精選文檔精選文檔PAGEPAGE403/12第四章醫療質量安全管理與持續改進建立中醫診療規范，開展中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。4．11．2．1有中醫科的工作制中醫特色的診療規范。

【Ｃ】及體現中醫特色的診療規范，并落實。活動。職責及診療規范。

【查閱資料】（時限為1個年度）位職責；醫院制訂的中醫診療規范；醫院對醫務人員進行培訓的資料；職能部門的檢查資料。劃。整改。價、分析和反饋。成效。特色診療方案在基層醫院推廣，在省內起表率作用。

【現場核查】對發現的問題及時整改。2.所發現問題的整改情況。【跟蹤核實】醫院提供案例說明：中醫科的中醫診療特色，通過質量持續改進，取得一定成效。2.醫院將特色診療方案在基層醫院推廣，在省內起表率作用。【Ｃ】 【查閱資料（時限為1個年度）充分發揮中醫特色，1．有中醫與西醫臨床科室的會診、

醫院制訂的中、西醫科間臨床會診、建立并完善中醫與西醫臨床科室的協

轉診相關制度，并落實。

轉診制度。作機制，為患者提供適宜的診療服務。

有體現中醫特色的三級查房制度。查看科室會診討論、教學查房記錄。學查房活動。【Ｂ】符合“Ｃ，并 【跟蹤核實】癥的病情評估，制定適宜的診療方案。展到西醫臨床科室。發揮中醫特色，參與多學科綜合門診診療工作。

科室提供案例說明，中醫科與其他科室科間會診與科間協作的情況。【跟蹤核實】醫院提供案例說明醫院發揮中醫特色，鼓勵、支持門診診療工作中采用中醫藥診療方法，其比例呈不斷上升趨勢。4．11．2．3具有中醫特色的優質護理服務。

【Ｃ】現辨證施護和中醫特色。

【查閱資料】（時限為1個年度）醫院制訂的中醫護理常規、操作規程。為患者提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。

供的具有中醫特色的康復和健康指導等服務項目。【跟蹤核實】開展具有中醫特色的優質護理服務。從科室提供的優質護理的相關資料、內起表率作用。

理在全省所起的帶動作用。4．11．3．1根據醫院規模和臨中藥房與中藥煎藥室。

【Ｃ】規范的中藥房與中藥煎藥室。有中藥質量管理的相關制度，對

【查閱資料】（時限為1個年度）其中明確了中藥各環節質量控制的具體措施。醫院開展中藥藥物不良反應監測的節實行質量控制。 資料。落實藥物不良反應監測報告制度。醫院中藥房與中藥煎藥房的平面圖（如中藥房和煎藥房實行外包服務因醫療資源限制，中藥房和煎藥室實行外包服務，應有服務質量保捷服務的條款。

的，查看服務外包合同。【訪談調查】詢問中藥房、中藥煎藥室工作人員相關人員知曉本崗位的履職要求。（各1名，了解其對管理制度、本崗位職責的知曉度，知曉率100％。價、分析和反饋。行監管。

【跟蹤核實】1從職能部門對外包服務監管報告是否有保障。中藥供應滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高。

【訪談調查】訪談2名醫師、2名患者對中藥供應情況與煎藥質量、時限等方面的滿意度測評，滿意度≥95%。工具開展質量管理與持續改進活動。4．11．4．1備資質的人員組成

【Ｃ】1．有由科主任、護士長和具備資質的人員組成的質量管理小組負責科室質量管理工作。

【查閱資料】（時限為1個年度）醫院組建科室質量與安全管理小抽查質量與安全管理小組制定的量管理工具開展質量管理與持續改進

方案與評價考核制度。抽查科室的規章制度、崗位職責、活動。

履職要求。

技術規范、操作規程、診療規范。科室開展質量評價與質量安全管記錄。結合（4.5.7.1的內容進行考核。開展質量管理與持續改進活動。85%以上。

【跟蹤核實】科室提供案例說明，科室應用哪些質量管理工具，所開展醫療質量定期考核評價的效果，質量得到持續改進的具體內容。【現場核查】醫科患者對醫護人員服務的滿意度85％。中醫臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫治療率≥70%，甲級病案率≥90%。十二、康復治療管理與持續改進

