類和植物提取物，藥理作用為非特異性抗炎，抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌松弛Ⅲ型前列腺炎的藥物治療第五十二頁，共六十頁，2022年，8月28日5、M受體組滯劑?競爭結合突觸后膜M—受體減低副交感神經張力，解除逼尿肌痙攣?適用對伴有OAB患者表現尿急、尿頻、夜尿增多但無尿路梗阻者

選擇托特羅定、曲司氯胺（順睦利）奧昔布寧、黃酮哌酯等?推薦療程3wⅢ型前列腺炎的藥物治療第五十三頁，共六十頁，2022年，8月28日6、抗抑郁藥及抗焦慮藥?對合并抑郁、焦慮的患者選擇使用可改善患者精神障礙身體不適與疼痛癥狀?三環類抗抑郁藥、5羥色胺再攝取抑制劑和苯二氮卓類?臨床推薦使用黛立新、曲唑酮、舍曲林等，亦有使用小劑量氯丙嗪+坦索羅辛取得Ⅲ型前列腺炎的藥物治療第五十四頁，共六十頁，2022年，8月28日7、中