【現場核查】核查醫院提供的中醫科病床使用率、甲級病案率、病房中醫治療率，達到指標要求。評審標準 評審要點 評審方法4．12．1進行康復治療必要性的評估，并給予規范指導。4．12．1．1有康復診療指南/規康復患者有明確診康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。

【Ｃ】/規范。診斷與功能評估并制訂康復治療計劃。開展臨床早期康復介入服務。師、護士、病人及家屬共同落實。

【查閱資料】（時限為1個年度）/規范。臨床康復治療計劃制訂規范，明確屬在康復治療計劃實施中應承擔的責任。務實施辦法。【Ｂ】符合“Ｃ，并 【跟蹤核實】1個事評價，有改進措施。

例作為案例，評價科室所采取的措施，是否實現了康復治療的早期介在的問題督促整改。 入，能否促進健康質量的不斷改進。執行情況。患者康復效果明顯。

580%。4．12．1．2 【Ｃ】 【查閱資料（時限為1個年度）住院患者康復治療。1．有住院患者康復治療的相關規定。1.醫院制訂的臨床康復指南/規范中，明確了住院患者康復治療原則與實住院患者的康復治療由康復醫師方案。康復治療計劃由相關人員落實。選派康復醫師和治療師深入臨床

施效果評價標準。住院患者康復治療實施流程。3.（2名4.部門的檢查記錄。【現場抽查】抽取2名接受康復治療的住院患者病歷，核查：科室，與科室建立協作的工作模式，1.康復醫師會診記錄、康復治療計劃業的康復醫療服務。2在的問題督促整改。

（方案；2.醫師執行康復治療計劃（方案）符合有關規定。【跟蹤核實】從職能部門的檢查記錄中，提取檢查所發現的臨床科室與康復科在銜接上存在的問題（1個）作為改效果。患者康復計劃落實，康復效果明顯。

2100％。4．12．2．1患者及家屬知情同

【Ｃ】1．康復醫師、治療師向患者及其家

【查閱資料】（時限為1個年度）/規范中，意，主動參與康復治

屬說明康復治療計劃/方案，包括各

明確規定了康復預期目標須康復患療。 種程序的內容與訓練目的、方向性、者及家屬進行確認并規定了患者病期間、預后預測、禁忌等。行確認的規定。認規定與流程。方療。并落實措施。

情及所能承受能力評估的流程。2./方案知情同意書例。【訪談調查】1/方案、目標等知曉的情況，知曉率≥90%。1100%。析、反饋、整改。在的問題督促整改。

【跟蹤核實】從科室對康復計劃落實情況的自1改的成效。100%。

【現場核查】抽查5份康復治療患者的病歷，按有關規定進行評價，符合真實、準確、完整的要求，合格率100％。4．12．3．1康復醫師及治療訓練人員具備相應的定的數量。

【Ｃ】有醫院康復醫學專業人員和康復一管理的規定。理人員及其他技術人員實施康復治

（1個年度醫院所有康復設備設施清單。全院在崗康復專業技術人員一覽表（訓經歷。康復科病房人員配置情況一覽表（配療和訓練的規定并執行。識與技能的培訓與考核。的理論與技能。對轉入專業康復機構、社區及家保障康復訓練的連續性。分析、反饋、整改。在的問題有整改。

置指導標準：每床位配備醫生1.250.50.3名。醫院對相關人員進行培訓與考核，或接受有關機構培訓的資料。（或出院）社區及家庭的患者（1名，追蹤向【現場核查】1.構、社區機構的排班表（抽取2個月。2.核查科室對患者康復計劃連（抽取2例3.核查職能部門檢查指導意見的整改落實情況。復訓練質量有持續改進。

4．12．3．2制定康復相關的醫外緊急處置預案。

【Ｃ】和質控標準。有康復意外緊急處置預案與流程核。3．相關人員均熟知上述內容，并能遵循。1．科室對落實情況自查、評估、分

【查閱資料】（時限為1個年度）/明確規定了康復相關醫療文書書寫要求和質量控制標準。和流程。核記錄。【跟蹤核查】從科室和職能部門檢查所提出的改進意見中，抽取1項整改析、反饋、整改。2在的問題有整改。康復相關的醫療文書書寫符合要求，康復質量有持續改進。

措施，追蹤整改落實情況，評價整改效果。【現場核查】抽取康復科出院病歷10份，評價醫療文書書寫是否符合相關要求，甲級病案率≥90％。4．12．3．3

【Ｃ】

【查閱資料】（時限為1個年度）對康復治療訓練過

/規范中，程有記載。

診斷標準與流程。法、語言治療法等規定與流程。治療情況在病歷中記載。制度與流程，并組織實施。落實到位。析、反饋、整改。在的問題有整改。1．對康復治療訓練過程記錄真實、

明確規定了康復治療訓練過程記錄、診斷標準與流程；制訂了綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法的具體規范與流程；開展康復患者及家屬滿意度評價的資料；4.醫院組織對相關人員的培訓資料。【跟蹤核實】從科室和職能部門檢查所提出的改1整改落實情況，評價整改效果。【現場核查】5份，準確、完整，病歷記錄完整率100%。核查康復治療訓練過程記錄、治療情效。

況記錄是否完整，完整率100％；2.采取問卷調查方式，對10康復治療訓練的患者及家屬進行滿。4．12．4．1準與程序。4．12．4．2對康復治療訓練效防二次殘疾等有評價。

【Ｃ】的標準與程序效果評定。果的評價。其他科住院患者應由康復醫師內容。有無效中止康復訓練的程序。程序并落實。超過一個月的要有中評。析、反饋、整改。在的問題有整改。康復治療與訓練效果評價體現持續改進成效。【Ｃ】適程度、愿望與意見等項目評價。制度和措施。

【查閱資料】（時限為1個年度）醫院制訂的臨床康復指南/規范中，明確規定了定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序。定期組織對工作人員進行培訓的資料。（如病程超過1個月，要有中評2個病例，其中11個月。1項整改30天患者病歷（2份，評價康復治療與訓練實康復效果。【查閱資料】（時限為1個年度）/規范中，醫院制訂的住院康復患者的醫療有康復醫學科診療活動評價指標。安全管理相關制度及保健患者安全的相關措施。有效落實預防并發癥、預防二次殘疾的具體措施。 3.預防并發癥、二次殘疾的診療訓規范與注意要點。科室按照評價指標定期對康復治療康復治療有效率≥90％、年技術差錯率≤1％、病歷和診療記錄書寫合格

2【現場核查】抽取康復科出院病歷10份，核查率≥90％、住院患者康復功能評定率≥98％、康復治療有效率≥90％、病≥98%、設備完好率≥90％、平均住院日≤30天

歷和診療記錄書寫合格率≥90％。核對醫院提供的康復醫學科統計30天、設備完好率≥90全管理制度、規章、崗位職責、各類康復技術操作規程、質量與安全指標來確保患者康復安全，定期評價服務質量，促進持續改進。【Ｃ】 【查閱資料（時限為1個年)具備資質的人員組成質量與安全管理全管理。

由科主任、護士長與具備資質的科室質量與安全管理。診療規范、操作常規。

醫院組建科室質量與安全管理小工作計劃和工作記錄。抽查科室的規章制度、崗位職責、工作計劃和工作記錄。科室質量評價指標與開展質量與有康復醫學科診療活動評價指標。安全評價的記錄（4.5.7.1的內容進行考核）【Ｂ】符合“Ｃ，并 【跟蹤核實】質量與安全管理小組履行職責，從科室每月的質量與安全工作自查1例，追蹤對事物的評估、分析、整改行評價、分析、反饋。

過程，能體現持續改進，并有一定的成效；2.從職能部門的定期檢查考核情況100%。運用管理工具開展質量與安全管理，有完整的質量與安全管理資料，體現持續改進有成效。

【跟蹤核實】醫院提供案例說明，職能部門、科室能運用管理工具進行質量與安全管理，康復治療訓練的質量與安全得到持續改進。【Ｃ】 【查閱資料（時限為1個年)開展質量與安全的教育與培訓。

制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。相關人員知曉培訓內容，掌握并技術操作常規并嚴格遵循。

及實施情況總結。記錄（1次）【訪談調查】詢問2名科室在崗人員，測試對核心制度、崗